楊榮榮，張 萍(商洛市中心醫(yī)院檢驗科，陜西商洛 726000)

復發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指連續(xù)發(fā)生 3 次或 3 次以上的自然流產(chǎn)[1].研究證實0.4%～2%的孕婦患有RSA.然而RSA的發(fā)病機制目前尚不清楚[2]。目前認為狼瘡抗凝物質(zhì)(lupus anticoagulant, LA)和T細胞免疫球蛋白黏蛋白分子3(T cell immunoglobulin mucin molecule 3,Tim-3)可能參與RSA的發(fā)生和發(fā)展[3-4]。本研究通過分析97例妊娠婦女血清Tim-3水平和血漿LA比值的變化，旨在為 RSA的臨床治療提供新的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2017年 5月～ 2018年5月于陜西省商洛市中心醫(yī)院產(chǎn)科就診的97例妊娠婦女的血液及臨床資料進行回顧性分析。所有研究對象經(jīng)超聲檢查均確診為宮內(nèi)妊娠。依據(jù)妊娠早期是否有流產(chǎn)史或流產(chǎn)分為正常妊娠組(32 例)、流產(chǎn)史組(35例)及流產(chǎn)組(30例)。正常妊娠組年齡22～41歲，平均年齡33.9±3.8歲，孕周在4～12周，平均孕周為9.5±2.3周;流產(chǎn)史組年齡23～43歲，平均年齡35.6±3.9歲，孕周3～12周，平均孕周8.6±1.9周，流產(chǎn)次數(shù)3～7次;流產(chǎn)組年齡23～45歲，平均年齡34.9±3.5歲，孕周3～13周，平均孕周為9.3±2.2周，流產(chǎn)次數(shù)3～8次。排除標準：婦產(chǎn)科腫瘤、宮頸功能不全、多胎妊娠、經(jīng)輔助生育技術(shù)妊娠者、動靜脈血栓史及嚴重肝腎疾病。各組年齡、孕周及流產(chǎn)次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)陜西省商洛市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并得到所有研究對象的知情和許可。

1.2 試劑和儀器 采用美國 GE 公司的Vivid Five 型彩色多普勒超聲診斷儀進行孕檢分析。采用Sysmex CA-7000全自動血凝儀測定血漿LA，LA試劑盒購自德國西門子公司。血清Tim-3試劑盒購自深圳晶美生物有限公司。采用貝克曼庫爾特UniCel DxI 800全自動免疫分析儀及配套試劑盒檢測血清β-人絨毛膜促性腺激素(Beta-human chorionic gonadotropin，β-HCG)和孕酮水平.

1.3 方法 采用改良蝰蛇毒磷酯時間法檢測LA，結(jié)果取 LA 比值，LA 比值=LA篩查實驗值/LA確證實驗值。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清Tim-3水平。

1.3.1 標本采集：收集所有孕婦的臨床資料(年齡，孕周和流產(chǎn)次數(shù))，所有孕婦于孕6 周被采集靜脈血5ml，分為兩管，一管血液分離血漿,用于LA檢測；另一管血液分離血清,用于檢測Tim-3，β-HCG和孕酮水平，所有實驗于2h內(nèi)完成。孕6 周血漿LA比值參考值：0.80～1.20，孕6 周血清Tim-3水平參考值：139.33～356.29ng/L，孕6 周血清β-HCG水平參考值：50 000～150 000mIU/ml，孕6 周血清孕酮水平參考值：75.3～83.6nmol/L。

1.3.2 子宮螺旋動脈血流RI檢測：所有孕婦于孕6 周接受腹部超聲檢查，采用多普勒超聲診斷儀對子宮及雙側(cè)附件進行多切面掃描，記錄子宮螺旋動脈血流指標：收縮期流速、 舒張末期流速、收縮期流速/舒張末期流速 、 搏動指數(shù)和RI，每項指標取3次平均值，多普勒超聲檢查由技術(shù)熟練的醫(yī)師操作，本研究選取子宮螺旋動脈血流RI進行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 妊娠血清β-HCG及孕酮水平分析 見表1。與正常妊娠組比較，流產(chǎn)組和流產(chǎn)史組的血清β-HCG及孕酮水平均顯著降低，流產(chǎn)組降低更顯著，以上比較的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0. 01)。

2.2 妊娠子宮螺旋動脈血流RI分析 見表1。與正常妊娠組比較，流產(chǎn)組和流產(chǎn)史組的RI顯著增高，流產(chǎn)組增高更顯著。以上比較的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0. 01)。

2.3 妊娠血漿LA比值及血清Tim-3水平分析 見表1。與正常妊娠組比較，流產(chǎn)組和流產(chǎn)史組的LA比值及Tim-3水平顯著增高，流產(chǎn)組增高更顯著.以上比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0. 01)。

表1 妊娠外周血β-HCG，孕酮及Tim-3水平及LA比值分析

2.4 相關(guān)性分析 在流產(chǎn)組和流產(chǎn)史組中，LA比值及Tim-3水平分別呈正相關(guān)性(r=0.813，0.839，均P<0.01)。在流產(chǎn)組和流產(chǎn)史組，LA比值及Tim-3水平分別與β-HCG及孕酮水平有負相關(guān)性，而與RI則呈正相關(guān)性(均P<0.01)。妊娠外周血LA比值及Tim-3水平與β-HCG，孕酮水平及RI的相關(guān)系數(shù)(r)見表2。

表2 妊娠外周血LA比值及Tim-3水平與β-HCG，孕酮水平及RI的相關(guān)系數(shù)

3 討論

研究認為,RSA 患者外周血液呈現(xiàn)原因尚不明確的高凝狀態(tài)或存在微血栓的形成[5]。這種狀況可引起胎盤的血液循環(huán)障礙，影響胎兒的血氧供應，進而導致流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。胎盤在發(fā)育過程中受內(nèi)外因素的刺激可產(chǎn)生LA等物質(zhì)[6]。研究發(fā)現(xiàn)LA可損傷血管內(nèi)皮細胞、激活血小板、抑制蛋白 C 活化進而導致纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低，因此LA被認為是導致RSA患者血栓形成的獨立危險因素[7]。GEBHART等[8]對既往有血栓史或妊娠并發(fā)癥史患者的研究發(fā)現(xiàn)，LA的持續(xù)陽性與妊娠并發(fā)癥的發(fā)生和妊娠流產(chǎn)顯著相關(guān)。盡管大多數(shù)妊娠患者使用低分子肝素進行抗凝治療，但持久性的LA陽性導致妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率達到70%。在前瞻性的研究中，LA陽性被確定為妊娠并發(fā)癥的主要危險因素，RSA婦女中LA陽性率為25.6%。進一步地研究發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)次數(shù)與LA之間也有相關(guān)性[9]。本研究結(jié)果顯示流產(chǎn)史組孕早期的LA比值顯著高于正常妊娠孕婦，且流產(chǎn)組LA比值增高更顯著。提示監(jiān)測孕早期外周血液的LA比值可及時了解其體內(nèi)的凝血及纖溶活性狀況，并采取適當?shù)母深A措施，降低RSA發(fā)生的風險。

人類Tim家族包括Tim-1,Tim-3和Tim-4。Tim-3特異性表達于TH1，Th17，CD8 T細胞、單核細胞和樹突狀細胞中，研究證實Tim-3通過與其配體galectin-9的結(jié)合負性調(diào)節(jié)干擾素的分泌并阻止Th1細胞因子的釋放[10,1]。目前認為，Th1/Th2的動態(tài)平衡對維持正常妊娠起到重要作用，正常妊娠時Th1/Th2保持一定的平衡，但以Th2型細胞因子占優(yōu)勢，若Th1型細胞因子增加則可能導致妊娠失敗[11]。ZHUANG等[10]認為正常妊娠的維持依賴于Th2細胞因子活性的增加，若胎盤中Th1細胞因子增加則可能促進Tim-3的釋放，直接影響母嬰免疫耐受，進而導致妊娠失敗[10]。和秀魁等[1]對52例RSA患者的研究顯示，RSA組血清Tim-3濃度顯著高于正常妊娠孕婦。然而，目前關(guān)于RSA與Tim分子的研究卻很少。本研究結(jié)果顯示流產(chǎn)史組和流產(chǎn)組孕早期的Tim-3水平顯著高于正常妊娠孕婦組，且流產(chǎn)組孕婦Tim-3水平增高更顯著。提示檢測Tim-3水平可監(jiān)測孕早期Th1/Th2的動態(tài)平衡，并為妊娠的正常維持提供理論依據(jù)。

研究認為血清足量的HCG及孕酮水平可以維持正常的妊娠過程，其水平的下降可能引起流產(chǎn)等不良的妊娠結(jié)局[12-13]。本研究結(jié)果顯示，流產(chǎn)史組及流產(chǎn)組孕早期血清HCG及孕酮水平明顯低于正常妊娠組。相關(guān)性分析的結(jié)果顯示，RSA孕婦LA比值及Tim-3水平分別與β-HCG及孕酮水平呈負相關(guān)性，推測LA及Tim-3可能與RSA的病理過程密切相關(guān)。近年來，子宮動脈血流多普勒超聲檢查廣泛應用于習慣性流產(chǎn)和妊娠中晚期并發(fā)癥的監(jiān)測。研究認為自發(fā)性流產(chǎn)孕婦子宮螺旋動脈血流RI顯著高于正常妊娠孕婦[14]。本研究也印證了上述文獻的觀點。相關(guān)性分析顯示，LA比值及Tim-3水平分別與RI呈正相關(guān)性，提示LA及Tim-3可能參與RSA的發(fā)生和發(fā)展。

綜上所述，孕早期LA及Tim-3對RSA具有較高的評估價值。檢測LA比值及Tim-3水平可以為RSA的臨床干預提供理論依據(jù)。