業(yè)秀林，楊 姣，李 敏，方 雁，田 熙，朱文卓

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；2）內(nèi)分泌二科，云南昆明 650031）

隨著我國(guó)工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程不斷加快，居民生活方式、生態(tài)環(huán)境、食品安全狀況等對(duì)健康的影響逐步顯現(xiàn)，慢性病發(fā)病、患病和死亡人數(shù)不斷增多，群眾慢性病疾病負(fù)擔(dān)日益沉重。國(guó)家衛(wèi)生政策不斷出臺(tái)相應(yīng)文件，規(guī)范慢性病防控工作體系建設(shè)[1]。在當(dāng)前分級(jí)診療制度和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)大力推行的背景下，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢性病防治工作有了很大提高。高血壓和糖尿病已列入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點(diǎn)疾病，使得這兩類疾病的慢病預(yù)防控制有序推進(jìn)，可是作為世衛(wèi)組織定義的四大慢性病之一的慢性呼吸系統(tǒng)疾病的防治卻滯后，在基層尤為突出[2]。慢性阻塞性肺疾?。璺危┦锹院粑到y(tǒng)疾病中最常見疾病，王辰院士等[3]2018 年在《柳葉刀》上發(fā)表最新我國(guó)慢性阻塞性肺疾病流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示我國(guó)40 歲以上人群中患病率達(dá)8.2%，在我國(guó)約有1 億慢性阻塞性肺疾病患者，該病在我國(guó)是和“高血壓、糖尿病”等量齊觀的疾病，可是卻有80%的慢性阻塞性肺疾病患者被誤診、漏診，該病的慢病篩查和診治有待規(guī)范管理?；鶎俞t(yī)務(wù)工作者對(duì)該病的認(rèn)知度較低，極大的制約了該病的防治[4]。云南省地處山區(qū)，總體醫(yī)療技術(shù)水平落后，慢病防治工作開展困難，為推進(jìn)慢性阻塞性肺疾病在云南省的慢病防控工作，本研究選擇云南省某縣16 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者為研究對(duì)象，進(jìn)行慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知情況調(diào)查和培訓(xùn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

在2018 年1 月至2018 年11 月間選取云南昭通地區(qū)5 個(gè)縣的縣醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生所的內(nèi)科醫(yī)師、全科醫(yī)師等醫(yī)務(wù)工作者，共計(jì)464 人。

1.2 研究方法與內(nèi)容

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查研究方法根據(jù)慢性阻塞性肺疾病的基本診療知識(shí)以及肺通氣功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢查的基本方法和報(bào)告解讀為主要內(nèi)容設(shè)計(jì)問(wèn)卷。問(wèn)卷主要內(nèi)容包括：研究對(duì)象的一般情況；對(duì)COPD 的篩查意識(shí)及方式；COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；肺通氣功能報(bào)告解讀等。問(wèn)卷調(diào)查采用閉卷方式，分為培訓(xùn)前及培訓(xùn)后兩次，培訓(xùn)前、后采用了不同問(wèn)卷，問(wèn)卷所涉及的專業(yè)知識(shí)難度相一致。要求每位調(diào)查對(duì)象在培訓(xùn)前、后30 min 對(duì)調(diào)查問(wèn)卷作答，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回。共收回培訓(xùn)前問(wèn)卷464 份，培訓(xùn)后問(wèn)卷459 份，應(yīng)答率為98.9%。

1.2.2 培訓(xùn)方法設(shè)計(jì)適合基層醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)講義（主要內(nèi)容包括慢性阻塞性肺疾病的定義、發(fā)病機(jī)制、診斷、評(píng)估以及肺功能檢查基本知識(shí)、肺通氣功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢查的基本方法和報(bào)告解讀）以及現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)易肺功能儀操作培訓(xùn)，培訓(xùn)教師由課題組所在單位呼吸內(nèi)科醫(yī)師組成，以流動(dòng)學(xué)校的形式到各基層醫(yī)院開展課堂理論培訓(xùn)及操作演示，每一培訓(xùn)點(diǎn)的培訓(xùn)學(xué)時(shí)不少于2.5 h。

1.3 資料整理與數(shù)據(jù)收集

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺功能專業(yè)組發(fā)布的《肺功能檢查指南》[6-9]給出問(wèn)卷標(biāo)準(zhǔn)答案，對(duì)問(wèn)卷中的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行正確和錯(cuò)誤的判斷，并計(jì)算正確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料間的比較采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)對(duì)象的一般資料

464 名基層醫(yī)務(wù)工作者參加了肺功能培訓(xùn)，參加培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)工作者一般資料情況見表1。

表1 肺功能培訓(xùn)人員一般資料（n）Tab.1 The demographic data of the pulmonary function trainees（n）

2.2 培訓(xùn)前、后基層醫(yī)師慢性阻塞性肺疾病篩查意識(shí)及篩查方式

培訓(xùn)前基層醫(yī)師對(duì)慢性阻塞性肺疾病篩查的意識(shí)較低，僅有114 人（24.6%）會(huì)在日常工作者對(duì)有高危因素患者進(jìn)行慢性阻塞性肺疾病篩查，培訓(xùn)后96.1%的醫(yī)師表示會(huì)在以后的工作中會(huì)對(duì)高危因素患者進(jìn)行慢阻肺的篩查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。培訓(xùn)前知道要使用肺功能檢查來(lái)確診慢性阻塞性肺疾病的醫(yī)師僅有19.4%，培訓(xùn)后96.1%的醫(yī)師知道肺功能檢查結(jié)果是確診慢性阻塞性肺疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)前34.1%的基層醫(yī)師認(rèn)為可以通過(guò)胸片來(lái)確診慢阻肺，培訓(xùn)后降至的20.3%；培訓(xùn)后運(yùn)用臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難、肺氣腫征等篩查慢阻肺的意識(shí)較培訓(xùn)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 培訓(xùn)前后基層醫(yī)師慢性阻塞性肺疾病篩查意識(shí)及篩查方式比較［n（%）］Tab.2 Comparisons of awareness and methods for chronic obstructive pulmonary disease screening among primary physicians before and after the training ［n（%）］

2.3 培訓(xùn)前、后基層醫(yī)師慢性阻塞性肺疾病篩查診斷相關(guān)知識(shí)掌握情況

培訓(xùn)前研究對(duì)象對(duì)慢性阻塞性肺疾病診斷篩查的相關(guān)知識(shí)如定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、肺功能嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、綜合評(píng)估分組標(biāo)準(zhǔn)的知曉率均較低，僅為108 人（23.3%）、144 人（31%）、160 人（34.5%）、24 人（5.2%），經(jīng)短期培訓(xùn)后，研究對(duì)象對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 培訓(xùn)前、后基層醫(yī)師慢性阻塞性肺疾病篩查診斷相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度的比較［n（%）］Tab.3 Comparisons of the degree of knowledge for chronic obstructive pulmonary disease diagnosis among primary physicians before and after the training ［n（%）］

2.4 培訓(xùn)前、后基層醫(yī)師肺功能檢查相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度來(lái)看基本體現(xiàn)了農(nóng)村基層衛(wèi)生工作

培訓(xùn)前研究對(duì)象對(duì)肺功能檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥、通氣功能常用指標(biāo)的判讀、支氣管舒張舒張和激發(fā)實(shí)驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率，僅有21.1%（98人）、9.9%（46 人）、7.3%（34 人）、13.4%（62人）、9.9%（46 人）。培訓(xùn)后研究對(duì)象對(duì)上述知識(shí)的知曉率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。培訓(xùn)前研究對(duì)象肺功能結(jié)果的判讀回答正確的僅18 人（3.9%），培訓(xùn)后提升至284 人（61.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 培訓(xùn)前、后基層醫(yī)師肺功能檢查相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度比較［n（%）］Tab.4 Comparisons of the degree of knowledge for pulmonary function test among primary physicians before and after the training［n（%）］

2.5 繼續(xù)教育情況調(diào)查結(jié)果

研究對(duì)象中僅有76 人（16.4%）既往接受過(guò)慢性阻塞性肺疾病相關(guān)的繼續(xù)教育，今后有意愿繼續(xù)參加相關(guān)繼續(xù)教育的研究對(duì)象達(dá)442 人（95.3%），建議開展面授課程的340 人（73.3%），建議開展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的396 人（84.9%）。

3 討論

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)生承擔(dān)著居民基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，是慢性病防治的主要力量。近年相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道城市基層社區(qū)醫(yī)師及對(duì)慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查，城市社區(qū)醫(yī)師對(duì)慢性阻塞性肺疾病肺疾病的認(rèn)知程度雖然也有一定的缺失，但超過(guò)70%以上的醫(yī)師知道慢性阻塞性肺疾病的篩查需要肺功能檢查[10-11]。而有關(guān)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師對(duì)于慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)知情況調(diào)查研究較少。云南省地處邊疆，醫(yī)療服務(wù)水平在國(guó)內(nèi)處于同行業(yè)下游，慢性阻塞性肺疾病在云南基層診治現(xiàn)狀情況缺少調(diào)研，本研究選擇云南省縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者為研究對(duì)象，進(jìn)行慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知情況基線調(diào)查以及短期培訓(xùn)效果分析。從基線調(diào)查來(lái)看平時(shí)日常工作中會(huì)對(duì)有高危因素的患者有慢性阻塞性肺疾病篩查意識(shí)的基層醫(yī)師僅有24.6%（114 人），篩查方式主要依靠胸片59.5%（276 人）和臨床表現(xiàn)66.4%（308 人），而很少采用肺功能檢查進(jìn)行篩查7.8%（36 人）。對(duì)慢性阻塞性肺疾病相關(guān)知識(shí)定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、肺功能嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、慢阻肺綜合評(píng)估分組標(biāo)準(zhǔn)知曉率較低，可見云南省農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)工作者對(duì)《慢性阻塞性肺疾病的診治指南》不熟悉。問(wèn)卷知識(shí)點(diǎn)覆蓋肺功能檢查相關(guān)知識(shí)考慮到研究對(duì)象為基層醫(yī)師，此次調(diào)查只列入了簡(jiǎn)易肺功能儀常規(guī)檢查指標(biāo)，與慢性阻塞性肺疾病相關(guān)的通氣功能和氣道反應(yīng)性測(cè)定檢查，但研究對(duì)象對(duì)肺功能相關(guān)知識(shí)的知曉率更低。對(duì)肺功能檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥、通氣功能常用指標(biāo)的判讀、支氣管舒張舒張和激發(fā)實(shí)驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率分別為21.1%（78人）、9.9%（46 人）、7.3%（34 人）、13.4%（62人）、9.9%（46 人）。肺功能報(bào)告的解讀正確率更是只有18 人（3.9%）的研究對(duì)象能夠給出正確解讀。研究分析其原因考慮有以下幾方面：（1）云南省基層醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)歷較低，職稱較低，研究對(duì)象中學(xué)歷本科以上的僅為9.1%，其余均為專科和中專，初級(jí)職稱醫(yī)師90.9%，人才建設(shè)有待提升；（2）政府引導(dǎo)的相關(guān)慢病防控政策未把慢性阻塞性肺疾病列入重點(diǎn)，基層醫(yī)師對(duì)該病不重視；（3）基層醫(yī)師接受過(guò)有關(guān)慢性阻塞性肺疾病的繼續(xù)教育較少，既往研究對(duì)象中僅有76 人（16.4%）接受過(guò)慢性阻塞性肺疾病相關(guān)的繼續(xù)教育；（4）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生設(shè)備不足，在調(diào)研過(guò)程中僅有縣級(jí)醫(yī)院配備肺功能儀，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村衛(wèi)生室基本零配備肺功能儀。慢性阻塞性肺疾病是四大慢病之一，在云南省的農(nóng)村基層診治現(xiàn)狀堪憂，亟需政府和醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)關(guān)注及宣傳，以改善其防治效果。

本次培訓(xùn)采用流動(dòng)學(xué)校的形式到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展課堂培訓(xùn)，從培訓(xùn)效果來(lái)看，培訓(xùn)對(duì)改變基層醫(yī)師慢阻肺篩查意識(shí)有明顯的積極影響，培訓(xùn)后96.1%的基層醫(yī)師表示在日常工作中會(huì)對(duì)有高危因素的患者進(jìn)行篩查，篩查方式也能得到積極糾正。對(duì)于慢阻肺和肺功能檢查相關(guān)知識(shí)點(diǎn)培訓(xùn)前、后答題正確率對(duì)比，除了慢性阻塞性肺疾病綜合評(píng)估分組標(biāo)準(zhǔn)、肺通氣功能常用指標(biāo)正常值的判讀、肺功能結(jié)果判讀三項(xiàng)外，其余知識(shí)點(diǎn)都有近80%的人員能夠掌握。慢性阻塞性肺疾病綜合評(píng)估分組標(biāo)準(zhǔn)、肺通氣功能常用指標(biāo)正常值的判讀、肺功能結(jié)果判讀這三點(diǎn)是培訓(xùn)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，短期培訓(xùn)時(shí)間短、任務(wù)重，可能會(huì)影響到培訓(xùn)對(duì)象的學(xué)習(xí)效果。本研究中肺功能培訓(xùn)僅為單一的課堂授課及演示，缺乏培訓(xùn)對(duì)象的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作演練等，也會(huì)降低肺功能培訓(xùn)的效果。高怡等[12]在農(nóng)村和基層醫(yī)院開展過(guò)探討及構(gòu)建適合肺功能檢查的綜合性教學(xué)模式，主要包括編著教材、建立教學(xué)網(wǎng)站、開發(fā)多媒體課件等方式，曾取得較好培訓(xùn)效果，值得我們?cè)诤罄m(xù)的培訓(xùn)中借鑒，以多元化的方式改善教學(xué)模式，提高教學(xué)效果。所以盡管短期培訓(xùn)能夠提升基層醫(yī)師的慢性阻塞性肺疾病知識(shí)的認(rèn)知情況，但要整體有效提高基層醫(yī)師對(duì)慢阻肺慢病防控的能力還需不斷強(qiáng)化和深入繼續(xù)教育培訓(xùn)。繼續(xù)教育方式可以嘗試多元化的方式，編著教材、流動(dòng)學(xué)校和網(wǎng)絡(luò)課堂都值得繼續(xù)探索。