時 磊, 袁 媛

0引言

近年來, 飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)(femtosecond laser-assisted cataract surgery，F(xiàn)LACS)已在國內(nèi)外普遍應(yīng)用于臨床，并具有安全、有效及良好的術(shù)后效果等特點[1-3]。不同眼軸長度的白內(nèi)障患者由于眼軸長度的差異有不同的特點，特別是眼軸超長患眼由于眼球軸長增加、懸韌帶松弛等原因造成手術(shù)難度增加，影響白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量[3]。相比于傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，F(xiàn)LACS對于不同眼軸的白內(nèi)障是否可以減少手術(shù)損傷、提高術(shù)后視覺質(zhì)量尚無相關(guān)研究。本研究擬針對飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)(FLACS)與傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)(PHACO)在不同眼軸長度的白內(nèi)障患者的手術(shù)療效進行評估。

1對象和方法

1.1對象選取武漢艾格眼科醫(yī)院2016-01/12白內(nèi)障手術(shù)患者278例300眼納入研究。其中正常眼軸組(22mm≤AL<24mm)87例100眼，男47例49眼，女40例51眼，年齡43～89(平均61.41±11.32)歲；中長眼軸組(24mm≤AL<26mm)98例100眼，男51例52眼，女47例48眼，年齡38～76(平均58.14±10.65)歲；長眼軸組(AL≥26mm)93例100眼，男46例48眼，女47例52眼，年齡42～76(平均63.71±10.63)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為白內(nèi)障患者，角膜透明, 瞳孔藥物性散大可達7mm者, 患者清醒，可配合手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):角膜病變、瘢翳、白斑者，核硬度超過Ⅳ級者，伴隨青光眼發(fā)作患者，瞼球粘連、小瞼裂、眼球震顫以及不能配合的患者，眼底病變嚴(yán)重者。

按眼軸長(AL)不同分為三組：正常眼軸組(22mm≤AL<24mm組)、中長眼軸組(24mm≤AL<26mm)及長眼軸組(AL≥26mm)，每組內(nèi)均收集100眼，每組內(nèi)患眼再按隨機數(shù)字法分為FLACS組及PHACO組，每組各50眼。三組患者組內(nèi)FLACS組與PHACO組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本臨床試驗已經(jīng)經(jīng)過艾格眼科集團倫理委員會批準(zhǔn)并登記備案, 所有患者均已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1d檢測視力、眼壓、眼底、裂隙燈、IOL Master、角膜內(nèi)皮及眼視覺質(zhì)量。術(shù)前1d沖洗術(shù)眼淚道及結(jié)膜囊并予左氧氟沙星滴眼液, 每2h 1次滴眼。手術(shù)日予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳, 術(shù)中采用鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉。

1.2.2手術(shù)方法FLACS組患者使用Len Sx飛秒機及CENTURION智能超聲乳化儀。手術(shù)方法，患者平臥, 表面麻醉完成后使用開瞼器開瞼, 負壓吸引固定, 激光行囊膜切開、劈核及手術(shù)切口制作三步驟，激光完成, 負壓吸引解除。剝離器分離手術(shù)主、側(cè)切口, 注入黏彈劑排出氣泡, 撕囊鑷夾除前囊膜片, 水分離，超聲乳化吸出晶狀體核塊, 注吸皮質(zhì)至干凈, 統(tǒng)一植入人工晶狀體(ALCON IQ人工晶狀體), 水密切口[2-3]，手術(shù)完成。PHACO組患者使用CENTURION智能超聲乳化儀?；颊咂脚P, 表面麻醉后用開瞼器撐開眼瞼, 常規(guī)切口、撕囊、水分離，超聲乳化劈核行核處理，吸出晶狀體核塊, 注吸晶狀體皮質(zhì), 統(tǒng)一植入人工晶狀體(ALCON IQ人工晶狀體), 水密切口[2-3]，手術(shù)完成。以上所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，確保試驗的系統(tǒng)誤差降到最低。

1.2.3術(shù)后用藥及檢測所有患者術(shù)后均使用妥布霉素地塞米松滴眼液, 每天4次共2wk, 溴芬酸鈉滴眼液每日2次共4wk。術(shù)后3mo復(fù)查最佳矯正視力(BCVA，LogMAR)、眼視覺質(zhì)量檢測及角膜內(nèi)皮。

統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組間比較，采用獨立樣本t檢驗；手術(shù)前后比較，采用配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 BCVA術(shù)后3mo，各組BCVA均較術(shù)前顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(FLACS：t=8.29、25.01、19.23，均P<0.01；PHACO：t=19.61、18.76、18.23，均P<0.01)。眼軸22～<24mm組中，飛秒激光組BCVA為0.09±0.09，傳統(tǒng)超聲乳化組為0.13±0.10，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.18,P=0.24)；眼軸24～<26mm組中，飛秒激光組BCVA為0.08±0.07，傳統(tǒng)超聲乳化組為0.14±0.10，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.15,P=0.25)；眼軸≥26mm組中，飛秒激光組BCVA為0.25±0.09，傳統(tǒng)超聲乳化組為0.42±0.15，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.21,P=0.19)，見表1。

2.2斯特列爾比斯特列爾比(strehl ratio)反映了遠場軸上的峰光強，能較好地反映光束波前畸變對光束質(zhì)量的影響，常應(yīng)用于大氣光學(xué)中, 主要用來評價自適應(yīng)光學(xué)系統(tǒng)對光束質(zhì)量的改善性能, 通常認為strehl ratio越高患者視覺質(zhì)量越高[2-3]。本次試驗中我們運用TOPCON KR-1W檢測患眼斯特列爾比。表2數(shù)據(jù)顯示，PHACO組除眼軸24～<26mm組外其他各組患眼術(shù)后strehl ratio值均較術(shù)前增加，但僅眼軸22～<24mm組的strehl ratio增加(無論FLACS還是PHACO)有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.739、3.49，P=0.011、0.007)。術(shù)后正常眼軸組、中長眼軸組及長眼軸組各組內(nèi)FLACS與PHACO比較，strehl ratio變化均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.798、0.271、0.38;P=0.425、0.787、0.704)。

2.3角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)表3顯示，F(xiàn)LACS組術(shù)后角膜內(nèi)皮計數(shù)均較術(shù)前減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.594、4.069、6.003，P<0.01、0.002、<0.01)；PHACO組除眼軸24～<26mm組外術(shù)后角膜內(nèi)皮計數(shù)均較術(shù)前減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.541、6.234，均P<0.01)，但術(shù)后正常眼軸組、中長眼軸組及長眼軸組各組內(nèi)FLACS與PHACO比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.33、1.21、0.57，P=0.184、0.226、0.569)。

3討論

飛秒激光是指一種以脈沖形式運轉(zhuǎn)的紅外激光，其優(yōu)點是瞬間功率大，其對透明界質(zhì)有很強的穿透性，而且激光的聚焦精確性極高[1-5]。目前飛秒激光已經(jīng)廣泛運用于白內(nèi)障手術(shù)，亦被稱為“無刀手術(shù)”[6-8]。由于飛秒激光對比傳統(tǒng)超聲乳化的核處理優(yōu)勢，能明顯降低手術(shù)中能量使用，所以之前很多學(xué)者研究認為這種無刀手術(shù)能有效減輕術(shù)后早期角膜的腫脹[7-10]。FLACS在長眼軸白內(nèi)障患眼的治療過程中，對患眼整體的組織損傷大小如何，對術(shù)后視覺質(zhì)量提高有無幫助？本文就這一課題進行研究。

組別FLACS術(shù)前術(shù)后3motPPHACO術(shù)前術(shù)后3motP眼軸22～<24mm組0.66±0.3220.09±0.098.29<0.010.77±0.140.13±0.1019.61<0.01眼軸24～<26mm組0.948±0.1350.08±0.0725.01<0.010.855±0.2010.14±0.1018.76<0.01眼軸≥26mm組0.865±0.1350.25±0.0919.23<0.010.879±0.0570.42±0.1518.23<0.01

組別FLACS術(shù)前術(shù)后tPPHACO術(shù)前術(shù)后tP眼軸22～<24mm組0.114±0.1270.196±0.1622.7390.0110.064±0.0370.18±0.1053.490.007眼軸24～<26mm組0.065±0.0690.167±0.1371.9290.0830.146±0.2040.083±0.0320.8830.403眼軸≥26mm組0.027±0.0330.059±0.0532.0170.0580.063±0.0970.104±0.1221.6830.102

組別FLACS術(shù)前術(shù)后tPPHACO術(shù)前術(shù)后tP眼軸22～<24mm組2414.6±408.581842.1±642.795.594<0.012131.4±406.681588.4±446.335.541<0.01眼軸24～<26mm組2343.0±267.21869.2±433.94.0690.0022352.2±163.242146.7±266.82.3060.055眼軸≥26mm組2460.6±250.62044.4±411.86.003<0.012531.8±339.02093.6±506.86.234<0.01

根據(jù)不同眼軸長的白內(nèi)障患眼術(shù)后數(shù)據(jù)結(jié)論，各組患者術(shù)后BCVA均有不同程度提升。在正常眼軸組及中長眼軸組中，飛秒激光組術(shù)后BCVA能提高至0.3以上，這正是飛秒激光手術(shù)的優(yōu)勢所在。FLACS比人工操作更精確，在能保證手術(shù)安全性的同時，使術(shù)后有效人工晶狀體位置更加準(zhǔn)確，從而有利于患者術(shù)后視力提高。在長眼軸患眼中，均有部分患眼術(shù)后BCVA低于0.3，這可能和這些患者眼軸偏長視網(wǎng)膜萎縮的情況相關(guān)。高度近視眼軸長患者由于眼球大、后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、黃斑變性萎縮等因素，會直接導(dǎo)致術(shù)后BCVA的相對低下[2-3, 11-15]。但我們的研究提示，即使是在眼軸超長組中，飛秒激光術(shù)后的白內(nèi)障患眼視力恢復(fù)仍較傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)恢復(fù)好。

根據(jù)袁媛等[2-3]之前的研究，通常認為strehl ratio越高，術(shù)后視覺質(zhì)量越好。本次研究數(shù)據(jù)表明，除傳統(tǒng)超聲乳化組中的中長眼軸組外其他各組患眼術(shù)后strehl ratio均較術(shù)前增加，但僅眼軸22～<24mm組的strehl ratio增加(無論飛秒激光組還是傳統(tǒng)超聲乳化組)有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.739、3.49，P=0.011、0.007)。術(shù)后各眼軸長組內(nèi)飛秒激光組與傳統(tǒng)超聲乳化組比較，strehl ratio變化均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論表明，只有22mm≤AL<24mm組strehl ratio有確定的提高，這可能與本次研究樣本量較小、中長眼軸組患者未知視網(wǎng)膜病變、檢查配合度，長眼軸導(dǎo)致患眼眼球擴張變形，出現(xiàn)不同程度的高度近視性視網(wǎng)膜病變，如視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、脈絡(luò)膜新生血管等導(dǎo)致視覺質(zhì)量下降有關(guān)。最近的研究也提示，內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及光感受器內(nèi)外節(jié)對strehl ratio、objective scatter index等視覺質(zhì)量指標(biāo)均有影響[16-17]。在本研究中，正常眼軸組患眼術(shù)后視力及strehl ratio明顯提高，主要是白內(nèi)障手術(shù)改善了患者嚴(yán)重的屈光間質(zhì)混濁狀態(tài)，從而改善了患者的BCVA和視覺質(zhì)量。較傳統(tǒng)PHACO技術(shù)，飛秒激光技術(shù)可更加穩(wěn)定可控地構(gòu)建角膜切口及撕囊口，提供更穩(wěn)定的有效人工晶狀體位置，可減少角膜及全眼相差，有利于患者術(shù)后視覺質(zhì)量的提高[3]。本研究的結(jié)果也提示飛秒激光組術(shù)后患者strehl ratio提高，其提高是否優(yōu)于傳統(tǒng)PHACO技術(shù)仍有待于大樣本量臨床研究的驗證。

除傳統(tǒng)超聲乳化組中的中長眼軸組外，傳統(tǒng)超聲乳化及飛秒激光各組的術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)都有減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但激光組與傳統(tǒng)超聲乳化組之間各軸長組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。與本研究及袁媛等[2-3]此前的研究結(jié)果類似，Chlasta-Twardzik等研究同樣提示飛秒激光協(xié)助的白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后角膜內(nèi)皮計數(shù)丟失率為9.32%±2.5%，而傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后角膜內(nèi)皮計數(shù)丟失率為13.41%±4.15%，提示飛秒激光對患者的角膜內(nèi)皮沒有產(chǎn)生不良影響[5, 18]。傳統(tǒng)觀點認為[8-10]，飛秒激光能夠降低超聲乳化過程中使用的能量。但飛秒激光手術(shù)過程中患眼接受的總能量包括飛秒激光能量和超聲乳化動力學(xué)過程中產(chǎn)生的能量，我們必須考慮做撕囊所需要的激光能量，而手動超聲乳化撕囊是機械完成撕囊，這個過程沒有能量產(chǎn)生。晶狀體核處理的也是如此。在本研究中，激光組與傳統(tǒng)超聲乳化組術(shù)后角膜內(nèi)皮計數(shù)減少無差異，我們推測是由于飛秒激光操作中雖然有激光能量對內(nèi)皮的損傷，但飛秒激光能夠降低超聲乳化手術(shù)過程使用的能量，兩者得以抵消所致?？傮w上講，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)雖然在傳統(tǒng)超聲乳化的基礎(chǔ)上增加激光操作，但并沒有加劇角膜內(nèi)皮的損傷。這是飛秒激光的絕對優(yōu)勢，對于內(nèi)皮營養(yǎng)不良白內(nèi)障、硬核白內(nèi)障、晶狀體懸韌帶松弛等各類手術(shù)困難患者，飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)是他們的最佳選擇。這一結(jié)論與袁媛等[2-3]的研究結(jié)果一致。不同眼軸長白內(nèi)障患者由于眼軸長差異有著各自不同的特點，特別是超長眼軸患眼由于眼球擴大，懸韌帶松弛等原因增加了手術(shù)難度，同時伴隨著不同程度的視網(wǎng)膜萎縮，對白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[11-15]。飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)相比于傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)能有效提高不同眼軸長度的白內(nèi)障患眼術(shù)后最佳矯正視力以及術(shù)后視覺質(zhì)量，安全有效，能減少手術(shù)對于角膜內(nèi)皮的損傷。