潘鋒

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，疫情發(fā)生后國家衛(wèi)健委組織相關(guān)專家制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》。在邊實踐、邊總結(jié)、邊完善的基礎(chǔ)上，國家衛(wèi)健委組織專家已四次調(diào)整更新了診療方案，及時將許多行之有效的治療經(jīng)驗納入到指導(dǎo)臨床工作中，不斷提高新冠肺炎規(guī)范化診療水平，滿足臨床救治需要，最大限度提高治愈率，降低病死率。2020年2月5日，國家衛(wèi)健委正式發(fā)布新修訂的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》（以下簡稱“新版診療方案”）。

中國工程院院士、國家衛(wèi)健委高級別專家組成員李蘭娟教授是參與修訂新版診療方案的主要專家之一，李蘭娟教授說，此前發(fā)布的第四版診療方案與第三版相比有了很大的變化，加入了流行病學(xué)特征、傳染源、傳播途徑、易感人群等方面的內(nèi)容，第五版診療方案又做了進一步細化，對疾病的臨床診斷類型、患者分型等做出了非常明確的規(guī)定。更重要的是新版診療方案還推薦了更多的救治方案，包括呼吸機的正確使用，合理使用抗病毒藥和抗菌藥等，在抗低氧血癥、抗繼發(fā)感染治療等方面也給出了更加細化規(guī)定。在救治方案中還新增了一些新的內(nèi)容，如要維持腸道微生態(tài)平衡，這也是減少繼發(fā)細菌感染的一個非常重要的措施，還有建議有條件的醫(yī)院對危重患者可使用體外血液凈化等人工器官支持治療。李蘭娟教授表示，新版診療方案的推廣應(yīng)用將能夠更好地指導(dǎo)臨床實踐，有助進一步提高救治效果，盡最大努力降低病死率。

人群普遍易感，臨床表現(xiàn)多樣

李蘭娟教授介紹說，新版診療方案的內(nèi)容主要包括冠狀病毒病原學(xué)特點、臨床特點、病例定義、鑒別診斷、病例的發(fā)現(xiàn)與報告、治療、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運原則和醫(yī)院感染控制等。

新版診療方案明確，冠狀病毒病原學(xué)的特點是冠狀病毒亞科分為α、β、γ和δ四個屬，加上這次新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒，目前已知感染人的冠狀病毒有7種。新型冠狀病毒屬于β屬新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85%以上。體外分離培養(yǎng)時，2019-nCoV 96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在Vero E6和Huh-7細胞系中分離培養(yǎng)需約6天。

大多數(shù)冠狀病毒可引起上呼吸道感染，而中東呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒、嚴重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒及此次的新型冠狀病毒，可引起肺炎甚至重癥肺炎且可在人際間傳播。對冠狀病毒理化特性的認識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

流行病學(xué)研究顯示，目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確，人群普遍易感。目前的流行病學(xué)調(diào)查顯示，新型冠狀病毒感染的肺炎潛伏期為1～14天，多為3～7天，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱，而輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。從目前收治的病例情況來看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差，兒童病例癥狀相對較輕。

實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病早期患者外周血白細胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高，部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。胸部影像學(xué)的早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。

診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分湖北省內(nèi)和省外

李蘭娟教授介紹，新版診療方案對病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)湖北省和湖北省以外其他省份分別給予推薦。

湖北以外其他省份仍然分為“疑似病例”和“確診病例”兩類，湖北以外省份疑似病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析。流行病學(xué)史包括：發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史;發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史;發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;聚集性發(fā)病。臨床表現(xiàn)為，一是發(fā)熱和/或呼吸道癥狀，二是具有上述肺炎影像學(xué)特征，三是發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图毎嫈?shù)減少。如果有流行病學(xué)史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意2條，或無明確流行病學(xué)史，但符合臨床表現(xiàn)中的3條，都可認為是疑似病例。

湖北以外省份確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)是，疑似病例具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

新版診療方案建議，湖北省內(nèi)疑似病例診斷也需結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析。流行病學(xué)史包括：發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史;發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史;發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;聚集性發(fā)病。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;具有上述肺炎影像學(xué)特征;發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低或淋巴細胞計數(shù)減少。有流行病學(xué)史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意2條，或無明確流行病學(xué)史的，但符合臨床表現(xiàn)中的3條都可被認為是疑似病例。如果疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者，則可作為臨床診斷病例。

湖北省內(nèi)確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)是“疑似病例”或“臨床診斷病例”具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

李蘭娟教授介紹，病例的發(fā)現(xiàn)、報告與排除，湖北省和湖北以外其他省份也有所不同。新版診療方案湖北以外其他省份病例的發(fā)現(xiàn)與報告程序和第四版一樣，沒有變化，強調(diào)各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)立即進行隔離治療;院內(nèi)專家會診或主診醫(yī)師會診仍考慮疑似病例的，應(yīng)在2小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報，并采集標(biāo)本進行新型冠狀病毒核酸檢測，在確保轉(zhuǎn)運安全前提下盡快將疑似患者轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測。疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1天），方可排除。

針對湖北省內(nèi)要求各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病和臨床診斷病例后，應(yīng)當(dāng)立即進行隔離治療，疑似病例和臨床診斷病例要單間隔離，對疑似病例和臨床診斷病例要盡快采集標(biāo)本進行病原學(xué)檢測。疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1天），方可排除。

臨床分型更精細，治療方案更細化

李蘭娟教授介紹，與第四版相比新版診療方案對病例的臨床分型更加精細，增加了輕型，即根據(jù)是否有臨床癥狀、是否有肺炎、肺炎的嚴重程度、是否出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、有無其他器官功能衰竭等，將疾病分為輕型、普通型、重型和危重型。輕型患者臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。普通型患者具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。重型患者為符合下列任何一條者，呼吸窘迫，RR≥30次/min;靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%;動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。危重型患者為符合以下情況之一者，出現(xiàn)呼吸衰竭且需要機械通氣;出現(xiàn)休克;合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。

新版診療方案強調(diào)，引起社區(qū)獲得性肺炎的病原多達100余種，其中病毒約占30%，而且其他病毒導(dǎo)致的肺炎與常見的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等有相似之處，單從臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)難以鑒別，需依靠病原學(xué)檢測來區(qū)分。此外，還要與非感染性疾病如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等進行鑒別診斷。

新版診療方案在修訂過程中以重癥、危重癥患者救治為重點，著力優(yōu)化了重癥、危重癥患者的診療方案，以期進一步提高救治效果，降低病死率。李蘭娟教授介紹，新版診療方案推薦的治療方法包括隔離、對癥支持，密切監(jiān)測病情變化尤其是呼吸頻率、指氧飽和度等。要求根據(jù)患者病情確定治療場所，疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室;危重型病例應(yīng)盡早收入ICU治療。一般治療措施包括：臥床休息，加強支持治療，保證充分熱量;注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、肝酶、心肌酶、腎功能等生化指標(biāo)、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學(xué)等。有條件者可進行細胞因子檢測。及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。

對于抗病毒治療，新版診療方案明確目前沒有確認有效的抗病毒治療方法，可試用α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋或可加用利巴韋林，使用中要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，以及和其他藥物的相互作用。應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。重癥、危重癥病例的成功治療是降低病死率的關(guān)鍵，新版診療方案建議在對癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染及及時進行器官功能支持。

李蘭娟教授說呼吸支持是重要的治療措施之一，新版診療方案對呼吸支持做了更加細化的推薦。一是氧療，重型患者應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。二是高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機械通氣，建議當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥仍無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。若1～2小時短時間內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。三是有創(chuàng)機械通氣需采用肺保護性通氣策略，即小潮氣量（4～8 ml/kg理想體重）和低吸氣壓力（平臺壓 <30 cmH2O）進行機械通氣，以減少呼吸機相關(guān)肺損傷。最后是挽救治療，對于嚴重ARDS患者建議進行肺復(fù)張，在人力資源充足情況下每天應(yīng)進行12小時以上的俯臥位通氣，俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許應(yīng)盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。

新版診療方案推薦的其他治療措施還有循環(huán)支持，即在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時進行血流動力學(xué)監(jiān)測?？筛鶕?jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進展情況，酌情3～5日短期使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1～2 mg/（kg·d），應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除?？伸o脈給予血必凈100 ml/次，每日2次治療;可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細菌感染;可采用恢復(fù)期血漿治療;對有高炎癥反應(yīng)的危重患者，有條件可考慮使用體外血液凈化技術(shù)?；颊叱４嬖诮箲]恐懼情緒，應(yīng)加強心理疏導(dǎo)。

新版診療方案注重中西醫(yī)結(jié)合，旨在充分發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的獨特優(yōu)勢指導(dǎo)臨床一線實踐。新型冠狀病毒感染的肺炎屬于中醫(yī)疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，病位在肺，基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”;建議可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c以及不同體質(zhì)等情況，參照推薦方案進行辨證論治。新版診療方案給出了中醫(yī)治療醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期的推薦處方和中成藥。

新版診療方案要求，患者轉(zhuǎn)運應(yīng)按照國家衛(wèi)健委印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運工作方案》（試行）執(zhí)行。為保證轉(zhuǎn)運安全，轉(zhuǎn)運救護車輛車載醫(yī)療設(shè)備（包括擔(dān)架）專車專用，駕駛室與車廂嚴格密封隔離，車內(nèi)設(shè)專門的污染物品放置區(qū)域，配備防護用品、消毒液、快速手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員、司機穿工作服、隔離衣，戴手套、工作帽、醫(yī)用防護口罩等，在轉(zhuǎn)運新型冠狀病毒感染的肺炎患者后須及時更換全套防護物品。轉(zhuǎn)運救護車應(yīng)具備轉(zhuǎn)運呼吸道傳染病患者基本條件，盡可能使用負壓救護車進行轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運時應(yīng)保持密閉狀態(tài)，轉(zhuǎn)運后對車輛進行消毒處理。轉(zhuǎn)運重癥病例時，應(yīng)隨車配備必要的生命支持設(shè)備，防止患者在轉(zhuǎn)運過程中病情進一步惡化。救護車返回后需嚴格消毒方可再轉(zhuǎn)運下一例患者。

李蘭娟教授最后介紹，新版診療方案建議體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1天），可解除隔離出院，或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。同時，要按照國家衛(wèi)健委《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》《新型冠狀病毒感染的肺炎方式中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引（試行）》的要求，嚴格控制醫(yī)院感染。

專家簡介

李蘭娟，女，中國工程院院士，國家衛(wèi)健委高級別專家組成員，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任傳染病診治國家重點實驗室主任，國家傳染病學(xué)重點學(xué)科等職，從事傳染病臨床、科研和教學(xué)工作數(shù)十年，是我國著名傳染病學(xué)家之一。