劉世豪，王旭東，巫文強(qiáng)，胡湘元，王文剛，羅壬滿

（東莞市東南部中心醫(yī)院 外三區(qū)，廣東 東莞 523710）

掌骨骨折是臨床急診常見骨折，約占上肢骨折 的l/5，多見于青年男性，其中以第5掌骨骨折多見[1]。對(duì)于無明顯移位的穩(wěn)定性骨折，采用保守治療常可獲得良好的治療效果。但對(duì)于掌側(cè)成角嚴(yán)重，或有明顯側(cè)方或旋轉(zhuǎn)移位的不穩(wěn)定性骨折，多需復(fù)位后長時(shí)間石膏固定或手術(shù)治療。臨床上，對(duì)于第5掌骨骨折的治療方法較多，療效各異[2-3]。我們采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療不穩(wěn)定的第5掌骨骨折，手術(shù)方法簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折愈合時(shí)間短，手部功能恢復(fù)好，可獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組16例，男10例，女6例；年齡16～62歲，平均（30±5.2）歲。右手10例，左手6例；單純閉合性骨折13例，合并軟組織損傷3例。受傷原因：拳擊傷8例，車禍傷5例，跌倒傷2例，砸壓傷 1例。其中掌骨基底6例，掌骨干5例，掌骨頭5例。16例影像學(xué)均見第5掌骨骨折斷端掌側(cè)成角＞45°，合并旋轉(zhuǎn)畸形，骨折不穩(wěn)定；其中6例骨折累及關(guān)節(jié)面。所有病例術(shù)后均于門診隨訪復(fù)查1～12個(gè)月，平均6個(gè)月。

1.2手術(shù)方法

待腫脹消退后，16例均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取平臥位，上肢外展，上臂上段綁氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。閉合復(fù)位第5掌骨骨折，巾鉗臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，于第5掌骨掌骨頭與頸交界處兩側(cè)的側(cè)副凹處予1.2 mm克氏針進(jìn)針至第5掌骨基底部。若為穩(wěn)定骨折，單一克氏針固定即可；若為斜形或螺旋形骨折，則行交叉克氏針固定。C型臂X線機(jī)透視復(fù)位及固定滿意后，被動(dòng)活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)，確定克氏針未穿入肌腱，剪除針尾，埋于皮下，針孔無需縫合。

術(shù)后石膏固定2～3周，常規(guī)予改善微循環(huán)等治療，1周后待患手腫脹消退，被動(dòng)行第5掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)，3周后主被動(dòng)行患指活動(dòng)，出院后門診每隔4周復(fù)查DR片，待骨折愈合后取出克氏針。

2 結(jié)果

本組16例，13例獲解剖復(fù)位，3例骨折對(duì)位達(dá)2/3以上，斷端成角糾正，第5掌骨高度恢復(fù)，手術(shù)時(shí)間20～40 min，平均28 min。16例骨折術(shù)后均于門診隨訪復(fù)查1～12個(gè)月，平均6個(gè)月，所有病例均于術(shù)后 1個(gè)月左右出現(xiàn)骨痂，術(shù)后6周拔除皮外克氏針，未見克氏針?biāo)蓜?dòng)、針道感染。骨折平均愈合時(shí)間（2±0.8）個(gè)月，未見骨折畸形愈合、延遲愈合或不愈合。術(shù)后12個(gè)月手指功能評(píng)定依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)定：優(yōu)13例，良3例。

典型病例：患者 男，22歲，因機(jī)器軋傷致右手腫脹、活動(dòng)功能障礙1 d入院。查體：右手背尺側(cè)周圍腫脹明顯，壓痛（+），右手第5掌骨基底可捫及明顯骨擦感，右小指伸屈活動(dòng)受限，遠(yuǎn)端指體血運(yùn)良好。外院DR片示：右手第5掌骨基底骨折，骨折向尺側(cè)成角移位。入院后予石膏外固定、改善微循環(huán)及消腫處理。入院第5天，患手腫脹消退，擇期于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右手第5掌骨閉合骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。先閉合復(fù)位第5掌骨骨折，取巾鉗固定，C型臂X線機(jī)透視滿意后，于第5掌骨橈側(cè)側(cè)副凹處1.2 mm斜形進(jìn)針至基底固定，取1.0 mm克氏針于掌骨中段尺側(cè)進(jìn)針至橈側(cè)基底預(yù)防感染。術(shù)后C型臂X線機(jī)透視，骨折復(fù)位良好，被動(dòng)活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)，肌腱無激惹后，剪除針尾，埋于皮下。功能位石膏托外固定，予活血化瘀、改善微循環(huán)等處理。術(shù)后2周拆除外固定，指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練，2個(gè)月復(fù)查DR片，第5掌骨恢復(fù)解剖復(fù)位，骨折骨性愈合，右小指主被動(dòng)伸屈活動(dòng)功能良好，無明顯障礙，予克氏針拔除（圖1-6）。

圖1 術(shù)前手外觀

圖2 術(shù)前右手正位X線片

圖3 術(shù)前右手斜位X線片

圖4 術(shù)后手外觀

圖5 術(shù)后2個(gè)月X線片

圖6 取出內(nèi)固定手外觀

3 討論

3.1第5掌骨骨折的治療現(xiàn)狀

第5掌骨骨折常因較大的暴力傳導(dǎo)所致，在臨床上較為常見，臨床治療方法較多[5-8]。對(duì)于成角移位不明顯的，大部分可采用閉合復(fù)位石膏或夾板外固定等保守治療。臨床上，對(duì)于穩(wěn)定的、掌側(cè)成角＜30°的第5掌骨頭頸部骨折，采用石膏夾板固定或握繃帶法固定常可取得滿意的治療效果[9-10]，但其固定時(shí)間較長，存在關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、肌腱粘連及因無法較好復(fù)位導(dǎo)致畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)，適用于對(duì)外觀要求低、強(qiáng)烈拒絕手術(shù)的患者。對(duì)于成角畸形嚴(yán)重，或有明顯側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)畸形的不穩(wěn)定性骨折，臨床上多需手術(shù)治療以達(dá)到更好復(fù)位，縮短固定時(shí)間，早期功能訓(xùn)練，以恢復(fù)較好的手部功能。手術(shù)治療目前較常用的為切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定及接骨板螺釘內(nèi)固定。接骨板螺釘內(nèi)固定因其穩(wěn)定性高、可早期功能康復(fù)訓(xùn)練及提前返回工作崗位等優(yōu)點(diǎn)，受到部分學(xué)者的認(rèn)可[11]。但因其需切開復(fù)位，掀開骨膜，手術(shù)過程中不可避免破壞骨折端血運(yùn)，存在損傷關(guān)節(jié)囊及神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后易發(fā)生肌腱粘連，內(nèi)固定常摩擦、激惹肌腱造成疼痛、活動(dòng)障礙等缺點(diǎn)，需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，費(fèi)用偏高，損傷較大。并且開放性手術(shù)術(shù)后遺留的瘢痕，往往成為年輕女性關(guān)注的焦點(diǎn)和拒絕手術(shù)的理由之一。顧玉東[12]提出手部骨折的治療應(yīng)滿足：⑴力求解剖復(fù)位；⑵輕便又牢固的固定；⑶早期活動(dòng)與功能訓(xùn)練。我們采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療第5掌骨骨折，無需切開暴露骨折端，未損傷骨折端血運(yùn)，手術(shù)時(shí)間短，操作簡便，術(shù)后恢復(fù)快，骨折平均愈合時(shí)間短，無明顯的術(shù)后瘢痕，是治療第5掌骨骨折較為理想的一種方法。

3.2閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療第5掌骨頭頸部骨折的優(yōu)點(diǎn)

閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定方法因其具有手術(shù)操作簡便，無需切開，價(jià)格低廉，效果良好等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。目前較常用的克氏針固定方法有逆行交叉固定法、逆行單根固定法、橫行克氏針固定法、髓內(nèi)克氏針固定法等。潘勇衛(wèi)等[9]率先在國內(nèi)報(bào)道了應(yīng)用順行髓內(nèi)單枚克氏針固定，取得了良好的臨床效果。我們?cè)趹?yīng)用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療第5掌骨骨折過程中，發(fā)現(xiàn)其具備以下優(yōu)點(diǎn)：⑴側(cè)副凹為進(jìn)針點(diǎn)，該處平坦，且為松質(zhì)骨，手術(shù)操作簡便；⑵手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)損傷較??；⑶不干擾掌指關(guān)節(jié)及伸肌腱活動(dòng)，固定相對(duì)穩(wěn)定，早期即可活動(dòng)及功能訓(xùn)練；⑷不影響骨膜血運(yùn)，無應(yīng)力遮擋，符合骨折生物力學(xué)原則，骨折愈合時(shí)間短；⑸治療費(fèi)用低廉、住院時(shí)間短、社會(huì)效益好；⑹內(nèi)固定拆除方便，門診即可拆除，無需二次住院。

3.3閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療第5掌骨頭頸部骨折的缺點(diǎn)

同樣我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)單根克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療第5掌骨頭頸部骨折諸多優(yōu)勢的同時(shí)也存在若干不足：⑴本術(shù)式對(duì)手法復(fù)位技術(shù)要求較高，只有準(zhǔn)確復(fù)位并維持后，才能將克氏針準(zhǔn)確置入；⑵術(shù)后克氏針針尾留置皮外，存在針道感染可能，需小心護(hù)理；⑶術(shù)中需多次反復(fù)透視，否則可能將克氏針打入關(guān)節(jié)囊內(nèi)，損傷關(guān)節(jié)軟骨；⑷術(shù)后仍需制動(dòng)，早期活動(dòng)存在斷端移位風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性第5掌骨骨折，手術(shù)方法簡便，價(jià)格低廉，手術(shù)時(shí)間短，不需切開，不破壞骨折端血運(yùn)，符合骨折生物力學(xué)原則，術(shù)后恢復(fù)快，相對(duì)于切開復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折愈合時(shí)間短,術(shù)后手指功能恢復(fù)好，是治療第5掌骨骨折較為理想的一種方法。