隋曉雯 李福榮 張美艷 潘心 趙紅玲 劉金潔 趙紅

[摘要] 大腦中動脈（MCA）狹窄是導致腦梗死的常見原因，且能影響到重要的功能區(qū)，目前經(jīng)皮血管成型并支架植入術已廣泛應用于MCA狹窄的治療中，基于經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）的無創(chuàng)、無痛、廉價等優(yōu)點，在經(jīng)皮血管成型并支架植入術的監(jiān)測及隨診中廣泛應用，本文從TCD在術前、術后評估參數(shù)的選擇、術中微栓子監(jiān)測、術后識別高灌注綜合征、血管痙攣及再狹窄幾個方面的應用進行綜述，以期TCD作為一種檢查手段能盡早識別手術并發(fā)癥，更好地服務于臨床。

[關鍵詞] 大腦中動脈狹窄;經(jīng)皮血管成型并支架植入術;經(jīng)顱多普勒超聲;數(shù)字減影血管造影

[中圖分類號] R743? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（b）-0046-04

Application progress of transcranial Doppler ultrasound in stent assisted angioplasty for middle cerebral artery stenosis

SUI Xiaowen1? ?LI Furong1? ?ZHANG Meiyan1? ?PAN Xin1? ?ZHAO Hongling1? ?LIU Jinjie2? ?ZHAO Hong1

1.Department of Neurology， Dalian Municipal Central Hospital， Liaoning Province， Dalian? ?116000， China; 2.General Department， Dalian Municipal Central Hospital， Liaoning Province， Dalian? ?116000， China

[Abstract] Middle cerebral artery（MCA） stenosis is a common cause of cerebral infarction and can affect important functional areas. At present， stent assisted angioplasty have been widely used in the treatment of MCA stenosis. Based on the advantages of transcranial Doppler ultrasound， such as non-invasive， painless and cheap， it has been widely used in surveillance and follow-up before and after stent assisted angioplasty. This article reviews the application of TCD in preoperative and post-operative evaluation parameters， intraoperative microembolic monitoring， identification of hyperperfusion syndrome， vasospasm and restenosis， in order to identify surgical complications by TCD as early as possible and better serve the clinic.

[Key words] Middle cerebral artery stenosis; Percutaneous angioplasty and stent implantation; Transcranial Doppler ultrasound; Digital subtraction angiography

大腦中動脈狹窄的發(fā)生率高，占顱內(nèi)動脈狹窄的31%～45%，不同人種大腦中動脈狹窄的發(fā)生率不一致，亞洲人最高[1]。且大腦中動脈狹窄的患者發(fā)生腦梗死的概率也很高，針對大腦中動脈狹窄的治療主要包括藥物治療、外科手術及血管內(nèi)介入治療，從1987年Higshida教授第一例顱內(nèi)血管支架植入術開始，顱內(nèi)血管支架植入術日益完善，國內(nèi)多項研究證明，對于大腦中動脈狹窄患者血管內(nèi)治療安全、有效[2-4]，目前已廣泛應用于臨床。國內(nèi)最新的癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)專家共識指出，血管內(nèi)治療適用于癥狀性顱內(nèi)動脈硬化狹窄率≥70%、強化藥物無效或腦側支循環(huán)代償不良、責任血管供血區(qū)存在低灌注的患者[5]。大腦動脈狹窄的診斷及支架術隨訪的工具有多種：經(jīng)顱多普勒超聲、磁共振血管成像、計算機斷層血管造影和數(shù)字減影血管造影等，在這幾種檢查手段中，數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷顱內(nèi)血管狹窄的金標準，有較高的時間及空間分辨率，但其屬于有創(chuàng)性檢查并且輻射劑量高，故不便于患者長期隨訪、反復檢查。而經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）具有無創(chuàng)、廉價、可反復操作性強等優(yōu)點，故臨床上更傾向選取TCD作為經(jīng)皮血管成型并支架植入術長期隨訪的手段，本文回顧國內(nèi)外在TCD大腦中動脈支架植入術應用方面的文獻，從以下應用方面進行綜述。

1 術前、術后評估

大腦中動脈變異很小，走形筆直，因此，出現(xiàn)大腦中動脈狹窄漏診或誤診的機會很少，尤其在中度以上狹窄的情況下[6]，華揚等[7]以DSA為標準，提出大腦中動脈狹窄分級標準，①輕度：140 cm/s≤狹窄部位的血流速度（psvst）<180 cm/s;②中度：180 cm/s≤psvst<220 cm/s，2.0≤psvst/狹窄部位遠端的血流速度（psvdist）<3.0;③重度：psvst≥220 cm/s，psvst/psvsdist ≥3.0。應用此標準，診斷大腦中動脈中度以上狹窄的TCD診斷敏感性為93.3%，特異性為92.8%，漏診率為6.7%，誤診率為7.2%[8]，故利用TCD檢測大腦中動脈支架植入術術前、術后血流變化準確性也較高，目前已有多項研究[9-15]顯示，術后病變血管血流情況得到明顯改善，血管再通良好，并得到DSA的證實。

喻曉紅等[16]于術后3 d、3個月、12個月行TCD檢查，術后峰值血流速度（Vs）、舒張期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）均較術前降低，搏動指數(shù)增高，阻力指數(shù)無明顯變化。李國霖等[17]術后2～3 d復查TCD顯示，術后Vm、Vs、Vd均較術前降低，搏動指數(shù)增高，雙側大腦中動脈血流速度差值減少，頻譜形態(tài)得到改善，渦流及雜音消失或減弱。劉寶南[18]術后患者狹窄處Vs、Vd、Vm均較治療前降低，狹窄遠端血管Vs、Vd、Vm均較術前升高，1例出現(xiàn)血流速度增快。孟秀峰等[19]術后隨訪1周及3、6、12個月，發(fā)現(xiàn)術后狹窄段Vs、Vd、Vm均較治療前降低，狹窄遠端血管Vs、Vd、Vm均較術前升高，同側大腦前動脈、后動脈較術前血流速度下降?？偨Y上述典型的TCD監(jiān)測，要注意評估參數(shù)及隨訪時間的選擇，術前需要記錄狹窄深度、狹窄處血流速度、顱內(nèi)血管代償情況、遠端血流速度及搏動指數(shù)，為術后隨訪提供客觀依據(jù);術后評估也需要與術前的數(shù)值進行參考：狹窄處及狹窄遠端的Vs、Vm、Vd、搏動指數(shù)、頻譜形態(tài)和聲頻的變化，大腦前動脈、大腦后動脈血流速度變化，以及與對側大腦中動脈血流速度的差值。術后狹窄段Vs、Vd、Vm較術前血流速度下降，說明血流通暢性顯著改善，狹窄遠端Vs、Vd、Vm升高，說明血流灌注改善。大多選擇術后3、7 d及3、6、12個月進行TCD隨訪。

此外，有學者應用TCD技術較術前、術后腦血管反應性的變化，發(fā)現(xiàn)支架術后病變側腦血管反應性明顯改善[20]。在生理或病理的情況下，腦動脈和毛細血管的代償性擴張或收縮，維持腦血流正常穩(wěn)定的能力被稱作腦血管反應性，腦血管反應性是目前反映腦血管自動調(diào)節(jié)最有效的方法，故測定腦血管的反應性可預測腦卒中的發(fā)生[21-22]。

2 術中微栓子信號監(jiān)測

文獻報道應用TCD監(jiān)測大腦中動脈近端支架形成術的微栓子信號，在手術各個階段均可監(jiān)測到微栓子信號，球囊擴張階段顯著，常規(guī)造影時，TCD監(jiān)測到大量無癥狀栓子信號為微信號，不會引起臨床癥狀，故病例中并未出現(xiàn)癥狀性腦栓塞事件，但尚不能證明術中微栓子脫落與術后缺血性腦卒中事件相關，還需進一步研究[23]。

3 術后再狹窄

李菁等[24]行TCD隨訪，術后3個月發(fā)現(xiàn)2例患者平均PSV回復升高（31%～39%），考慮為顱內(nèi)動脈再狹窄所致（復查MRA證實原病變血管50%～60%狹窄），但相應的供血區(qū)無新發(fā)腦卒中事件出現(xiàn)。劉紅英等[25]發(fā)現(xiàn)2例術后6個月出現(xiàn)再狹窄的患者，TCD表現(xiàn)為血流速度較術后3 d增快，并再次出現(xiàn)渦流及雜音，DSA證實再狹窄均>50%。大腦中動脈支架植入術后TCD血流速度在1～3個月及術后6～12個月增加幅度較大，研究者考慮術后1～3個月的快速增長與內(nèi)膜形成、炎性反應、血栓形成等因素有關;而術后3個月支架內(nèi)已經(jīng)形成了穩(wěn)定的內(nèi)膜;術后6～12個月再次出現(xiàn)血管狹窄可能與抗血小板聚集藥物減量有關[26]。在一些研究中發(fā)現(xiàn)，支架類型[27]、糖尿病和術后殘余狹窄與支架植入術后再狹窄相關，并發(fā)現(xiàn)服用他汀類藥物可降低再狹窄的發(fā)生率[19]。在以上文獻中，大腦中動脈支架再狹窄多發(fā)現(xiàn)于術后3、6、12個月，故定期復查TCD，關注血流速度的變化，可盡早發(fā)現(xiàn)大腦中動脈支架植入術術后再狹窄的發(fā)生。TCD表現(xiàn)為血流速度較術后明顯增快，頻譜形態(tài)紊亂，聲頻粗糙; >70%狹窄可發(fā)生血流動力學的改變，TCD檢查中往往不容易漏診。

4 高灌注綜合征

高灌注綜合征是神經(jīng)介入治療后的一種嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率低，但病死率極高。高度狹窄的腦血管被解除后，同側的腦血流成倍增加，超出腦組織的代謝需求，可導致短期內(nèi)出現(xiàn)高灌注表現(xiàn)[28]，如頭痛、癲癇發(fā)作、譫妄、局灶性神經(jīng)功能損傷等，最嚴重可出現(xiàn)高灌注腦出血。2001年Liu等[29]首次報道1例大腦中動脈支架植入術后高灌注綜合征的患者，目前TCD是最常用的方法，可以動脈監(jiān)測血流速度，為早期識別高灌注綜合征提供有力的依據(jù)。

劉寶南[18]發(fā)現(xiàn)1例術后出現(xiàn)頭痛、惡心、躁動情況，TCD檢查提示患者血流速度增快，搏動指數(shù)增加，作者考慮為高灌注綜合征，行脫水、降顱壓等治療后，癥狀緩解。王桂紅等[30]發(fā)現(xiàn)大腦中動脈狹窄支架植入術后，狹窄段TCD頻譜在術后短期明顯改善后，再次出現(xiàn)狹窄樣頻譜可能會出現(xiàn)高灌注綜合征，是支架術后顱內(nèi)出血性并發(fā)癥的重要預測因子，同時提示血流動力學異常多發(fā)生在3 d內(nèi)。張繁榮[31]報道1例大腦中動脈支架植入術后出現(xiàn)高灌注綜合征的患者，術后1 h血流速度增快，2周后血流速度下降。國外學者發(fā)現(xiàn)術前對病變大腦中動脈的自動調(diào)節(jié)功能進行評價，可以預測術后出現(xiàn)出血或高灌注綜合征的風險[32]。

目前對TCD診斷大腦中動脈支架術后高灌注綜合征的研究很少，沒有具體的TCD診斷標準?；陬i動脈剝脫術、頸動脈支架的研究，王桂紅等[33]總結出高灌注綜合征的診斷標準：①血流動力學的改變，同側下游動脈血流的Vm增加>100%，或SPECT提示同側腦血流量成倍增加。②臨床及影像學改變，臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇、譫妄、局灶性神經(jīng)功能損傷，影像學表現(xiàn)為顱內(nèi)水腫、顱內(nèi)出血。并提出高灌注現(xiàn)象的定義，僅有血流動力學改變，而無臨床及影像學改變。針對大腦中動脈支架術后高灌注綜合征的TCD判斷，可以借鑒頸內(nèi)動脈剝脫術及支架術的研究方法，術后動態(tài)復查TCD很重要，通常在術后1 h、3 d復查，可及早發(fā)現(xiàn)高灌現(xiàn)象，預防高灌注綜合征的發(fā)生。

5 血管痙攣

李鐵等[34]收集22例大腦中動脈支架植入術患者，術后1例術后2 d出現(xiàn)血管痙攣，TCD顯示病灶部位血流速度高于正常，但較術前有明顯下降且頻譜分布正常，搏動指數(shù)=0.83，患側大腦中動脈收縮期峰值流速與同側頸內(nèi)動脈顱外段收縮期峰值流速比值>4，后經(jīng)DSA證實。術后5 d，臨床癥狀消失，收縮期峰值流速恢復正常。

TCD診斷腦血管痙攣的診斷標準：①大腦中動脈Vm在120～140 cm/s為輕度;大腦中動脈Vm在>140～200 cm/s為中度;大腦中動脈Vm > 200 cm/s為重度。②血流頻譜紊亂或回聲頻譜伴雜音。③受檢動脈的Vm逐日大幅遞增，每日遞增超過15 cm/s。同時計算Lindeg aard指數(shù)，即同側大腦中動脈與頸內(nèi)動脈顱外段Vm之比> 3為輕度血管痙攣，>6為重度血管痙攣[35-36]。TCD能連續(xù)或間斷的監(jiān)測腦血流，既無創(chuàng)傷性，又可重復觀測腦血流變化。

TCD作為一種無創(chuàng)、廉價的操作手段，用于大腦中動脈支架術的隨訪，短期監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)圍術期常見的并發(fā)癥，如急性閉塞、高灌注綜合征、血管痙攣等[37-38]，長期隨訪可以發(fā)現(xiàn)再狹窄，預防缺血性腦血管病的發(fā)生。目前，國內(nèi)外對圍術期并發(fā)癥的研究很少，大部分研究樣本量少，且短期監(jiān)測時間不夠密集，故沒有更深入的研究。期望在今后大樣本量、多中心、長期的隨訪中，能提供更有力的醫(yī)學證據(jù)，使TCD更有效地服務于臨床。

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（收稿日期：2019-08-14? 本文編輯：李亞聰）