任朝鳳，劉 芬，楊麗芬，吳 濤，趙婭琳

（昆明市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650011）

肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）為來自于靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，它是目前臨床的一種常見病，但由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，所以在臨床容易誤診，目前是臨床死亡率較高的一個(gè)疾病[1-2]。因此臨床及時(shí)而正確診斷肺血栓栓塞，同時(shí)對(duì)疾病的嚴(yán)重程度做出準(zhǔn)確的評(píng)估及及時(shí)的治療對(duì)患者是至關(guān)重要的。CT 肺動(dòng)脈造影（computed tomographic pulmonary angiogram，CTPA）檢查可以發(fā)現(xiàn)中心肺動(dòng)脈內(nèi)栓子，但對(duì)段以下栓塞容易造成誤診及漏診。介入下肺動(dòng)脈造影檢查一直被認(rèn)為是診斷肺血栓栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其為有創(chuàng)性檢查，且技術(shù)要求較高，在基層醫(yī)院難以開展，使其臨床應(yīng)用受到限制。血栓彈力圖（thrombelastograph，TEG）是一種以細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的凝血檢測(cè)模式，能在短時(shí)間內(nèi)用微量全血監(jiān)測(cè)凝血全貌[3]。為此，筆者聯(lián)系血栓彈力圖、D-二聚體及纖維蛋白原檢測(cè)水平對(duì)肺血栓栓塞癥進(jìn)行診斷，以提高對(duì)PTE 診斷的準(zhǔn)確度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2018 年5 月至2019 年5 月在昆明市第一人民醫(yī)院住院確診為肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的患者40 例為研究組，其中男21 例，女19 例，年齡62～85 歲；對(duì)照組為同期住院經(jīng)CT 肺動(dòng)脈造影、頭顱CT 及下肢血管B 超等檢查排外患有血栓栓塞性疾病的41 例患者為對(duì)照組，其中男22 例，女19 例，年齡60～84 歲。

1.2 標(biāo)本采集

均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血肝素抗凝血3 mL，0.109 mol/L 拘櫞酸鈉抗凝5 mL，2 h 內(nèi)檢測(cè)完成。

1.3 儀器和試劑

血栓彈力圖檢測(cè)采用樂普科技提供的（CFMS西芬斯）檢測(cè)儀，選用試劑為原裝配套試劑；D-D及FIB 均采用STAR 全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)，選用試劑為原裝配套試劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析用SPSS 軟件包。計(jì)量資料正態(tài)分布用描述，兩組資料的比較用t檢驗(yàn)。計(jì)量資料不服從正態(tài)分布用M（P25，P75）描述，兩組資料比較用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析用Spearman秩相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

栓塞組和對(duì)照組六個(gè)指標(biāo)的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。其中栓塞組的K 和R 小于對(duì)照組；而栓塞組的MA、α 角、FIB 和DD 均高于對(duì)照組。栓塞組和對(duì)照組FIB 與K、R、MA 和α 角的相關(guān)分析中，只有栓塞組的FIB 和R 有相關(guān)性，rs=0.544，P=0.009，正相關(guān)。FIB 和其他指標(biāo)無(wú)相關(guān)關(guān)系（P＞0.05），見表2。栓塞組和對(duì)照組DD 與K、R、MA 和α 角的相關(guān)分析中，不論是栓塞組還是對(duì)照組，DD 和其他指標(biāo)均無(wú)相關(guān)關(guān)系（P＞0.05），見表3。相關(guān)性分析中如果不分組，把兩組數(shù)據(jù)合并分析，結(jié)果為：FIB 與K、R均無(wú)相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。FIB 與MA 正相關(guān)，rs=0.388，P=0.015。FIB 與α 角正相關(guān)，rs=0.393，P=0.013。DD 與K、R、MA 和α 角均有相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。DD 與K 負(fù)相關(guān)，rs=-0.655，P＜0.001。DD 與R 負(fù)相關(guān)，rs=-0.715，P＜0.001。DD 與MA 正相關(guān)，rs=0.603，P＜0.001。DD 與α 角正相關(guān)，rs=0.764，P＜0.001，見表4。

表1 栓塞組和對(duì)照組相關(guān)指標(biāo)的比較[（）/M(P25,P75)]Tab.1 Comparisons of relevant indexes of the embolization group and control group [（）/M(P25,P75)]

表1 栓塞組和對(duì)照組相關(guān)指標(biāo)的比較[（）/M(P25,P75)]Tab.1 Comparisons of relevant indexes of the embolization group and control group [（）/M(P25,P75)]

注：*為P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 栓塞組和對(duì)照組FIB 與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析Tab.2 A correlation analysis of FIB with other indexes in the embolization group and control group

表3 栓塞組和對(duì)照組DD 與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析Tab.3 A correlation analysis of DD with other indexes in the embolization group and control group

表4 FIB 和DD 與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析Tab.4 A correlation analysis of FIB and DD with other indicators

3 討論

隨著人口老齡化的不斷加劇，PTE 的發(fā)病率也不斷增高，尤其是長(zhǎng)期臥床的老年患者。CTPA 是目前最常用于臨床診斷PTE 的檢查方法，但對(duì)段以下血栓或完全機(jī)化的栓子則可能為陰性。肺動(dòng)脈造影目前仍是診斷PTE 的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其為有創(chuàng)性檢查，使其臨床應(yīng)用受到限制。血漿D-二聚體是血栓排查常見的一項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)血栓形成具有高度的診斷敏感性，但其結(jié)果影像因素較多，特異性較差，因此多用于排除診斷[4-5]。FIB 與D-D類似，對(duì)機(jī)體繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)及高凝狀態(tài)的反應(yīng)有一定敏感性，但特異性差。血栓彈力圖檢查主要是利用血栓彈性掃描儀將凝血?jiǎng)討B(tài)過程描述出來，模擬體內(nèi)凝血的全過程[6]，其檢查結(jié)果受到各成分之間的相互影響，更能真實(shí)的反應(yīng)機(jī)體內(nèi)的凝血狀態(tài)。本研究顯示，聯(lián)合檢測(cè)血栓彈力圖、D-二聚體及纖維蛋白原可明顯提高診斷PTE 的敏感性及特異性，且相對(duì)于靜脈造影檢查具有快速、簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。

出血與止血是一個(gè)動(dòng)態(tài)的凝血過程，凝血現(xiàn)象也是機(jī)體中各類纖溶系統(tǒng)與促凝系統(tǒng)相互平衡與調(diào)節(jié)的結(jié)果[7]。當(dāng)機(jī)體組織受到損傷時(shí)，屏障功能受到破壞，凝血物質(zhì)則會(huì)被大量釋放到血液當(dāng)中，進(jìn)而導(dǎo)致凝血功能發(fā)生異常[8-9]。凝血的最終過程是血凝塊的形成，血凝塊在形成和溶解的過程中會(huì)引起物理彈性、力度的變化，這則是TEG 檢測(cè)的基本原理。相對(duì)于FIB 及D-D，TEG 對(duì)凝血功能變化的反映更加全面，而且其動(dòng)態(tài)變化對(duì)于部分微小血栓的形成具有更好的診斷敏感感性。研究表明，當(dāng)患者凝血因子減少至正常的30%-50%時(shí)，常規(guī)凝血檢查其活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間才有顯著性變化[10-11，此時(shí)血栓彈力圖的優(yōu)點(diǎn)則更加顯著。

本研究顯示，肺血栓栓塞組α 角、MA 值、FIB、D-D 水平均明顯高于對(duì)照組;而K 值及R 值則明顯低于對(duì)照組。將兩組數(shù)據(jù)合并分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FIB 與MA、α 角正相關(guān)。DD 與K、R 負(fù)相關(guān)。DD 與MA、α 角正相關(guān)。所以TEG 檢測(cè)對(duì)于肺血栓栓塞的診斷具有實(shí)用價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)血栓彈力圖、D-二聚體及纖維蛋白原可彌補(bǔ)單項(xiàng)檢測(cè)的不足，可減少臨床漏診及誤診，值得在臨床推廣、運(yùn)用。