陳明亮 周耀君2 谷成毅 丁松 周游

1 三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院骨科（宜昌443001）

2 湖北省遠安縣人民醫(yī)院骨科（宜昌444200）

踝關(guān)節(jié)扭傷是一種常見的運動性損傷，占所有運動損傷性疾病的15%～20%[1]。據(jù)報道，在室內(nèi)運動中，每1000人中就有7人會發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷[2]，但只有大約50%的踝關(guān)節(jié)扭傷患者會尋求醫(yī)療干預(yù)[3]。踝關(guān)節(jié)扭傷如果不經(jīng)過正規(guī)治療，可能發(fā)展為慢性損傷，約有10%～30%的患者因治療不及時或方法不恰當(dāng)最終發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（chronic ankle instability，CAI）[4]。CAI 患者中約96.5%為踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，3.5%為內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，易發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或繼發(fā)性粘連性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者造成永久性功能障礙[5]。此外，由于長期感到踝關(guān)節(jié)疼痛和不適，部分患者極易產(chǎn)生消極情緒[6]。

臨床上踝關(guān)節(jié)扭傷首選保守治療，80%的患者踝關(guān)節(jié)功能可在保守治療后得到改善[7]，但仍有20%的患者癥狀繼續(xù)存在。臨床上認(rèn)為保守治療6個月無效時則需要進行手術(shù)干預(yù)，手術(shù)的目的是修復(fù)松弛或撕裂甚至斷裂的韌帶，重建踝關(guān)節(jié)的機械穩(wěn)定性[8]，最大程度恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷常見的手術(shù)方式有解剖修復(fù)、非解剖重建、自體或異體移植物重建和幾種手術(shù)的綜合應(yīng)用，例如Brostr?m術(shù)式，Evans，Watson-Jones，Chrisman-Snook，Lee 及改良術(shù)式，Brostr?m-Evans-Gould術(shù)等[9-12]。手術(shù)入路也是多種多樣，有開放入路也有關(guān)節(jié)鏡入路[13]。其中以Brostr?m術(shù)式及其改良術(shù)式應(yīng)用最為廣泛，占所有踝關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)手術(shù)的80%左右[14]。

已有研究對使用開放Brostr?m 術(shù)式[15-17]及關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m 術(shù)式[18-21]進行踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶解剖修復(fù)的療效進行了報道，但是涉及兩種術(shù)式療效比較的高質(zhì)量臨床對照實驗卻相對缺乏，因此，本研究觀察并比較了切開入路與關(guān)節(jié)鏡入路改良Brostr?m術(shù)式治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2015年1月至2017年6月收治的急性踝關(guān)節(jié)扭傷及慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者40例，入院完成診斷后向患者介紹手術(shù)方式及手術(shù)費用，由患者選擇手術(shù)方式。將患者分為開放組（n=22）和關(guān)節(jié)鏡組（n=18）。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書和倫理知情同意書。兩組患者均為單側(cè)手術(shù)，均為閉合性損傷。開放組患者年齡34.14 ± 8.60歲（18～47歲）；男15例，女7例；其中右側(cè)為16足，左側(cè)為6足；平均隨訪時間為26.7月（20～40月）。受傷原因：羽毛球1例，車禍傷4例，籃球11例，走路扭傷3例，下樓梯2例，跳舞1例，其中運動損傷13例。受傷情況：距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）損傷20例，ATFL 合并跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）損傷2例。關(guān)節(jié)鏡組患者年齡29.22 ± 13.32歲（14～60歲）；男14例，女4例；其中右側(cè)為13 足，左側(cè)為5 足；平均隨訪時間為25.3月（18～32月）。受傷原因：跳繩1例，走路扭傷1例，跆拳道1例，下車時扭傷1例，車禍傷2例，籃球6例，下樓梯6例，其中運動損傷8例。受傷情況：ATFL 損傷17例，ATFL合并CFL損傷1例?；颊呋厩闆r見表1。

表1 患者基本信息

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，經(jīng)過6個月保守治療無效；2.術(shù)前行踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗及內(nèi)翻應(yīng)力試驗結(jié)果為陽性，且磁共振掃描（MRI）證實踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.合并踝關(guān)節(jié)周圍骨折或血管、神經(jīng)、肌腱損傷；2.有既往手術(shù)史的患者，術(shù)中進行踝關(guān)節(jié)鏡檢后無法使用關(guān)節(jié)鏡完成手術(shù)改為切開手術(shù)的患者。

1.4 診斷和評估方法

所有患者入院后通過體格檢查判斷韌帶損傷程度，行距骨內(nèi)翻應(yīng)力試驗和前抽屜試驗。所有患者均行踝關(guān)節(jié)MRI檢查以判斷外側(cè)副韌帶損傷數(shù)量和嚴(yán)重程度（圖1）。分別于術(shù)前，術(shù)后6 周、6個月、12個月和末次隨訪中使用AOFAS 評分量表進行療效評價；分別于術(shù)前及術(shù)后1周、1月、6月及末次隨訪中使用VAS評分量表進行疼痛程度評價[22]。于患者術(shù)后各次隨訪中記錄有無發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸情況，記錄患者踝關(guān)節(jié)活動度及運動水平的恢復(fù)程度。隨訪過程中向患者發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，讓患者填寫并記錄結(jié)果[22]。

圖1 MRI檢查

1.5 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一個經(jīng)驗豐富的關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師團隊主刀完成。手術(shù)采用患者仰臥位，常規(guī)使用椎管內(nèi)麻醉，在止血帶控制下完成手術(shù)。手術(shù)開始前在麻醉狀態(tài)下進行前抽屜試驗，再次檢查踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

1.5.1 開放術(shù)式

外踝遠端弧形切口3 cm，切開皮膚、筋膜，從腓骨止點銳性剝離韌帶復(fù)合體，踝關(guān)節(jié)需要保持背伸中立位90°，在腓骨尖上方約1 cm，即ATFL的足印區(qū)置入錨釘（Johnson & Johnson.UK.3.0 PEEK錨釘），水平褥式縫合ATFL及伸肌下支持帶，收緊后再進行腓骨骨膜瓣加強縫合，最后收緊打結(jié)。如伴有CFL斷裂，則在腓骨尖置入錨釘，縫合CFL。沖洗創(chuàng)面，止血，縫合切口，縫合完畢后進行前抽屜試驗，證實踝關(guān)節(jié)的即刻穩(wěn)定性，加壓包扎，并為患者佩戴踝關(guān)節(jié)保護支具。見圖2。

圖2 開放術(shù)式

1.5.2 關(guān)節(jié)鏡術(shù)式

所有患者在術(shù)前繪制手術(shù)安全區(qū)，并標(biāo)記出伸肌下支持帶和重要的神經(jīng)、肌腱（圖3a）。常規(guī)使用2.7 mm 踝關(guān)節(jié)鏡頭，采用標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)鏡內(nèi)外側(cè)入路，外側(cè)入路盡量靠近腓骨前緣，但需避免損傷腓淺神經(jīng)。放入鏡頭后，首先檢查關(guān)節(jié)內(nèi)是否存在其他病變，如軟骨損傷、踝關(guān)節(jié)撞擊征、滑膜增生等。如出現(xiàn)上述情況，可先對其進行處理。關(guān)節(jié)內(nèi)病變處理完畢后，探查腓骨遠端前緣，了解ATFL 損傷情況，清理增生的滑膜組織以獲得良好的手術(shù)視野，并使用刨刀對ATFL止點進行清理并新鮮化。使用射頻電刀在腓骨遠端上方約1 cm處進行標(biāo)記，專用器械鉆孔，置入第一顆錨釘（圖3b），錨釘種類為3.0PEEK 錨釘（Johnson & Johnson.UK）。按照同樣的步驟在第一顆錨釘上方約1 cm 處置入第二顆錨釘。兩顆錨釘放置完畢后可以看到一共有2根線，4個線頭（圖3c）。此時手術(shù)醫(yī)師可以使用肝針（直徑11 mm，周長34 mm，弧度1/2）或suturelasso（Arthrex，Naples，USA）將錨釘上的縫線穿入針眼，使用inside-out 技術(shù)將縫線從標(biāo)記點穿出（圖3d），出針點的具體位置為踝關(guān)節(jié)前外側(cè)，距離腓骨遠端約1.5 cm。以同樣的方法將縫線從前外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次穿出。4 根縫線相距約5 mm，目的是使所有的縫線都能穿過伸肌下支持帶的斜上外束。過線完畢后在兩組縫線中央使用11 號刀片做一2～3 mm 切口，再使用探勾或蚊式鉗將縫線分別從中央切口勾出。使用蚊式鉗將皮下組織與皮膚分離后，再將所有縫線從外側(cè)入路穿出，此時，將踝關(guān)節(jié)牽引帶取下，手術(shù)助手將踝關(guān)節(jié)保持中立位，手術(shù)醫(yī)師進行收緊打結(jié)，縫合皮膚后可見3個0.5 mm的切口。手術(shù)醫(yī)師再次對患者進行前抽屜試驗，檢查踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。包扎傷口后使用踝關(guān)節(jié)保護靴進行踝關(guān)節(jié)固定。

圖3 關(guān)節(jié)鏡術(shù)式

1.6 術(shù)后康復(fù)

患者在麻醉醒后即可開始進行直腿抬高訓(xùn)練，踝泵及股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。術(shù)后第3天開始佩戴踝關(guān)節(jié)支具下地部分負(fù)重行走。1 周后開始完全負(fù)重行走，術(shù)后4周可以不再使用支具，但需要佩戴護踝。同時，患者開始使用足踝阻力帶進行主動和被動運動范圍訓(xùn)練，并進行各個方向的阻力帶練習(xí)（跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻）。術(shù)后8周即可在佩戴護踝后開始進行體育鍛煉，同時患者可以在健身房進行低水平的股四頭肌肌力訓(xùn)練，并進行下肢其他肌肉力量訓(xùn)練。術(shù)后9～12周，患者繼續(xù)使用護踝。術(shù)后3個月開始恢復(fù)運動。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計數(shù)資料使用χ2檢驗?；颊呓M內(nèi)術(shù)前及術(shù)后AOFAS功能評分及VAS 評分采用配對樣本t檢驗。兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。術(shù)后并發(fā)癥率用構(gòu)成比表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中，40名患者均獲得隨訪，隨訪時間平均27.2月（18～40月），所有患者均為單側(cè)手術(shù)，其中男性29例，女性11例；右側(cè)29例，左側(cè)11例；兩組患者在性別、側(cè)別、隨訪時間和手術(shù)時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但是在手術(shù)切口長度和住院時間方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

兩組病例AOFAS 評分在術(shù)后6周、6個月、12個月和末次隨訪時都高于術(shù)前，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 周關(guān)節(jié)鏡組AOFAS 評分高于開放組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他隨訪時間點兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。兩組病例VAS評分在術(shù)后1周、1個月、6個月和末次隨訪時都高于術(shù)前，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周關(guān)節(jié)鏡組VAS評分低于開放組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他隨訪時間點兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

在并發(fā)癥方面，所有患者未出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死，血管、肌腱損傷及踝關(guān)節(jié)活動受限。有3例患者出現(xiàn)腓淺神經(jīng)損傷，其中開放組2例，關(guān)節(jié)鏡組1例。3例神經(jīng)損傷均未對踝關(guān)節(jié)功能造成影響，接受保守治療后癥狀消除。

開放組患者術(shù)后滿意度為95%（21/22），關(guān)節(jié)鏡組為100%（18/18）。所有患者在術(shù)后均能進行受傷前的體育鍛煉，患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動恢復(fù)至與健側(cè)基本一致。

表2 患者術(shù)前及術(shù)后AOFAS評分比較

表3 患者術(shù)前及術(shù)后VAS評分比較

3 討論

Brostr?m 術(shù)式是1966年 由Lennart Brostr?m 首次提出的一種解剖修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的手術(shù)方式，其經(jīng)典之處在于直接解剖修復(fù)ATFL和CFL，且不影響踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的活動范圍[23]。對于開放術(shù)式來說，自1966年開始，至今已有大量的文獻報道，而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)近些年來才得到發(fā)展，故現(xiàn)有的開放術(shù)式與關(guān)節(jié)鏡術(shù)式的對比研究文獻僅有4篇[24-27]，這也是我們進行此項研究的主要目的。

開放改良Brostr?m 術(shù)式的優(yōu)勢在于可以在直視下觀察到ATFL 或CFL的具體損傷情況。如果兩者同時損傷可以同時進行修復(fù)，只要將切口沿外踝弧形延長即可。對于開放改良Brostr?m 術(shù)式，已有大量文獻對其療效進行了報道[28-30]，且都取得了令人滿意的效果。本研究中，開放組患者術(shù)后AOFAS評分與VAS評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，全鏡下完成踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶解剖修復(fù)已成為可能[31-33]。2009年，Corte-Real 率先在關(guān)節(jié)鏡下使用改良Brostr?m 術(shù)式進行外側(cè)副韌帶修復(fù)，28例患者術(shù)后AOFAS評分平均為85.3分（65～100分）[34]，取得了令人滿意的臨床療效。本研究中20例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，術(shù)后AOFAS評分與VAS評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)后6 周AOFAS 評分高于開放組（P＜0.05），關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)后1 周VAS 評分低于開放組（P＜0.05）。我們認(rèn)為導(dǎo)致這一結(jié)果的原因是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)擁有更小的切口，對組織剝離程度小，對血管神經(jīng)損傷也是最小化。關(guān)節(jié)鏡組患者在術(shù)后會有更好的主觀感受，這對早期負(fù)重和功能鍛煉也更有幫助。

Lee通過平均10.6年的隨訪發(fā)現(xiàn)，沒有進行CFL重建的患者同樣有優(yōu)良的功能和影像學(xué)評價[35]。Ko等[36]將50例患者隨機分成兩組，其中一組同時修復(fù)ATFL和CFL，另一組僅修復(fù)ATFL，在長達3年的隨訪中，改良的Brostr?m 手術(shù)加上額外的CFL 修復(fù)都沒有表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。本研究有3名合并CFL損傷的患者，術(shù)前均明確診斷。其中開放組2名，關(guān)節(jié)鏡組1名。開放組2名合并CFL損傷的患者術(shù)后各次隨訪的效果均滿意，患者在術(shù)后6月已恢復(fù)運動水平，能進行跑步。關(guān)節(jié)鏡組患者在術(shù)后4月已開始健身，對手術(shù)療效十分滿意。

關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m 手術(shù)的并發(fā)癥報道不一，Corte-Real[34]報道的病例中，出現(xiàn)了9例并發(fā)癥，其中3例為切口延遲愈合，3例為腓淺神經(jīng)麻痹，2例疤痕處存在壓痛，1例深靜脈血栓形成。另外有4例患者錨釘位置較突出，但患者無明顯臨床癥狀。本研究出現(xiàn)的3例神經(jīng)損傷考慮可能是錨釘所帶的縫線包繞到過多的伸肌下支持帶或腓腸筋膜組織，對腓淺神經(jīng)造成了牽拉，使腓淺神經(jīng)張力過高，患者通過一段時間的適應(yīng)后，張力有所緩解，所以癥狀消失。我們采取的保守治療主要是讓患者休息，同時口服一些營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。通過隨訪發(fā)現(xiàn)，開放組2名患者在術(shù)后3個月癥狀有所緩解，關(guān)節(jié)鏡組1名患者在術(shù)后6個月癥狀也得到緩解。

改良Brostr?m 術(shù)式術(shù)后康復(fù)策略在不斷改進。目前普遍的觀點是術(shù)后3 天至2 周就可以讓患者在穿保護靴的情況下部分負(fù)重行走，一般從第4 周開始即可完全負(fù)重。Drakos等[37]對20例標(biāo)本兩兩配對進行了開放和關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m 術(shù)式操作后，再對標(biāo)本進行前抽屜試驗和距骨傾斜試驗的極限載荷測試，發(fā)現(xiàn)兩組標(biāo)本間的極限載荷值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此我們認(rèn)為，無論是開放組還是關(guān)節(jié)鏡組，其韌帶修復(fù)具備足夠的強度，可以早期負(fù)重。

關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m 術(shù)式雖然有諸多優(yōu)勢，但對于初次施行手術(shù)的關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師來說可能會耗費較長的時間。本研究中按照接受手術(shù)的時間順序，前6例患者的手術(shù)時間平均為61.6 min，后16例為48.9 min。這一結(jié)果說明關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m 術(shù)式是有一個學(xué)習(xí)曲線的，臨床醫(yī)師應(yīng)該注意到這一點。傳統(tǒng)的開放術(shù)式和關(guān)節(jié)鏡術(shù)式各有優(yōu)缺點，前者優(yōu)點是直視、可以處理CFL損傷、縫合更牢固，缺點是切口長；后者優(yōu)點是更微創(chuàng)、可以處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變、住院時間短，缺點是學(xué)習(xí)曲線長、費用稍高，可根據(jù)患者情況及術(shù)者的經(jīng)驗選擇合適的手術(shù)方式，開放手術(shù)是基礎(chǔ)，可以作為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的補救手術(shù)。

4 不足之處

雖然本研究對開放和關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的手術(shù)技巧和臨床療效做了較詳細(xì)的分析，但仍然存在一些不足。首先，本研究試驗設(shè)計為隊列研究，分組方法是由患者自行選擇，證據(jù)等級（前瞻性隊列研究，3 級）有待提高。對于在開放組和關(guān)節(jié)鏡組中踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷同時合并其他病理改變的患者以及單純的ATFL 損傷和ATFL 合并CFL 損傷的患者，沒有進行功能和疼痛方面的亞組分析，未來需要收集更多的病例進行亞組分析。本研究病例數(shù)不夠多，隨訪時間較短，結(jié)果可能存在偏倚。

5 總結(jié)

從本研究現(xiàn)有的證據(jù)可以得出，關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m 術(shù)式治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷短期療效優(yōu)于傳統(tǒng)開放術(shù)式，遠期療效與開放術(shù)式相當(dāng)；關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m術(shù)式具有更微創(chuàng)、康復(fù)更迅速、住院時間更短的優(yōu)勢。