樊永慧

（句容市疾病預(yù)防控制中心，江蘇 句容 212400）

結(jié)核病是嚴(yán)重危害民眾身體健康的呼吸道傳染病，我國(guó)是結(jié)核病發(fā)病第二位國(guó)家[1]，也是完成2005年全球控制結(jié)核病階段性目標(biāo)的四個(gè)高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一?？焖贉?zhǔn)確的診斷是結(jié)核病傳染控制關(guān)鍵所在，同時(shí)也是有效治療的前提[2]。痰檢抗酸桿菌鏡檢工作是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室結(jié)核病檢測(cè)的重要方法。

痰標(biāo)本的檢查是發(fā)現(xiàn)傳染源的最主要的途徑和手段，是確定結(jié)核病診斷方案的重要依據(jù)。在社區(qū)以及縣級(jí)基層醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室中，痰涂片抗酸染色檢測(cè)因其簡(jiǎn)單、快速、廉價(jià)是最常用的細(xì)菌學(xué)檢查方法。但痰涂片陽性率相對(duì)于其他檢測(cè)方法陽性率較低，鏡檢人員需要豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，為了進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制，實(shí)現(xiàn)全國(guó)結(jié)核病控制規(guī)劃目標(biāo)，實(shí)驗(yàn)室必須能夠提供準(zhǔn)確可信的試驗(yàn)結(jié)果，并且符合成本-效益原則。為此，只有通過實(shí)施有效的質(zhì)量保證才能實(shí)現(xiàn)。所以對(duì)鏡檢人員進(jìn)行定期培訓(xùn)以及鏡檢能力的考核，對(duì)實(shí)驗(yàn)室鏡檢痰片進(jìn)行抽檢尤為重要。

痰涂片鏡檢是目前基層醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室主要采用的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)方法。郭錦輝[2]和李文麗[3]指出，中國(guó)目前是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，快速準(zhǔn)確的診斷方法才是結(jié)核病傳染控制關(guān)鍵所在。彭海仁[4]指出，痰片抗酸桿菌鏡檢陽性（涂陽）肺結(jié)核患者診斷延誤對(duì)結(jié)核病的診治有很大的影響。王玉文[5]指出，痰抗酸桿菌涂片及質(zhì)量控制對(duì)抗酸桿菌檢測(cè)非常重要。

為進(jìn)一步加強(qiáng)和提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室診斷和檢測(cè)能力，為結(jié)核病防治工作提供依據(jù)，句容市疾病預(yù)防控制中心于2016年3月對(duì)本市六家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、四家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）痰涂片抗酸桿菌鏡檢能力進(jìn)行了調(diào)查，并對(duì)2011-2015年本市六家鏡檢站痰檢片進(jìn)行抽樣復(fù)檢，采用現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)及實(shí)施各實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)控。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 以2011-2015年句容市六家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展抗酸桿菌鏡檢的實(shí)驗(yàn)室為調(diào)查對(duì)象。對(duì)在這期間實(shí)驗(yàn)室人員配備、鏡檢能力以及實(shí)驗(yàn)室硬件配置進(jìn)行逐一調(diào)查，提出整改意見。

1.2 方法

1.2.1 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室鏡檢人數(shù)及硬件設(shè)施進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2 培訓(xùn)及質(zhì)控 開展定期培訓(xùn)，利用培訓(xùn)的時(shí)間抽取定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室痰涂片總量的20%-30%進(jìn)行盲法復(fù)檢，再?gòu)膹?fù)檢的痰涂片中隨即抽取10%送鎮(zhèn)江市疾控中心進(jìn)行二次復(fù)檢，并及時(shí)記錄盲法復(fù)檢結(jié)果，填寫室間質(zhì)控登記表。

表1 2011-2015年盲法抽樣情況

表2 2011-2015年句容市痰檢抗酸桿菌鏡檢復(fù)核情況

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室復(fù)核 對(duì)2011-2015年這六家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所有痰檢片進(jìn)行抽樣復(fù)核，評(píng)價(jià)痰片質(zhì)量，包括痰片的制作染色和結(jié)果符合率。

2 結(jié)果

2.1 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員及硬件設(shè)施情況 六家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有兼職鏡檢員15名，年齡平均46歲，除市人民醫(yī)院和市中醫(yī)院外，四家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無生物安全柜以及專用冰箱，共有專用顯微鏡9臺(tái)，有2臺(tái)顯微鏡存在老化、陳舊問題。

2.2 鏡檢人員培訓(xùn)及質(zhì)控考核情況 2011-2015年，全市在句容市疾病控制中心共舉行了十余次痰檢抗酸桿菌鏡檢培訓(xùn)班，累計(jì)培訓(xùn)人數(shù)160人次，另有22人次參加鎮(zhèn)江市及省級(jí)培訓(xùn)班。

2.3 利用培訓(xùn)期間，從各個(gè)實(shí)驗(yàn)室按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃痰凃片鏡檢質(zhì)量保證的要求》[6]抽取的用于盲法復(fù)檢的涂片，即能代表整個(gè)實(shí)驗(yàn)室的操作水平。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鏡檢人員進(jìn)行了痰涂片抗酸桿菌質(zhì)控考核，再?gòu)膹?fù)檢的痰涂片中隨即抽取10%送鎮(zhèn)江市疾控中心進(jìn)行二次復(fù)檢，并及時(shí)記錄盲法復(fù)檢結(jié)果，填寫室間質(zhì)控登記表。情況見表1。

2.3 痰片復(fù)檢情況 2011-2015年，共抽檢陰陽性痰片共計(jì)1361張，定期對(duì)復(fù)檢結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，及時(shí)反饋給所在實(shí)驗(yàn)室，其中陰性痰片1019張，結(jié)果符合率98.33%，陽性痰片354張，結(jié)果符合率為100%。2015年痰片質(zhì)量?jī)?yōu)于2011年，其痰片制作染色（P＜0.05）高于2011年，見表2。

3 討論

痰凃片找抗酸桿菌是基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)疑似結(jié)核病人最主要的檢測(cè)方法。本次調(diào)查中，六家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室鏡檢人員以40-50歲為主，年齡偏老齡化，除市人民醫(yī)院外，其他五家實(shí)驗(yàn)室都存在顯微鏡陳舊、老化、無專用冰箱及生物安全柜等問題。

痰片制作的好壞，直接影響鏡檢結(jié)果的判斷以及患者的后續(xù)治療，在抽檢的痰涂片標(biāo)本中，六家醫(yī)院在這一階段痰片涂片質(zhì)量和染色都有一定的提高，陽性痰片的符合率達(dá)到100%，抽檢陰性結(jié)果符合率也明顯提高。盲法復(fù)檢的關(guān)鍵是復(fù)檢結(jié)果能否代表被評(píng)估實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際水平。復(fù)檢樣本量的估算按照痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)，可保證盲法復(fù)檢在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上可以代表被評(píng)估實(shí)驗(yàn)室的總體水平。在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)及雙盲法實(shí)施的質(zhì)控評(píng)價(jià)中，從鏡檢人員的質(zhì)控結(jié)果來看，各醫(yī)院鏡檢人員的成績(jī)都達(dá)到了合格以上的水平，但是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作繁雜，鏡檢人員不固定，四家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的質(zhì)控考核得分低于市級(jí)醫(yī)院，水平有待提升，在以后的工作中，應(yīng)增加實(shí)驗(yàn)室人員相關(guān)專業(yè)知識(shí)和生物安全的培訓(xùn)，加強(qiáng)質(zhì)控考核工作，提高操作技能，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病，為早期治療提供保障。

為進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鏡檢能力建設(shè)，保障結(jié)核病防治工作持續(xù)發(fā)展，建議：（1）加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施投入。（2）加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提高培訓(xùn)質(zhì)量和頻次。（3）加強(qiáng)鏡檢質(zhì)控考核工作，提高鏡檢能力。（4）定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)鏡檢痰片進(jìn)行復(fù)核，對(duì)出現(xiàn)的問題提出整改意見。