期俊輝，羅 林，余澤然，施鎮(zhèn)江，莊永輝，戴成國(guó)

（1）云南省第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昆明 650021；2）云南省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昆明 650018）

腦葉深部病灶（病灶中心距腦表面＞2 cm）作術(shù)前、術(shù)中定位是保證手術(shù)順利進(jìn)行、減小手術(shù)創(chuàng)傷、降低神經(jīng)功能損傷的有效手段。目前腦深部病灶定位的方法有神經(jīng)導(dǎo)航、立體定向、術(shù)中核磁、術(shù)中B 超等。神經(jīng)導(dǎo)航、立體定向是神經(jīng)外科經(jīng)典的病灶定位方法，前者價(jià)格昂貴，后者操作繁瑣、患者有一定的痛苦，兩者在臨床不容易推廣。術(shù)中核磁是近10 多a 來(lái)開(kāi)展起來(lái)的方法，同樣由于價(jià)格昂貴、且要有復(fù)合手術(shù)室，臨床也難以推廣。用B 超作術(shù)中病灶定位已有較長(zhǎng)時(shí)間，其方便靈活，價(jià)格適中，在臨床上應(yīng)用較廣。但對(duì)于較深部的小病灶，B 超定位的精確性會(huì)有一定的困難。YL-1 型顱內(nèi)血腫碎吸針定位穿刺腦內(nèi)血腫碎吸引流在臨床已應(yīng)用近20 a，對(duì)顱內(nèi)血腫定位穿刺已積累了許多臨床經(jīng)驗(yàn)，受其啟發(fā)，2016 年1 月至2019 年1 月近3 a 筆者對(duì)32 例腦葉深部病灶應(yīng)用顱內(nèi)血腫定位方法并用YL-1 型硬通道血腫碎吸針穿刺引導(dǎo)手術(shù)入路，取得了預(yù)期的效果，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 性別與年齡

YL-1 型硬通道碎吸針穿刺引導(dǎo)手術(shù)的32 例（觀察組），其中男23 例，女9 例，年齡最大72歲，最小15 歲，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。B 超定位的30 例患者（對(duì)照組），男18 例，女12 例，年齡最大68 歲，最小13 歲患者。

1.2 部位與大小

觀察組中，額葉9 例，額顳葉5 例，額頂葉9例，枕葉3 例，顳枕葉3 例，基底節(jié)3 例，病灶最大3.8 cm×2.7 cm，最小2.5 cm×2.1 cm；對(duì)照組中，額葉7 例，額顳葉3 例，額頂葉8 例，枕葉3 例，顳枕葉2 例，枕頂葉3 例，基底節(jié)4 例，病灶最大3.6 cm×3.2 cm，最小2.3 cm×1.8 cm。

1.3 癥狀與體征

兩組癥狀與體征都相似，有偏癱、失語(yǔ)、頭痛、癲癇、發(fā)熱、偏盲、精神癥狀等。

1.4 病理

觀察組轉(zhuǎn)移瘤8 例，膠質(zhì)瘤15 例，膿腫5 例，海綿狀血管瘤3 例，寄生蟲(chóng)1 例。對(duì)照組轉(zhuǎn)移瘤11 例，膠質(zhì)瘤15 例，海綿狀血管瘤2 例，腦膿腫2 例，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者病理情況（n）Tab.1 Pathology of the two group（n）

1.5 定位與手術(shù)

觀察組術(shù)前按照顱內(nèi)血腫碎吸定位方法，CT掃描下標(biāo)記病灶最大層面掃描線，該線與失狀線相交于B 點(diǎn)（圖1），該層面病灶中心距頭皮最近點(diǎn)標(biāo)記O 點(diǎn)（圖1），O 點(diǎn)避開(kāi)側(cè)裂，距離失狀竇、橫竇2cm 外，過(guò)O 點(diǎn)作一線垂直于失狀線相交于A 點(diǎn)（病灶位于顳部、顳頂、顳枕、額顳時(shí)，圖1），或過(guò)O 點(diǎn)作一平行失狀竇線的L 線，（病灶在額部、枕部、枕頂部時(shí)，圖2）。用CT 標(biāo)尺測(cè)出O 點(diǎn)距病灶P 點(diǎn)的距離OP 長(zhǎng)度（病灶深度，圖3）。標(biāo)記點(diǎn)、線用碘酒固定。開(kāi)顱手術(shù)全麻成功后，放置開(kāi)顱體位，盡量避免移動(dòng)頭皮，頭部常規(guī)消毒，選用長(zhǎng)度合適的碎吸穿刺針在電鉆引導(dǎo)下從O 點(diǎn)鉆孔穿刺，進(jìn)針?lè)较蚣纫怪監(jiān)B 線、又要垂直O(jiān)A 線（或L 線），鉆透顱骨及硬膜，更換塑料針心向深部推進(jìn)至病灶深度后退出穿刺針，這樣從頭皮--顱骨-硬膜-皮層-腦內(nèi)創(chuàng)道-病灶這一通道就是手術(shù)進(jìn)路的方向，然后按手術(shù)要求鋪巾開(kāi)顱。也可術(shù)前1 d 按上述方法定位穿刺后帶穿刺針行CT 檢查驗(yàn)證定位情況（圖4），然后拔出穿刺針，頭皮傷口縫合一針，無(wú)菌敷料包貼。開(kāi)顱時(shí)以頭皮創(chuàng)口為中心設(shè)計(jì)皮瓣、骨瓣。對(duì)照組術(shù)前定位開(kāi)骨窗的范圍，術(shù)中開(kāi)骨窗后在硬膜外、皮層表面B 超探查病灶，以病灶中心距離皮層最近對(duì)應(yīng)點(diǎn)作為皮層造瘺入路。

圖1 顱內(nèi)血腫碎吸定位Fig.1 Fragmentation of intracranial hematoma

圖3 CT 定位Fig.3 CT positioning

圖4 CT 定位Fig.4 CT positioning

1.6 定位精確度的測(cè)量

觀察組術(shù)中由穿刺針創(chuàng)道引導(dǎo)皮層造瘺進(jìn)入病灶，對(duì)照組B 超定位皮層造瘺進(jìn)入到病灶，測(cè)量進(jìn)入到病灶點(diǎn)距病灶中心1 cm 范圍、2 cm 范圍作為衡量定位精確度的指標(biāo)。術(shù)中用器械消毒包內(nèi)滅菌效果指示條裁剪1 cm、2 cm 長(zhǎng)度，在術(shù)野中測(cè)定各病例上述兩點(diǎn)間距離。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行X2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組32 例，用上述顱內(nèi)血腫碎吸穿刺定位方法，YL-1 型穿刺針穿刺引導(dǎo)進(jìn)入到距病灶中心1 cm 范圍的有26/32 例，2 cm 范圍的6/32 例；對(duì)照組30 例，用術(shù)中B 超定位皮層造瘺進(jìn)入到距病灶中心1 cm 范圍的有14/30 例，2 cm 范圍的16/30例。X2＝5.52，P＝0.018，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。觀察組定位精度比對(duì)照組高。

表2 兩組患者定位精確度比較Tab.2 A comparision of the settting accuracy between two group

3 討論

顱腦解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及顱內(nèi)手術(shù)操作空間的局限性，要求神經(jīng)外科醫(yī)師必須在術(shù)前能夠?qū)︼B內(nèi)病灶進(jìn)行相對(duì)精確的定位，這不僅是手術(shù)成功的重要保證，也是減少術(shù)中正常腦組織損傷的前提條件。顱內(nèi)深部病變引起的腦組織表面改變不明顯，很難根據(jù)腦溝的變平與否、腦表面是否水腫黃變以及手指觸摸腦表面的觸覺(jué)來(lái)確定病灶的位置，很難找到病灶的準(zhǔn)確位置，在術(shù)中盲目探查會(huì)對(duì)正常腦組織造成較大損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失[1]。為了精確地定位顱內(nèi)病灶，手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)、立體定向、術(shù)中MRI 等輔助手段相繼被應(yīng)用于臨床[2-3]。導(dǎo)航系統(tǒng)除價(jià)格昂貴，術(shù)中病灶的切除牽拉、囊性成分的釋放、腦脊液的流失等都可能造成腦組織的移位，術(shù)前病灶的實(shí)際位置在術(shù)中可能發(fā)生變化。還有術(shù)前患者頭皮標(biāo)記及術(shù)中患者頭部與手術(shù)床的相對(duì)位置發(fā)生變化。這些因素影響神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的定位精確度，可能導(dǎo)致術(shù)中腫瘤不能全切或腦組織損傷。而術(shù)中MRI 價(jià)格也很昂貴，還需專門(mén)的手術(shù)房間、掃描時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，目前國(guó)內(nèi)僅僅只有少數(shù)大醫(yī)院擁有，影響了這一設(shè)備的普及程度。立體定向操作繁瑣、患者有一定的痛苦，臨床也不易推廣。隨著超聲儀器及探頭的體積、探頭的頻率、圖像清晰度等改進(jìn)，使得術(shù)中超聲技術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域已成為一種有效的手術(shù)輔助方法，在顱內(nèi)病灶手術(shù)定位中得以廣泛應(yīng)用[4-6]。術(shù)中B 超可在開(kāi)顱后在硬腦膜表面或腦組織表面反復(fù)進(jìn)行操作定位，使用方便，價(jià)格低廉，不受腦組織飄移的影響，還可確定腫瘤與周圍腦組織的關(guān)系[7]，同時(shí)術(shù)中可隨時(shí)檢查是否還有腫瘤殘留，但B 超定位在顱骨瓣存在時(shí)不能進(jìn)行，定位操作受骨窗所開(kāi)大小制約[8]，在病灶距腦皮層較深（＞3 cm），病灶較小（＜2 cm）時(shí)，皮層定位點(diǎn)進(jìn)入到病灶存在的偏差可能找不到病灶。不同組織對(duì)B 超的回聲差異導(dǎo)致定位誤差[5]。YL-1 型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針在臨床已應(yīng)用近20 a，積累了很多血腫定位的經(jīng)驗(yàn)[9]，其使用的安全性（穿刺是否引起出血，是否引起感染）較高。受其啟發(fā)，近3 a 筆者對(duì)腦葉深部病灶利用YL-1 型顱內(nèi)血腫碎吸穿刺針定位穿刺引導(dǎo)手術(shù)，32 例術(shù)后病理診斷包括轉(zhuǎn)移瘤，膠質(zhì)瘤，腦膿腫，海綿狀血管瘤，腦囊蟲(chóng)病灶。定位精度位于瘤中心1 cm 范圍內(nèi)26 例，2 cm 范圍內(nèi)6 例。同期B超定位30 例，定位精度位于瘤中心1 cm 范圍內(nèi)16 例，2 cm 范圍內(nèi)14 例。對(duì)這種定位手術(shù)有一些體會(huì)：（1）定位標(biāo)記（創(chuàng)道）從頭皮-顱骨-皮層-腦內(nèi)-病灶連貫，標(biāo)記清晰明了，從皮瓣、骨瓣的設(shè)計(jì)，皮層造瘺進(jìn)入腦組織到病灶都有客觀的參照標(biāo)記，減小了主觀因素的誤差；（2）定位簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷?。ù┐提樦睆絻H3 mm），安全，穿刺出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)小。本組病例穿刺創(chuàng)道腦組織輕度挫傷2 例，對(duì)手術(shù)及神經(jīng)功能影響可以忽略，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)還要擴(kuò)大創(chuàng)道造瘺進(jìn)入病灶；（3）操作簡(jiǎn)單，易于掌握，價(jià)格低廉，各級(jí)醫(yī)院均能開(kāi)展；（4）穿刺角度的控制、鉆孔穿刺時(shí)手控穩(wěn)定性、頭皮移位、因體位改變使腦組織移位會(huì)影響定位的精度；（5）不適用于側(cè)裂區(qū)、失狀竇、橫竇旁2 cm 內(nèi)的病灶定位。本研究觀察組32 例，病灶位于大腦半球的深部，定位穿刺后頭皮、顱骨、硬膜、皮層、皮層下腦組織路徑（創(chuàng)道）清晰明了，骨皮瓣以創(chuàng)道為中心設(shè)計(jì)，以皮層及腦組織創(chuàng)道引導(dǎo)進(jìn)入病灶，手術(shù)創(chuàng)傷小，未出現(xiàn)穿刺創(chuàng)道血管損傷出血，也未出現(xiàn)因穿刺引起感染。YL-1型顱內(nèi)血腫碎吸穿刺針最初應(yīng)用于高血壓腦出血碎吸引流，隨著應(yīng)用的熟練、經(jīng)驗(yàn)的不斷積累、對(duì)微創(chuàng)針性能的了解，廣大臨床醫(yī)生充分發(fā)揮智慧，將其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，目前廣泛應(yīng)用于亞急性、慢性硬膜下血腫引流[10]，腦室外引流[11]，膿腫腔引流[12]，硬膜外血腫引流[13]都取得了較好的臨床效果。應(yīng)用YL-1 型顱內(nèi)血腫碎吸針作腦深部病灶定位手術(shù)尚未見(jiàn)報(bào)道，筆者主要是借鑒其在顱內(nèi)血腫定位的經(jīng)驗(yàn)、方法[14-15]，對(duì)靶點(diǎn)穿刺精度控制方面做了些總結(jié)改進(jìn)，盡量提高其安全性、準(zhǔn)確性、實(shí)用性、可行性：CT 掃描標(biāo)記出病灶最大層面，在體表標(biāo)記病灶中心至頭皮的最短距離，如在功能區(qū)，則定位點(diǎn)及創(chuàng)道避開(kāi)功能區(qū)；進(jìn)針?lè)较蛴蓛蓚€(gè)維度控制，病灶在側(cè)面時(shí)是與失狀面垂直的OA 線方向、病灶最大層面掃描線與失狀線相交的OB 線方向控制（圖1），病灶在額部、枕部時(shí)由平行于矢狀面的L 線、病灶最大層面掃描線與失狀線相交的OB 線方向控制（圖2），這樣穿刺方向始終對(duì)向病灶中心靶點(diǎn)，在穿刺時(shí)需由兩個(gè)助手從兩個(gè)維度校對(duì)方向。本組32 例，定位精度在1 cm 范圍26 例，達(dá)81.3%，在2 cm 范圍6 例，為18.7%。由于頭顱為一近似球體，對(duì)穿刺角度的控制是重點(diǎn)和難點(diǎn)。這種定位是在顱內(nèi)血腫定位穿刺基礎(chǔ)上不斷總結(jié)、不斷的改進(jìn)得來(lái)的，對(duì)腦深部病灶手術(shù)定位具有應(yīng)用價(jià)值，對(duì)比術(shù)中B 超各有其特點(diǎn)。術(shù)中超聲操作靈活簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷性；能實(shí)時(shí)定位，指導(dǎo)手術(shù)者避開(kāi)重要結(jié)構(gòu)和功能區(qū)，若病灶發(fā)生明顯移位，術(shù)中超聲可實(shí)時(shí)對(duì)病灶進(jìn)行定位；可判斷病變切除情況。筆者應(yīng)用術(shù)中超聲的一些體會(huì)：（1）熟練掌握腦解剖結(jié)構(gòu)，正確選擇皮層切口，這對(duì)手術(shù)非常重要。術(shù)中超聲的應(yīng)用就是為了減少因探查深部病變而過(guò)多切開(kāi)腦組織帶來(lái)的副損傷；（2）熟悉超聲圖像，要多看有關(guān)顱腦手術(shù)術(shù)中超聲圖像，與超聲醫(yī)生加強(qiáng)交流；同時(shí)要多做術(shù)中超聲手術(shù)，特別是術(shù)后病理結(jié)果出來(lái)后，根據(jù)病理性質(zhì)，結(jié)合術(shù)中超聲圖像，與術(shù)前CT、MRI 等影像相比較，與超聲科醫(yī)師共同探討，共同提高對(duì)顱內(nèi)病變術(shù)中超聲的認(rèn)識(shí)；（3）術(shù)中止血紗布、止血海綿、棉條會(huì)對(duì)術(shù)中超聲影像產(chǎn)生干擾，因此切除病灶后要在殘腔灌滿生理鹽水，去除一切止血材料，拿開(kāi)棉條，再用超聲檢測(cè)殘余病灶，這樣才助于減少誤差。增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（augmented reality，AR）技術(shù)可以將攝像頭采集的真實(shí)圖像與計(jì)算機(jī)生成的虛擬圖像實(shí)時(shí)疊加到同一個(gè)畫(huà)面中，能夠?qū)⒄鎸?shí)世界中無(wú)法觀察到的結(jié)構(gòu)直觀地顯示出來(lái)，實(shí)現(xiàn)虛擬與現(xiàn)實(shí)統(tǒng)一，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的各個(gè)領(lǐng)域。神經(jīng)外科是最早且最常應(yīng)用AR 技術(shù)的領(lǐng)域，已取得一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及研究成果[16-18]。有學(xué)者報(bào)道[19-20]利用AR 技術(shù)將顱內(nèi)病變的三維重建模型與病人頭部真實(shí)影像實(shí)時(shí)融合，通過(guò)AR 融合圖像對(duì)病變進(jìn)行術(shù)前精確定位，這是顱內(nèi)病灶定位新的發(fā)展方向。應(yīng)用3D 打印技術(shù)輔助手術(shù)治療在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域日益得到重視，特別是神經(jīng)外科，其不僅能夠?qū)⒍S的圖片變成三維的立體結(jié)構(gòu).而且還能真實(shí)還原出符合要求的解剖結(jié)構(gòu)。這對(duì)于以解剖知識(shí)為基礎(chǔ)的外科手術(shù)是巨大的幫助。國(guó)外學(xué)者[21-22]應(yīng)用3D 打印技術(shù)打印出患者的腦組織模型。術(shù)前設(shè)計(jì)最佳入路，術(shù)中利用腦表面溝回等結(jié)構(gòu)精確定位病灶位置及病灶附近功能區(qū)，確定了切除范圍.增加了手術(shù)過(guò)程的精準(zhǔn)性和安全性。黃星等[23]利用3D 打印技術(shù)在腦出血、顱內(nèi)腫瘤、齒狀突畸形和動(dòng)脈瘤等方面進(jìn)行了臨床的探索應(yīng)用，對(duì)顱內(nèi)病灶定位拓展了新的途徑。