鄭頌耀

（惠陽(yáng)正骨醫(yī)院 骨科，廣東 惠州 516211）

手指皮膚軟組織缺損，易出現(xiàn)指骨、肌腱組織外 露，理想修復(fù)手指創(chuàng)面同時(shí)可恢復(fù)良好血供，重建指體感覺和功能，并盡可能減少供區(qū)創(chuàng)傷。2008年8月-2018年10月，我們收治48例手指皮膚軟組織缺損伴指動(dòng)脈缺損病例，采用同手橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋Flow-through皮瓣修復(fù)，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組48例，男40例，女8例；年齡18～65歲，平均42歲。致傷原因：擠壓傷41例，電鋸傷6例，慢性感染1例，均伴骨質(zhì)或肌腱外露，指動(dòng)脈、指神經(jīng)部分缺損，缺損面積：15 mm×10 mm～35 mm×52 mm。其中47例傷后60～180 min急診手術(shù)；1例慢性感染患者病程4周，創(chuàng)面有壞死組織、膿液，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌感染。

1.2手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)：本組病例均切取同手腕橫紋處游離皮瓣修復(fù)。手術(shù)均于前臂遠(yuǎn)端正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、前臂外側(cè)皮感覺神經(jīng)、肘部尺神經(jīng)行局部神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上止血帶后進(jìn)行。首先徹底清創(chuàng)去除壞死、污染組織，0.1%新潔而滅溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面[1]。⑴兩點(diǎn)：舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣與腕橫紋交接點(diǎn)，橈骨莖突近端與橈動(dòng)脈搏動(dòng)交點(diǎn)；⑵一線：連接上述兩點(diǎn)（舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣點(diǎn)與橈骨莖突近端點(diǎn)）形成一線，為橈動(dòng)脈掌淺支血管走行體表投影，以此為軸心線；⑶兩面：第一個(gè)深層面，在掌長(zhǎng)肌腱鞘管淺層、橈側(cè)腕屈肌腱鞘管淺層切取，第二個(gè)面于尺側(cè)界面到達(dá)尺側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)、橈側(cè)界面到達(dá)拇短伸肌腱尺側(cè)，近端為橈骨莖突近端處，遠(yuǎn)端為腕橫紋魚際交界處。

皮瓣切?。菏紫葯M行切開舟骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端處，分離并探及橈動(dòng)脈掌淺支進(jìn)入魚際處動(dòng)靜脈束，分離并結(jié)扎真皮下靜脈血管，標(biāo)識(shí)掌長(zhǎng)肌腱、正中神經(jīng)掌皮支、前臂外側(cè)皮感覺神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支，并逐一從皮瓣中分離出去，盡可能保留在原位。其次切開橈骨莖突近端處，分離并探及橈動(dòng)脈掌淺分支從橈動(dòng)脈主干發(fā)出起始處，同時(shí)盡可能分離伴行深靜脈和真皮下淺靜脈并預(yù)留一定長(zhǎng)度后才結(jié)扎，軸心血管區(qū)采用近遠(yuǎn)端“會(huì)師”后，其余在真皮下靜脈深層分離，神經(jīng)分離盡可能找到進(jìn)入皮瓣的神經(jīng)支后切斷。最后切開尺側(cè)及橈側(cè)界面，皮瓣未斷蒂前松開止血帶觀察血供情況，結(jié)扎分離完成。

游離皮瓣中的橈動(dòng)脈掌淺支動(dòng)脈與指動(dòng)脈橋接Flow-through[2]，可選擇性吻合伴行深靜脈或真皮下淺靜脈系統(tǒng)，我們根據(jù)血管情況，一般深淺靜脈各吻合一支，皮瓣神經(jīng)與指神經(jīng)斷端接合，供區(qū)皮膚直接行皮內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

本組術(shù)后皮瓣全部順利成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，供區(qū)無瘢痕增生攣縮，切口Ⅰ期愈合。48例均獲隨訪，隨訪時(shí)間32～48周，平均40周。皮瓣質(zhì)地良好，指體外形無臃腫，顏色與患指周圍皮膚相似。末次隨訪時(shí)皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為6～12 mm，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)無明顯障礙，根據(jù)總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）法評(píng)定手指功能：優(yōu)45例，良2例，可1例，優(yōu)良率97.9%（圖1-8）。

圖1 示指組織缺損

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 吻合皮瓣血管

圖5 皮瓣修復(fù)

圖6 術(shù)后握拳功能

圖7 術(shù)后伸指掌面情況

圖8 術(shù)后伸指?jìng)?cè)面情況

3 討論

手指指動(dòng)脈缺損后造成末梢供血銳減[3]，甚至導(dǎo)致冬季怕冷、疼痛等問題。利用橈動(dòng)脈掌淺支血管橋接遠(yuǎn)近端斷口，恢復(fù)動(dòng)脈血流，更好地恢復(fù)手指血供，同時(shí)皮瓣又覆蓋創(chuàng)面，橈動(dòng)脈掌淺支Flowthrough皮瓣可攜帶神經(jīng)、肌腱、骨質(zhì)等組織形成嵌合皮瓣[4]，修復(fù)小型組織缺損時(shí)，為神經(jīng)、肌腱、骨質(zhì)提供各種缺損類型供體，對(duì)手部創(chuàng)傷修復(fù)尤為適用。

3.1皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)

橈動(dòng)脈掌淺支在橈骨莖突近端10.9～36.0 mm（平均14.2 mm）處發(fā)自橈動(dòng)脈主干橈側(cè)，斜向舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣方向走行。大部分橈動(dòng)脈掌淺支自舟骨結(jié)節(jié)水平穿入魚際肌，在肌肉內(nèi)繼續(xù)向遠(yuǎn)端走行；少部分橈動(dòng)脈掌淺支始終在皮下組織深層走行，未穿入大魚際肌，極少情況橈動(dòng)脈掌淺支為橈動(dòng)脈直接延續(xù)，橈動(dòng)脈深支缺損。

橈動(dòng)脈掌淺支以較大銳角自橈動(dòng)脈主干橈側(cè)發(fā)出后，在腕部掌側(cè)走行于深筋膜深層，斜行跨越橈側(cè)腕屈肌腱腱鞘，在舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣進(jìn)入手掌，自起始處至舟骨結(jié)節(jié)水平行走過程中發(fā)出2～5支粗細(xì)不等的分支營(yíng)養(yǎng)腕部掌側(cè)皮膚，分支直徑0.1～0.5 mm，平均0.36 mm。位于橈動(dòng)脈掌淺支尺側(cè)的分支有1～4支，橈動(dòng)脈掌淺支第1分支距橈動(dòng)脈掌淺支起始處3.0～21.0 mm，平均10.0 mm。橈動(dòng)脈掌淺支起始處一般有兩條，有伴行深靜脈甚至出現(xiàn)三條情況；腕橫紋處此區(qū)皮下有豐富真皮下靜脈過路。

橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋Flow-through皮瓣的神經(jīng)支配來源于多神經(jīng)，主要以前臂外側(cè)皮感覺神經(jīng)為主[5]，同時(shí)也不乏正中神經(jīng)和橈神經(jīng)淺支感覺支匯入支配；正中神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支、前臂外側(cè)皮感覺神經(jīng)主要為此區(qū)過路神經(jīng)。

3.2該皮瓣優(yōu)點(diǎn)

⑴橈動(dòng)脈掌淺支Flow-through皮瓣皮支分布相對(duì)恒定密集，皮瓣血供可靠，抗感染力強(qiáng)，成活率高；⑵可攜帶掌長(zhǎng)肌腱鞘管和橈側(cè)腕屈肌腱鞘管，對(duì)缺損型關(guān)節(jié)囊或側(cè)副韌帶可直接修復(fù)；⑶可攜帶掌長(zhǎng)肌腱，對(duì)缺損型肌腱組織可直接修復(fù)；⑷可攜帶骨質(zhì)，直接鑿取橈骨部分骨質(zhì)組織，重建骨架；⑸選擇性攜帶過路神經(jīng)，橋接缺損神經(jīng)，予以修復(fù)；⑹皮瓣內(nèi)真皮下淺靜脈富有，伴行動(dòng)脈有深靜脈，方便選擇吻合；⑺皮瓣質(zhì)地與皮膚質(zhì)地相似，術(shù)后外形優(yōu)良；⑻橈動(dòng)脈掌淺支Flow-through皮瓣與患指同手切取，操作方便、易行。

3.3切取皮瓣注意事項(xiàng)

⑴皮瓣切取先探查腕橫紋舟骨結(jié)節(jié)處橈動(dòng)脈掌淺支穿入魚際肌部，并觀察血管口徑及伴行靜脈，同時(shí)與橋接血管口徑對(duì)比，若此血管粗大，建議放棄此皮瓣，改為非生理性靜脈皮瓣，并做出相關(guān)調(diào)整；⑵此區(qū)域中常出現(xiàn)大量皮感覺神經(jīng)通過，建議盡可能分離出去，不攜帶上主干，不破壞供區(qū)遠(yuǎn)端感覺功能，術(shù)中長(zhǎng)段神經(jīng)缺失，確實(shí)需要時(shí)，可適當(dāng)分離部分?jǐn)y帶，并在屈腕情況下重新行神經(jīng)接合，有利于術(shù)后感覺恢復(fù)；⑶皮瓣感覺來源是多元性的，可由橈神經(jīng)淺支、前臂外側(cè)皮感覺神經(jīng)、正中神經(jīng)支配，也可混合支配，本組48例術(shù)中發(fā)現(xiàn)以前臂外側(cè)皮感覺神經(jīng)為主；⑷切取皮瓣較寬時(shí)，需在屈腕情況下關(guān)閉供區(qū)，建議先切開腕部腕橫紋韌帶，減輕對(duì)正中神經(jīng)卡壓；⑸供區(qū)關(guān)閉時(shí)行皮內(nèi)縫合，減少瘢痕，使術(shù)后瘢痕更自然，類似于重建腕橫紋[6-7]。

應(yīng)用橈動(dòng)脈掌淺支Flow-through皮瓣直接Ⅰ期修復(fù)手指創(chuàng)面[8]，可更好地恢復(fù)手指生理血供，術(shù)后恢復(fù)快，良好顯微技術(shù)為基礎(chǔ)，供區(qū)與受區(qū)同手，容易操作，切取方便，實(shí)用性強(qiáng)。