楊柳，于徳驕，劉千，孫文麗，王軍力，張成

（1.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院 手足外科，山東 煙臺(tái) 264100；2.淄博市第七人民醫(yī)院 足踝外科，山東 淄博 255000）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指在圍手術(shù)期由循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的一系列優(yōu)化措施，通過(guò)該措施可最大程度地減少或降低患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而促進(jìn)患者術(shù)后達(dá)到快速康復(fù)的目的，改善患者的預(yù)后。目前這一理念已應(yīng)用于普外（特別是結(jié)直腸的手術(shù)）、骨科、泌尿外科和婦科等領(lǐng)域，并且已經(jīng)證實(shí)了該理念的可行性和先進(jìn)性。加速康復(fù)外科的核心內(nèi)容不僅僅是縮短患者住院時(shí)間，同時(shí)還要減少術(shù)后并發(fā)癥和出院后的再入院率，努力提高患者的滿意度[1]。加速康復(fù)外科涵蓋了術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段的處理。該理念顛覆了近百年來(lái)形成的圍手術(shù)期處理原則，已成為圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵[2]。當(dāng)下肢局部軟組織不能覆蓋創(chuàng)面時(shí)，交腿皮瓣移植術(shù)是解決此類(lèi)問(wèn)題的一個(gè)有效措施，并且能夠獲得不錯(cuò)的臨床效果。但該手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)操作復(fù)雜，尤其是圍手術(shù)期的護(hù)理難度很大，為了提高交腿皮瓣移植術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量，加速患者術(shù)后康復(fù)，我們探討將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于交腿皮瓣移植術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理。

1 資料與方法

1.1一般資料

2016年6月-2018年4月，我科收治的24例下肢大面積皮膚軟組織缺損患者，均接受了交腿皮瓣移植術(shù)。其中男20例，女4例；年齡16～51歲，平均36.3歲。致傷原因：車(chē)禍傷20例，重物壓傷4例。常規(guī)護(hù)理組下肢皮膚軟組織缺損面積6.5 cm×10.5 cm～9.0 cm×12.5 cm；加速康復(fù)外科組腿部皮膚軟組織缺損面積7.0 cm×11.5 cm～9.5 cm×13.5 cm。常規(guī)護(hù)理組男10例，女2例；加速康復(fù)外科組男10例，女2例。常規(guī)護(hù)理組手術(shù)平均時(shí)間為（256.8±13.4）min；加速康復(fù)外科組手術(shù)時(shí)間為（253.6±12.7）min。兩組的性別、年齡、皮膚軟組織缺損面積及手術(shù)時(shí)間等一般資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組護(hù)理方法的比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者術(shù)前診斷明確，存在腿部大面積皮膚軟組織缺損情況；⑵同意接受交腿皮瓣移植術(shù)的手術(shù)治療；⑶知情并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴采用其他手術(shù)方式進(jìn)行修復(fù)；⑵不接受加速康復(fù)外科護(hù)理理念。

1.3護(hù)理方法

現(xiàn)將交腿皮瓣移植術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理方法與加速康復(fù)外科護(hù)理方法列下表，進(jìn)行更加詳盡的對(duì)比（表 1）。

無(wú)論是常規(guī)的護(hù)理方法還是加速康復(fù)外科的護(hù)理都需要在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行宣教，讓患者對(duì)手術(shù)有一定的了解及充分做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的準(zhǔn)備工作。常規(guī)護(hù)理方法嚴(yán)格按照術(shù)前12 h禁食、4 h禁水的原則執(zhí)行。對(duì)于術(shù)中麻醉方式多采用全身麻醉，術(shù)中必須進(jìn)行導(dǎo)尿。術(shù)后留置尿管時(shí)間較長(zhǎng)，針對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛癥狀常規(guī)護(hù)理方法多采用單一鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療。

表2 加速康復(fù)外科護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較

表2 加速康復(fù)外科護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較

組別 例數(shù) 進(jìn)食 拔除尿 術(shù)后平均 術(shù)后3 h時(shí)間（h） 管時(shí)間(h) 住院時(shí)間（d） 疼痛評(píng)分加速康復(fù) 12 3.98±0.53 10.52±1.42 14.83±2.13 1.42±0.68外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理 12 6.35±1.56 15.32±2.56 25.35±5.32 4.82±1.25 t值 4.98 5.68 6.36 8.28 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

與常規(guī)護(hù)理方法嚴(yán)格規(guī)定好禁食禁飲時(shí)間相比，加速康復(fù)外科護(hù)理組強(qiáng)調(diào)術(shù)前要給予口服碳水化合物，使機(jī)體處于合成代謝狀態(tài)，以減少術(shù)后胰島素抵抗現(xiàn)象和應(yīng)激反應(yīng)[3-4]。術(shù)前要對(duì)患者身體狀況進(jìn)行綜合評(píng)估。對(duì)于麻醉方式的選擇，加速康復(fù)外科的理念更傾向于使用區(qū)域阻滯麻醉，我們?cè)谛g(shù)中選擇使用的是硬膜外阻滯麻醉方式。若術(shù)中插入尿管，術(shù)后要盡早將其拔除。術(shù)后要注意患肢的保溫，室溫維持在25℃～28℃。術(shù)后使用的是多模式非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后對(duì)兩組的進(jìn)食時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間進(jìn)行比較分析，并利用視覺(jué)模擬量表（VAS）對(duì)術(shù)后3 h一般疼痛情況進(jìn)行評(píng)分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理和分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組交腿皮瓣全部成活，無(wú)皮瓣壞死發(fā)生。加速康復(fù)外科護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組相比，在進(jìn)食時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、住院時(shí)間上均縮短；術(shù)后3 h一般疼痛評(píng)分也低于常規(guī)護(hù)理組。常規(guī)護(hù)理組術(shù)后3例出現(xiàn)創(chuàng)面感染情況，經(jīng)積極抗炎、換藥等治療后感染得到控制；加速康復(fù)外科組未出現(xiàn)創(chuàng)面感染情況（表2）。

3 討論

加速康復(fù)外科（ERAS）這一理念的靈感來(lái)源于丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet，他被公認(rèn)為加速康復(fù)外科之父，從20世紀(jì)90年代開(kāi)始加速康復(fù)外科理念開(kāi)始得到發(fā)展[5-6]。加速康復(fù)外科的目的是利用多學(xué)科、個(gè)性化的方法來(lái)優(yōu)化圍手術(shù)期的管理[7]。加速康復(fù)外科的核心目標(biāo)是降低手術(shù)應(yīng)激，胰島素抵抗是機(jī)體對(duì)損傷和應(yīng)激的基本反映之一[8]。加速康復(fù)外科可以優(yōu)化患者的管理，使患者實(shí)現(xiàn)早日康復(fù)。理想的交腿皮瓣術(shù)的人選是年輕、健康的患者，這類(lèi)患者依從性高并且可以耐受手術(shù)[9]。在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)交腿皮瓣術(shù)后患者的護(hù)理工作繁重，一旦發(fā)生皮瓣壞死，將會(huì)造成災(zāi)難性的后果，這就需要我們不斷地優(yōu)化護(hù)理工作。因此，我們提出將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于交腿皮瓣移植術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理。

術(shù)前加速康復(fù)外科更加注重宣教和心理支持的建立。許多患者在手術(shù)前會(huì)出現(xiàn)焦慮和恐懼的心理，這些心理上的變化會(huì)影響手術(shù)的效果和預(yù)后。通過(guò)術(shù)前宣教和心理支持可以使患者對(duì)手術(shù)充滿信心，手術(shù)時(shí)更加傾向于區(qū)域阻滯麻醉，局域阻滯麻醉有利于保護(hù)肺功能、減少心血管負(fù)擔(dān)，并且可減少神經(jīng)和內(nèi)分泌代謝的應(yīng)激反應(yīng)[2]。術(shù)中做好保溫工作，我們一般將手術(shù)室溫度控制在23℃～26℃，術(shù)中保溫可以減少術(shù)中出血、心臟并發(fā)癥和降低新陳代謝。要優(yōu)化液體的管理，通過(guò)優(yōu)化可以改善組織灌注，避免容量不足或容量超負(fù)荷[10]。對(duì)所有的交腿皮瓣術(shù)我們均使用了外固定架裝置進(jìn)行固定，并且我們還采用了牽引床上懸吊外固定架的方式，既可避免壓瘡的發(fā)生，又可起到消腫、改善循環(huán)的作用，操作方便簡(jiǎn)單。大多數(shù)游離皮瓣術(shù)后血管危象發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，術(shù)后3 d發(fā)生血管危象的概率不超過(guò)5%[11]。在交腿皮瓣移植術(shù)后24 h內(nèi)我們每隔1小時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)情況一次，針對(duì)變化及時(shí)采取有效處理措施。術(shù)后止痛的研究仍是一個(gè)重要課題[12]，加速康復(fù)外科采用了緩解疼痛更好的多模式非阿片類(lèi)的鎮(zhèn)痛方法。

本文對(duì)加速康復(fù)外科護(hù)理方法與常規(guī)護(hù)理方法在術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間方面以及術(shù)后3 h一般疼痛評(píng)分情況進(jìn)行了比較分析，發(fā)現(xiàn)加速康復(fù)外科護(hù)理明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。加速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于顯微外科圍手術(shù)期的護(hù)理效果確切，副作用少[13-14]。加速康復(fù)外科護(hù)理是對(duì)常規(guī)護(hù)理方法的一種優(yōu)化，該方法顯著提高了護(hù)理質(zhì)量，大大提升了患者的自信心和滿意度。