韓曉偉，仲崇華，藍仁佳，邵海燕，于紅霞

（1.山東省文登整骨煙臺醫(yī)院 手外科，山東 煙臺 264000；2.山東省文登整骨醫(yī)院，山東 威海 264400）

斷指再植患者術(shù)后需絕對臥床，烤燈持續(xù)有效距離照射7～10 d，因創(chuàng)傷、手術(shù)、長時間臥床、患肢制動、夜間光亮刺激、反復皮下注射等因素刺激，增加了患者的不良體驗，嚴重降低了患者的舒適度。隨著生活水平的提高，人們對護理服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，常規(guī)的護理服務(wù)已經(jīng)遠遠滿足不了患者的需求，原中華人民共和國衛(wèi)生部在《關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價工作的通知2014-2017》中明確指出：“護理質(zhì)量控制標準科學合理，實施目標管理[1]”。目標管理是指一個組織成員共同確定組織目標，并依據(jù)這些目標的達成與否來評定員工績效的過程[2]，據(jù)此我們在斷指再植術(shù)后護理中引入目標管理，通過設(shè)立對照組，針對護理問題，采取改進的護理措施，進行對比分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

我科于2017年1月-2018年2月收治的斷指再植患者80例，年齡20～60歲，排除心腦血管、肝腎疾病及精神異常者，共納入本研究范圍。對照組男32例，女8例，年齡20～56歲，中位數(shù)46歲；觀察組男30例，女10例，年齡21～58歲，中位數(shù)48歲；兩組在性別、年齡、手術(shù)方式、麻醉用藥等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2護理方法

對照組：術(shù)后給予常規(guī)護理。⑴保持室溫25℃～28℃，濕度50%～60%[3-4]；⑵骨傷早期行活血化瘀、消腫止痛治療，予清淡易消化飲食，忌食辛辣刺激、油膩、含咖啡因的食物；⑶禁主動及被動吸煙；⑷術(shù)后絕對臥床7～10 d，患肢抬高10～20 cm，忌患側(cè)臥位；⑸持續(xù)烤燈有效距離照射，烤燈距離患肢30～45 cm；⑹做好疼痛評估，遵醫(yī)囑及時給予處理，避免因疼痛引起血管危象[5]；⑺觀察再植指體血運；⑻關(guān)心體貼患者，注重心理護理。

觀察組：在采用常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施目標管理。由科室具有豐富斷指再植術(shù)后護理經(jīng)驗的N3級以上護士、主管醫(yī)生、護士長成立目標管理小組，以解決斷指再植術(shù)后護理問題為目標，開展規(guī)范并改進斷指再植患者入院后的護理流程，責任護士、護士長第一時間介入，注重心理護理，保證各項護理措施及時有效落實，加強醫(yī)護一體化管理，并在以下幾方面作出改進提高。

⑴術(shù)后睡眠形態(tài)紊亂的護理：斷指再植患者術(shù)后睡眠形態(tài)紊亂，除與創(chuàng)傷、疼痛、環(huán)境改變等因素有關(guān)外，主要與烤燈24 h持續(xù)照射刺激有關(guān)。針對此問題，目標管理小組改良了烤燈的設(shè)計，將原來的單層白色純棉烤燈布改良為遮光布，減少了夜間亮光對睡眠的干擾；針對老式烤燈頭頸部不穩(wěn)定易于下垂，烤燈巾易纏繞于患肢造成灼傷這一問題，目標管理小組與器械修理組進行探討，對烤燈巾的形狀和長度進行了改良，在烤燈頭部增加一直徑30 cm的圓形護架，在烤燈頸部增加了一根穩(wěn)定桿，保障了烤燈的有效距離及用燈安全。應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表對兩組的睡眠質(zhì)量進行評估。匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）有19項條目，可綜合評估主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙程度、催眠藥物的使用和日間功能狀態(tài)，總分0～21分，PSQI總分≤7分認為不存在睡眠障礙(陰性)，PSQI總分＞7分認為存在睡眠障礙(陽性)，得分越高，說明被調(diào)查者睡眠質(zhì)量越差。

⑵斷指再植術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素，易引起局部皮下的瘀斑與硬結(jié)。針對該問題，目標管理小組查閱文獻，規(guī)范了注射部位與流程，制作了皮下注射部位標示卡，按照注射順序注射完畢用紅貼標示，避免同個部位反復多次注射。并針對抗凝藥物的劑型，規(guī)范了預充式抗凝藥物的操作方法：將空氣排至注射器底部，利用注射器末端約0.1 mL的氣體將注射器乳頭處的少量藥液推注至皮下，保證了藥液劑量的準確[6-8]；注射時不抽回血，注射完畢無需按壓，減少了按壓引起患者注射部位的疼痛及皮下瘀血；規(guī)范了拇示指提捏肚皮法；規(guī)范了注射部位[9-11]。對觀察組實施上述標準。記錄兩組發(fā)生皮下瘀斑、硬結(jié)的人次數(shù)。

⑶疼痛是斷指再植患者術(shù)后最常見的護理問題，因疼痛會引起血管痙攣引發(fā)血管危象，顯微外科醫(yī)護人員重視疼痛管理，對≥4分疼痛及時給予藥物治療，但術(shù)后患者疼痛控制效果仍有待提高。目標管理小組經(jīng)查閱文獻，與醫(yī)生討論后在觀察組中實行中西醫(yī)結(jié)合三階梯鎮(zhèn)痛管理，采用NRS數(shù)字評分，1～3分輕度疼痛患者給予心理護理及中醫(yī)護理措施，如電磁艾灸、耳穴壓豆、中藥浴足等；4～6分中度疼痛患者除給予上述措施外，增加非甾體類或弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛；7～10分重度疼痛患者增加阿片類藥物鎮(zhèn)痛。中醫(yī)電磁艾灸儀操作方法：取穴手三里、手五里、肩髃、臂臑四個穴位，艾灸時間30 min左右，每日兩次，2周為一療程。耳穴壓豆取穴耳部的神門、心、皮質(zhì)下、額、枕和受傷部位耳部投射區(qū)，指導患者正確按壓，頻率3～5次/d，1～2 min/次，3～5 d更換至對側(cè)耳朵，15 d為一療程。中藥浴足采用自制的中藥外用洗劑，溫度42°～43°，浴足時間為15～20 min/次，指導患者循經(jīng)絡(luò)如足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)按摩，并按摩涌泉、太溪、昆侖、三陰交等穴位。用數(shù)字評分量表記錄兩組患者≥4分疼痛頻次，評估疼痛管理效果。

記錄兩組發(fā)生動脈危象、靜脈危象的人次。簡化舒適狀況量表評估兩組患者的舒適度。采用陳淑琴等[12]結(jié)合斷指再植患者的特點修訂的簡化舒適狀況量表（GCQ）[13]。量表內(nèi)容效度為 0.86，Cronbach'sα系數(shù)為0.91。采用Likert4級Scale評分法。最低分數(shù)為30分，最高分數(shù)為120分，分數(shù)越高說明越舒適，總分＜60分為低度舒適，總分60～90分為中度舒適，總分＞90分為高度舒適。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

與對照組相比，觀察組睡眠質(zhì)量明顯改善，4分以上疼痛發(fā)生的頻次顯著降低（P＜0.01，表1）；皮下注射引起的瘀斑、硬結(jié)明顯減少（P＜0.05，表2）；血管危象發(fā)生率降低（P ＜0.05，表 3）；舒適度顯著提高（P＜0.01，表 4）。

表1 兩組睡眠質(zhì)量與4分以上疼痛發(fā)生頻次比較

表1 兩組睡眠質(zhì)量與4分以上疼痛發(fā)生頻次比較

組別 n 睡眠質(zhì)量評分 4分以上疼痛發(fā)生的頻次對照組 40 7.45±1.89 12.70±4.39觀察組 40 5.17±1.78 6.92±1.89 t值 -5.534 -7.624 P值 0.000 0.000

表3 兩組血管危象發(fā)生比較（n，%）

表4 兩組舒適度比較（n，%）

3 討論

護理質(zhì)量管理是一個動態(tài)發(fā)展的管理過程，是為了解決患者現(xiàn)存或潛在的護理問題，持續(xù)性提高護理質(zhì)量的控制過程，需要不斷發(fā)展變化，適應(yīng)目標管理的發(fā)展要求[14]。護理目標管理的應(yīng)用更是針對護理問題，在明確管理目標的同時，釋放護理人員的管理潛能，極大地調(diào)動了護士的工作能動性[15-16]，提高護理質(zhì)量。

斷指再植術(shù)后患者因創(chuàng)傷、手術(shù)、環(huán)境角色改變等不良因素刺激，引起諸多護理問題。有些護理問題，例如疼痛，能顯著增加血管危象的發(fā)生，進而導致再植指體的壞死，影響斷指再植的成活率[17-20]。常規(guī)護理方案關(guān)注了患者術(shù)后護理問題，但解決程度不甚滿意。我們在斷指再植術(shù)后的護理中充分運用護理目標管理的方法，在科室護士長領(lǐng)導下聯(lián)合主管醫(yī)生成立專門的目標管理小組，針對患者舒適度改變、睡眠形態(tài)紊亂、血管危象、疼痛等護理問題進行專門討論，提出解決問題的改良措施，努力提高護理質(zhì)量，發(fā)揮目標管理的效能。

我們通過改良原有的烤燈，消除了原有烤燈存在的安全隱患，避免了24 h持續(xù)照射對患者及同病室其他成員的刺激，改善了患者的睡眠質(zhì)量，提升了舒適體驗。

通過規(guī)范皮下注射的操作流程，減輕了抗凝藥物皮下注射給患者造成的痛苦，明顯減少了患者皮下瘀斑、硬結(jié)的發(fā)生，大大提高了患者的配合度。

中西醫(yī)結(jié)合“三階梯”疼痛管理方法，將心理護理及中醫(yī)護理措施分階段合理應(yīng)用到疼痛管理中，以中醫(yī)辯證施治為前提，合理取穴，減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低了西藥鎮(zhèn)痛惡心嘔吐、頭暈等副作用的發(fā)生，打破了原“三階梯”鎮(zhèn)痛療法完全依賴藥物的瓶頸，使患者舒適度和滿意度明顯提高。

我們對斷指再植術(shù)后的各種護理問題實行醫(yī)護一體化的目標管理，護理措施更有針對性、目的性，更加精細化，最大程度解決了患者的護理問題，有效提高了護理質(zhì)量，患者滿意度大幅度上升。

由于樣本數(shù)量以及人員水平所限，本研究存在一定的局限性，解決問題的精細化和個性化程度仍需提高。今后在工作中將繼續(xù)應(yīng)用目標管理的方法為患者解決問題，積累更多的數(shù)據(jù)及經(jīng)驗。