曲玉磊，劉永濤，宋坤修，馬丙棟，趙多偉，劉小智，李修國(guó)

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 手顯微外科，山東 濱州 256600）

手外傷中手指末節(jié)指腹缺損在臨床較為常見，若創(chuàng)面有神經(jīng)肌腱及骨質(zhì)外露需進(jìn)行皮瓣修復(fù)治療，達(dá)到覆蓋創(chuàng)面、恢復(fù)手指功能及外觀的目的。隨著穿支皮瓣理論和顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，人們逐漸對(duì)手指軟組織缺損提出了更高的修復(fù)要求，不僅要求皮瓣具有良好的功能和外觀，同時(shí)還要最大程度保護(hù)供區(qū)。1993年Kamei等[1]首次采用橈動(dòng)脈掌淺支大魚際游離皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損，2002年許亞軍等[2]采用橈動(dòng)脈掌淺支大魚際游離皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損，均得到良好效果。隨著人們對(duì)游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣解剖的認(rèn)識(shí)加深，并被廣泛應(yīng)用于手指創(chuàng)面修復(fù)[3]。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年1月-2018年6月我科收治的20例手指末節(jié)指腹缺損患者，其中男13例，女7例；年齡23～56歲，平均37歲。受傷原因：擠壓及砸傷12例，電鋸傷3例，切割傷5例。傷指：示指7例，中指9例，環(huán)指2例，小指2例。手指創(chuàng)面面積：1.7 cm×2.1 cm～2.7 cm×3.8 cm。平均就診時(shí)間為3 h，入院均先予清創(chuàng)后消毒包扎，按時(shí)換藥及抗感染治療,待病情穩(wěn)定后行游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣再造手指末節(jié)指腹術(shù)。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，橈動(dòng)脈掌淺支在距橈骨莖突約5.0mm處自橈動(dòng)脈發(fā)出，經(jīng)舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣斜向魚際處走行，術(shù)前可采用多普勒超聲儀定位，明確橈動(dòng)脈掌淺支起點(diǎn)及其穿支走行并標(biāo)記，以便術(shù)中根據(jù)血管走行設(shè)計(jì)皮瓣。

受區(qū)清創(chuàng)：采用患肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶，首先行患指清創(chuàng)，清除壞死皮緣及創(chuàng)面水腫肉芽組織，依次用雙氧水、生理鹽水及稀碘伏交替沖洗三遍，取創(chuàng)面大小樣布，顯微鏡下游離患指尺側(cè)或橈側(cè)指固有動(dòng)脈、指背（掌）側(cè)靜脈、指固有神經(jīng)備用，探查清楚后，溫鹽水紗布包裹覆蓋創(chuàng)面。

皮瓣設(shè)計(jì)及切?。阂孕g(shù)前多普勒超聲儀探測(cè)到的橈動(dòng)脈掌淺支走行為軸線，皮瓣設(shè)計(jì)面積大于樣布周緣2.0 mm。按照皮瓣設(shè)計(jì)先在皮瓣近端橈側(cè)緣切開顯露橈動(dòng)脈，顯微鏡下找到橈動(dòng)脈掌淺支。沿橈動(dòng)脈掌淺支走行向遠(yuǎn)端分離皮瓣，分離過(guò)程中注意觀察及保護(hù)橈動(dòng)脈掌淺支的穿支及伴行靜脈和皮下淺靜脈。在確認(rèn)有穿支動(dòng)脈及靜脈進(jìn)入皮瓣后切取皮瓣，在橈動(dòng)脈淺支進(jìn)入大魚際肌前結(jié)扎切斷，同時(shí)注意保留進(jìn)入皮瓣的神經(jīng)皮支。皮瓣周圍軟組織完全游離后，保留皮瓣蒂部掀起皮瓣。松止血帶觀察皮緣血運(yùn)，確定皮瓣血運(yùn)良好，分離皮瓣蒂部確保血管神經(jīng)有足夠長(zhǎng)度后結(jié)扎血管并斷蒂。供區(qū)直接縫合。

皮瓣移植：將皮瓣覆蓋創(chuàng)面后，顯微鏡下吻合受區(qū)指固有動(dòng)脈與橈動(dòng)脈掌淺支或其穿支，吻合受區(qū)指背（掌）側(cè)靜脈與橈動(dòng)脈掌淺支伴行靜脈或皮下淺靜脈兩根，接合受區(qū)指固有神經(jīng)與神經(jīng)皮支。放松止血帶觀察動(dòng)脈吻合口無(wú)滲血，靜脈吻合口通暢，皮瓣張力適中，皮緣滲血良好，無(wú)張力狀態(tài)下縫合皮瓣。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，絕對(duì)臥床7 d，禁煙環(huán)境，患指持續(xù)烤燈照射。常規(guī)應(yīng)用抗炎、抗凝、抗血管痙攣及改善微循環(huán)藥物等對(duì)癥處理，對(duì)修復(fù)神經(jīng)患者給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

20例皮瓣均成活，無(wú)一例出現(xiàn)動(dòng)靜脈血管危象，供區(qū)及受區(qū)均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均9個(gè)月，患者皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀好，功能佳，觸痛覺恢復(fù)較好；供區(qū)僅留有線性瘢痕且隱蔽，腕關(guān)節(jié)屈伸功能較術(shù)前未見異常。末次隨訪皮瓣兩點(diǎn)辨別覺6～9 mm，平均7 mm。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[4]：優(yōu)15例，良5例。

典型病例：患者1女，43歲，因擠壓傷致左手中指軟組織缺損1 h余入院。?？茩z查：左手中指末節(jié)指腹軟組織缺損，約2.8 cm×1.8 cm，指甲及大部分甲床缺損。入院首先清創(chuàng)消毒包扎，給予按時(shí)換藥及抗感染治療，待病情穩(wěn)定后行游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣再造手指末節(jié)指腹術(shù)。術(shù)中行左手中指清創(chuàng)及末節(jié)指骨殘端修整，按創(chuàng)面設(shè)計(jì)3.0 cm×2.0 cm的游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣。按上述方法切取皮瓣，然后將皮瓣覆蓋創(chuàng)面，吻合橈動(dòng)脈掌淺支與指固有動(dòng)脈、吻合橈動(dòng)脈掌淺支伴行靜脈或皮下淺靜脈與指背靜脈兩根、接合神經(jīng)皮支與指固有神經(jīng)，供區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣順利成活，隨訪觀察皮瓣質(zhì)地柔軟、外觀好、功能佳，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺達(dá)7 mm，手功能評(píng)定為優(yōu)。供區(qū)留有線性瘢痕且隱蔽，腕關(guān)節(jié)屈伸功能未見異常（圖 1-6）。

患者2男，29歲，因擠壓傷致右手小指軟組織缺損8 h余入院。專科檢查：右手小指末節(jié)指腹軟組織缺損，約3.5 cm×1.0 cm，指甲及甲床存在。入院先清創(chuàng)消毒包扎，給予按時(shí)換藥及抗感染治療，待病情穩(wěn)定后行游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣再造手指末節(jié)指腹術(shù)。術(shù)中先行右手小指清創(chuàng)，按創(chuàng)面設(shè)計(jì)4.0 cm×1.5 cm的游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣。按上述方法切取皮瓣，然后將皮瓣覆蓋創(chuàng)面，吻合橈動(dòng)脈掌淺支與指固有動(dòng)脈、吻合橈動(dòng)脈掌淺支伴行靜脈或皮下淺靜脈與指背靜脈兩根、接合神經(jīng)皮支與指固有神經(jīng)，供區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣順利成活，隨訪觀察皮瓣質(zhì)地柔軟、外觀好、功能佳，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺達(dá)8 mm，手功能評(píng)定為優(yōu)。供區(qū)留有線性瘢痕且隱蔽，腕關(guān)節(jié)屈伸功能未見異常（圖7-12）。

3 討論

手指末節(jié)指腹缺損修復(fù)要考慮外觀、功能、感覺等情況，是手外科醫(yī)生經(jīng)常面臨的難題，臨床上常采用腹部帶蒂皮瓣、指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣等傳統(tǒng)方式修復(fù)。腹部帶蒂皮瓣具有操作簡(jiǎn)單易成活的優(yōu)點(diǎn)，但存在二次斷蒂，增加了患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且皮瓣無(wú)感覺，外觀不滿意需再次修整等缺點(diǎn)[5]。指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣具有操作簡(jiǎn)單，無(wú)需二次斷蒂等優(yōu)勢(shì)，但存在犧牲1條指固有動(dòng)脈、有的患者會(huì)出現(xiàn)手指瘢痕攣縮等弊端。因此目前一般不建議采用以上方法修復(fù)手指末節(jié)指腹缺損。游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣再造手指末節(jié)指腹術(shù)，具有術(shù)后受區(qū)功能及外觀較好、供區(qū)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，因此逐漸成為臨床解決手指末節(jié)指腹缺損修復(fù)難題的較好選擇。

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣切取

圖5 皮瓣修復(fù)

圖6 術(shù)后隨訪

圖7 術(shù)前創(chuàng)面

圖8 皮瓣設(shè)計(jì)

圖9 皮瓣切取

圖10 皮瓣修復(fù)

圖11 術(shù)后隨訪

圖12 術(shù)后隨訪

解剖研究發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈掌淺支在腕部分為腕橫紋皮支與大魚際皮支，且解剖位置較為恒定。橈動(dòng)脈掌淺支從橈骨莖突近端（12.52±4.97）mm處恒定發(fā)出，在舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)斜行于大魚際橈側(cè)，恒定發(fā)出1～4條穿支營(yíng)養(yǎng)大魚際處，這是該皮瓣設(shè)計(jì)的解剖學(xué)基礎(chǔ)[6]。該皮瓣回流靜脈有橈動(dòng)脈掌淺支伴行靜脈和皮下靜脈，且存在有2條伴行靜脈[7]。此外，支配該皮瓣的神經(jīng)有橈神經(jīng)淺支、前臂外側(cè)皮神經(jīng)、正中神經(jīng)掌皮支[8]，以攜帶正中神經(jīng)掌皮支的皮瓣修復(fù)后效果最好[9-10]。

我們認(rèn)為游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣再造手指末節(jié)指腹有以下優(yōu)勢(shì)：⑴供、受區(qū)位于同一個(gè)手術(shù)區(qū)域，手術(shù)簡(jiǎn)便且血管解剖恒定；⑵皮瓣顏色、質(zhì)地與手指相近，術(shù)后皮瓣外觀恢復(fù)較好；⑶皮瓣具有兩套靜脈回流系統(tǒng)，且管徑匹配度良好；⑷對(duì)于存在神經(jīng)損傷患者，皮瓣可攜帶神經(jīng)皮支，術(shù)后皮瓣感覺恢復(fù)良好，且不影響供區(qū)感覺[9]；⑸供區(qū)位于腕部掌側(cè)，可直接縫合，術(shù)后留有線性瘢痕且位置較隱蔽，對(duì)腕部屈伸活動(dòng)影響較小，符合手指軟組織缺損的修復(fù)原則[10]。但同時(shí)也存在一些缺點(diǎn)：⑴皮瓣切取面積較小，僅適用于小面積軟組織缺損，若切取面積較大，供區(qū)需要植皮；⑵對(duì)術(shù)者的解剖學(xué)基礎(chǔ)和顯微外科操作技術(shù)要求較高。

手術(shù)要點(diǎn)：⑴術(shù)前需采用多普勒超聲儀探測(cè)橈動(dòng)脈掌淺支，明確橈動(dòng)脈掌淺支及穿支走行，以免因個(gè)體差異影響手術(shù)[11]；⑵皮瓣切取面積比受區(qū)要適當(dāng)放大，一般大于受區(qū)取樣樣布2.0 mm；⑶建議在顯微鏡下切取皮瓣，避免誤傷血管神經(jīng)；⑷建議吻合2條或以上靜脈，以預(yù)防因靜脈回流障礙發(fā)生皮瓣靜脈危象。