夏容 楊盼 李建軍 郭海春 張建梅 肖亞玲

[摘要] 目的 探討體外授精-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）過程中，早卵泡期長方案促排卵過程中添加人黃體生成素（LH）制劑處理對(duì)臨床結(jié)局的影響。 方法 回顧性分析2017年1月～2018年8月在長沙市婦幼保健院行早卵泡期長方案促排卵患者的臨床資料，共188個(gè)周期。按照促排卵過程中是否添加LH制劑將患者分為四組：A組[促性腺激素（HMG）組，72個(gè)周期]：促排卵過程中除使用卵泡刺激素（FSH），還添加HMG;B組（r-LH組，34個(gè)周期）：促排卵中后期添加r-LH，C組（HMG+r-LH組，51個(gè)周期）：促排卵過程中添加HMG，并在后期添加r-LH，D組（不添加LH組，31個(gè)周期）：不添加任何LH制劑，僅使用FSH促排卵至HCG注射日。比較各組患者的獲卵數(shù)、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、胚胎著床率等妊娠結(jié)局。 結(jié)果 各組患者年齡、不孕年限、降調(diào)節(jié)后血LH水平、獲卵數(shù)、正常受精率、優(yōu)胚率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。各組患者促性腺激素（Gn）總使用量比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），其中，A、B、C三組Gn總使用量均高于D組，C組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;各組患者Gn使用天數(shù)比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），其中，B、C組Gn使用天數(shù)長于A組及D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。各組患者獲卵數(shù)、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及著床率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。各組臨床妊娠率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中，B組高于A組和D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 對(duì)于早卵泡期長方案促排卵的患者中，適時(shí)添加LH制劑，特別是r-LH，有提高臨床妊娠率的趨勢(shì)，但仍需更大樣本量的前瞻性研究加以驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞] 重組人黃體生成素;尿促性素;體外受精-胚胎移植;臨床妊娠率;優(yōu)質(zhì)胚胎率

[中圖分類號(hào)] R321.33????????? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A????????? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）01（c）-0090-05

Effect of human luteinizing hormone on clinical outcome during in-vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer

XIA Rong?? YANG Pan?? LI Jianjun?? GUO Haichun?? ZHANG Jianmei?? XIAO Yaling

Reproductive Center， Changsha Maternal and Child Health Hospital， Hu′nan Province， Changsha?? 410007， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of human luteinizing hormone （LH） on clinical outcome during in-vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer （IVF/ICSI-ET）. Methods Clinical data of patients with ovulation induced through long follicle stage regimen at the Reproductive Center of Changsha Maternal and Child Health Hospital from January 2017 to August 2018 were analyzed retrospectively， 188 cycles. The patients were divided into four groups based on whether the LH preparation was added during the ovulation promotion or not： Group A [human menopausal gonadotropin （HMG） group， 72 cycles]： HMG was included in addition to follicle-stimulating hormone （FSH）， during ovulation]. Group B （r-LH group， 34 cycles）： r-LH was added in addition to FSH in the later stage. Group C （HMG+r-LH group， 51 cycles）： HMG was added during ovulation promotion and r-LH group was added in the later stage （no LH group， P < 0.05）. Group D （31 cycles）： no LH preparation was added. Only FSH was used to promote ovulation until the HCG injection day. Thereafter， the number of eggs， normal fertilization rate， high quality embryo rate， clinical pregnancy rate and embryo implantation rate were compared. Results No significant differences were observed in age， infertility years， blood LH level， number of oocytes acquired， normal fertilization rate and embryo rate among all groups （P > 0. 05）. There was highly statistically significant difference in total dose of gonadotropin （Gn） among all groups （P < 0.01）， and the total doses of Gn of group A， B， and C were higher than that of group D， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was highly statistically significant difference in usage days of Gn among all groups （P < 0.01）， and the usage days of Gn of group B and C were longer than those of group A and D， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the number of oocytes， normal fertilization rate， high quality embryo rate and implantation rate in each group （P > 0.05）. There was statistically significant difference in clinical pregnancy rate among four groups （P > 0.05）， the clinical pregnancy rate of group B were higher than that of those group A and D， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion For the patients with ovulation induced by long regimen in early follicular phase， the addition of LH， especially r-LH， exhibited a tendency to increase the clinical pregnancy rate. However， it still needs to be verified through a study based on larger sample size.

[Key words] Recombinant human luteinizing hormone; Urinary stimulating factor; In vitro fertilization-embryo transfer; Clinical pregnancy rate; High quality embryo rate

黃體生成素（LH）在卵泡的生長發(fā)育及成熟過程中具有重要的作用。在體外授精-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）治療過程中，為了募集多個(gè)卵泡，控制性促排卵（COH）起了關(guān)鍵的作用。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）降調(diào)節(jié)藥物的使用，有效地抑制了可能提前出現(xiàn)的LH峰，同時(shí)，像一把雙刃劍，也可能出現(xiàn)LH過度的抑制。

卵巢過度抑制的主要表現(xiàn)是卵巢反應(yīng)性降低，包括卵泡發(fā)育同步性差、獲卵數(shù)減少，注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）日血清雌二醇（E2）水平低、使用促性腺激素（Gn）劑量增加與時(shí)間延長和黃體功能缺陷等，同時(shí)伴有卵泡期和黃體期血清LH水平過低[1]。文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)LH水平<0.5～1 U/L時(shí)，獲卵數(shù)目、卵母細(xì)胞成熟度、受精率和HCG日E2水平均顯著下降[2]。本研究目的在于探究在早卵泡期長方案促排卵IVF/ICSI-ET治療過程中，添加促LH對(duì)于臨床結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2017年1月～2018年8月長沙市婦幼保健院生殖中心行IVF/ICSI-ET的患者188例，進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<44歲;②基礎(chǔ)竇卵泡數(shù) ≥6個(gè)，③采用卵泡期長方案促排卵治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）、宮腔占位、宮腔粘連、卵巢腫瘤患者?；颊咂骄挲g（31.32±4.10）歲，按照促排卵過程中是否添加LH制劑分為四組：A組（HMG組，72周期）：促排卵過程中除使用FSH，還添加HMG;B組（r-LH組，34周期）：促排卵中后期添加r-LH;C組（HMG+r-LH組，51周期）：促排卵過程中添加HMG，并在后期添加r-LH;D組（不添加LH組，31周期）：不添加任何LH制劑，僅使用FSH促排卵至HCG注射日。四組患者的年齡、不孕年限及降調(diào)節(jié)28 d后LH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1，具有可比性。

1.2 IVF過程

本研究中的所有患者均使用卵泡期長方案，于月經(jīng)第2～3天注射GnRH-a（博恩諾康，北京博恩特藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：170402）3.75 mg，在降調(diào)節(jié)的第28～46天，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后使用卵泡刺激素（FSH，注射用尿促卵泡素，麗珠醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，75 U/支，生產(chǎn)批號(hào)：171208;注射用重組人促卵泡素，長春金賽藥業(yè)股份有限公司，75 U/支，生產(chǎn)批號(hào)：201703014）75～225 U/d，肌注/皮下注射啟動(dòng)促排卵，5 d后Gn用量根據(jù)患者卵泡的發(fā)育情況和激素測(cè)定水平進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)出現(xiàn)卵泡直徑10～14 mm時(shí)進(jìn)行分組治療。A組：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，加用HMG（注射用尿促性素，煙臺(tái)北方制藥，75 U/支，生產(chǎn)批號(hào)：201706011）37.5～75 U/d進(jìn)行治療。B組：加用r-LH（樂芮，重組人促黃體生成素注射液，默克雪蘭諾，75 U/支，生產(chǎn)批號(hào)：AU022560）37.5～75.0 U/d治療。C組：加用HMG及r-LH進(jìn)行治療。D組：單用FSH進(jìn)行促排卵治療治療。四組患者相應(yīng)的藥物、激素的注射時(shí)間均為每天的下午15：00左右。

在主導(dǎo)卵泡直徑≥17 mm時(shí)，當(dāng)晚對(duì)其進(jìn)行肌內(nèi)注射hCG（注射用人絨毛膜促性腺激素，麗珠醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，5000 U/支，生產(chǎn)批號(hào)：170516-1）10 000 U，35～36 h后進(jìn)行取卵。取卵當(dāng)天進(jìn)行黃體酮針（浙江仙琚制藥股份有限公司，20 mg/支，生產(chǎn)批號(hào)：170316）60 mg肌內(nèi)注射，qd，聯(lián)合地屈孕酮片（荷蘭蘇威，10 mg/片，生產(chǎn)批號(hào)：359045）10 mg，口服，bid，行黃體支持，在胚胎移植14 d后對(duì)患者的HCG進(jìn)行檢查，血HCG>20 mU/mL判為生化妊娠，胚胎移植28 d后對(duì)其實(shí)施超聲檢查，對(duì)孕囊、心管搏動(dòng)等進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)孕囊則為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

在使用促性腺激素當(dāng)天，對(duì)所有患者進(jìn)行血清FSH、LH、E2等測(cè)定，在出現(xiàn)卵泡直徑≥14 mm時(shí)對(duì)患者的血清LH、E2、孕激素（P）水平進(jìn)行測(cè)定，并針對(duì)HCG使用當(dāng)天的血清LH、E2、P等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定。性激素測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法，儀器：西門子Versacell X3。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD法;非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者用藥情況

四組患者Gn總使用量比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），其中，A、B、C組三組Gn總使用量均高于D組，C組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;四組患者Gn使用天數(shù)比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），其中，B、C組高于A組及D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 患者臨床結(jié)局

各組患者獲卵數(shù)、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及著床率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。各組臨床妊娠率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中，B組高于A組和D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

在卵泡發(fā)育的中后期，血清FSH水平超過一定閾值后，卵巢內(nèi)有一組卵泡被募集，進(jìn)入生長發(fā)育軌道。在FSH的刺激下，中晚卵泡期，顆粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)LH受體，具備了對(duì)LH的反應(yīng)性。FSH及LH對(duì)于卵泡的成熟以及排卵都具有重要的作用[3-4]。在IVF-ET治療過程中，使用了降調(diào)節(jié)的患者中，Balasch等[5]提出了LH窗的概念：LH水平低于閾值，將導(dǎo)致雌二醇合成不足、卵泡發(fā)育不良及子宮內(nèi)膜增殖不足;但是，LH水平過高，可導(dǎo)致卵泡提前閉鎖和黃素化、卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量不良，妨礙子宮內(nèi)膜成熟。

由于GnRH-a的使用，早發(fā)LH峰得以控制，部分患者僅使用FSH進(jìn)行促排卵治療，未添加LH制劑，仍然獲得了較好的臨床結(jié)局[6]，但隨之而來的低LH水平也可能對(duì)卵泡的發(fā)育有不利的影響。如何為患者制訂合適的個(gè)體化治療方案，對(duì)于改善臨床結(jié)局顯得至關(guān)重要。根據(jù)“兩細(xì)胞，兩促性腺激素”學(xué)說，F(xiàn)SH和LH兩者協(xié)同作用，完成雌激素的合成。LH在促排卵過程中發(fā)揮了重要的作用，其作用主要有：第一，刺激卵泡膜細(xì)胞雄激素的產(chǎn)生，為雌激素的合成提供底物，促進(jìn)卵泡的發(fā)育及成熟;第二，中晚期卵泡細(xì)胞上，LH受體不斷增多，LH可以誘導(dǎo)卵泡成熟[7]。

有研究顯示，卵泡期適當(dāng)水平的LH能增加卵泡對(duì)FSH的敏感性，促進(jìn)卵泡生長、維持子宮內(nèi)膜的正常發(fā)育，LH低于閥值可能抑制雌二醇的合成，引起卵泡對(duì)FSH的反應(yīng)延遲，卵泡的發(fā)育和成熟受阻，雌二醇增長緩慢，子宮內(nèi)膜的生長也會(huì)受限[9-11]，胚胎著床率下降，流產(chǎn)率增高[12-13]，LH過高也可能影響卵子質(zhì)量[14-15]。

有研究認(rèn)為，添加LH制劑可以改善獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、優(yōu)胚率，同時(shí)可以提高臨床妊娠率[16]。Gordon等[17]研究表明，降調(diào)節(jié)后其內(nèi)源性LH對(duì)于卵巢的正常反應(yīng)和E2合成是充足的，但添加外源性LH可增加著床率。李頌軍等[18]的研究顯示，在長方案卵泡發(fā)育中晚期添加r-LH、HMG、HP-HMG這3種不同LH活性制劑，頂級(jí)優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)HP-hMG組顯著增多，與本研究的結(jié)論不同。但是臨床妊娠率和活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但HP-HMG組最高，HMG組較低，與本研究的結(jié)論有一致性。部分學(xué)者的研究結(jié)論認(rèn)為LH的添加并不能提高臨床妊娠率和胚胎著床率[19]。De Placido等[20]研究顯示，在促排卵的卵泡中期添加LH（HMG或r-LH）與單純使用rFSH比較，更能提高卵巢的促排卵反應(yīng)，與本研究研究不相符。

本研究中，四組間的獲卵數(shù)、卵子正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。各組臨床妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），添加LH制劑的三組妊娠率較無添加組高，其中添加r-LH組臨床妊娠率最高。本研究推測(cè)，LH制劑的添加，對(duì)于臨床妊娠率的提高可能存在積極作用，也有可能，但仍有待進(jìn)一步大樣本的前瞻性研究來驗(yàn)證。在以后的研究中，若使用前瞻性研究，在卵泡中期對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)分組，數(shù)據(jù)可能更有說服力。

在輔助生殖技術(shù)中，對(duì)LH進(jìn)行的補(bǔ)充，是否會(huì)帶來一些負(fù)面的影響，也將直接關(guān)系到其臨床應(yīng)用。本研究的數(shù)據(jù)分析中，LH制劑的添加，對(duì)于獲卵數(shù)、卵子以及胚胎質(zhì)量，都沒有明顯的不利影響，與目前大多數(shù)的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)論一致，所以可以認(rèn)為，LH的使用是安全的。

綜上所述，在使用卵泡期長方案促排卵的患者中，使用LH制劑，特別是r-LH，可能對(duì)于提高臨床妊娠率有一定的作用，但仍需多中心、更大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來驗(yàn)證。添加LH制劑對(duì)于提高獲卵數(shù)、受精率以及優(yōu)質(zhì)胚胎率沒有明顯的作用。其提高妊娠率的原因是否與改善子宮內(nèi)膜容受性有相關(guān)性，仍需進(jìn)一步研究來證實(shí)。另外，流產(chǎn)率以及活產(chǎn)率還有待長時(shí)間的進(jìn)一步隨訪。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 李潔，劉倍余.識(shí)別促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑對(duì)垂體-卵巢軸降調(diào)節(jié)抑制程度及意義[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2011， 20（S1）：17-20，44.

[2]? 李潔，周燦權(quán)，鐘依平，等，不同小劑量促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑在體外受精-胚胎移植中應(yīng)用的比較[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41（4）：269-270.

[3]? 莊廣倫.卵泡發(fā)育與超促排卵[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2007， 16：226-227.

[4]? 李媛.外源性黃體生成素補(bǔ)充治療在超排卵中的應(yīng)用[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（10）：738-742.

[5]? Balasch J，F(xiàn)rancisco F. Is luteinizing hormone needed for optimal ovulation induction？ [J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2002，14（3）：265-274.

[6]? Delphine P，Lévy，José M. Navarro，Schattman GL，et al. The role of LH in ovarian stimulation：Exogenous LH：Let′s design the future [J]. Hum Reprod，2000，15（11）：2258-2265.

[7]? 朱桂金.黃體生成素在卵泡發(fā)育中的作用和黃體生成素峰[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（5）：312-313.

[8]? 胡玉海.156例不孕癥患者性激素水平檢測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（12）：1593-1594.

[9]? Humaidan P，Bungum L，Bungum M，et al. Ovarian response and pregnancy outcome related to mid-follicular LH levels in women undergoing assisted reproduction with GnRH agonist down-regulation（GnRHa） and recombinant FSH stimulation [J]. Fertil Steril，2002，78（8）：S9.

[10]? Beretsos P，Partsinevelos GA，Arabatzi E，et al. “hCG priming” effect in cont rolled ovari an stimulation? through a long protocol [J]. Reprod Biol Endocrinol，2009：91-97.

[11]? Humaidam P，Bungum L，Bungam M，et al. Ovarian response and pregnancy outcome related to mid—follicular LH levels in women undergoing assisted reproduction with GnRH agonist down—regulation and recombinant FSH stimulation [J]. Hum Reprod，2002，17（8）：2016-2021.

[12]? Pezzuto A，F(xiàn)errari B，Coppla F，et al. LH supplementation in down regulated women undergoing assisted reproduction with baseline low serum LH levels [J]. Gynecol Endocrinol，2010，26（2）：118-124.

[13]? Lahoud R，Ryan J，Illingworth P，et al. Recombinant LH supplementation in patients with a relative reduction in LH levels during IVF/ICSI cycles：A prospective randomized controlled trial [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2017，210：300.

[14]? 孫瑩璞，王芳.降調(diào)節(jié)對(duì)卵子質(zhì)量的影響[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（5）：327-328.

[15]? 徐雯，盧偉英，馬燕琳，等.高劑量黃體生成素在卵泡期不同時(shí)段對(duì)體外受精-胚胎移植的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2005，26（10）：1324-1326.

[16]? 張春暉，王俊豪，孫洪梅，等.重組促黃體生成素在卵巢儲(chǔ)備功能正常患者超促排卵中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（20）：3971-3973.

[17]? Gordon UD，Harrison RF，F(xiàn)awzy M，et al. A randomized prospective assessor-blind evaluation of luteinizing hormone dosage and in vitro fertilization outcome [J]. Fertil Steril，2001，75（2）：324-331.

[18]? 李頌軍，沈秀，周睿瓊，等.長方案卵泡中/后期添加含活性LH的不同促性腺激素制劑的臨床結(jié)局比較[J].生殖與避孕，2016，36（5）：372-377.

[19]? Hill MJ，Levens ED，Levy G，et al. The use of recombinant luteinizing hormone in patients under going assisted reproductive techniques with advanced reproductive age：a systematic review and meta—analysis [J]. Fertil Steril，2012，97（5）：1108-1114.

[20]? De Placido G，Alviggi C，Mollo A，et al. Effects of recombinant LH（r-LH） supplementation during controlled ovarian hyperstimulation（COH） in normogonadotrophic women with an initial inadequate response to recombinant FSH（rFSH） after pituitary downregulation. Clin Endocrinol（Oxf），2004，60（5）：637-643.

（收稿日期：2019-09-17? 本文編輯：任?? 念）

[基金項(xiàng)目] 湖南省衛(wèi)生健康委科研計(jì)劃項(xiàng)目（B20182022）。

[作者簡介] 夏容（1984.10-），女，碩士;研究方向：輔助生殖技術(shù)。

[通訊作者] 肖亞玲（1984.12-），女，碩士;研究方向：不孕癥與輔助生殖技術(shù)。