韓夢丹 趙明利 呂蒙蒙 蔣婷婷 蔡 利

自然分娩與母乳喂養(yǎng)分別被認為是最健康的分娩方式和最理想的喂養(yǎng)方式[1-2]。WHO指出孕婦剖宮產率控制在10%～15%最為理想[3]，但有關數據顯示，2008年27個國家的孕婦平均剖宮產率為25.7%[4]，2014年中國孕婦平均剖宮產率已高達54.5%[5]。健康信念模式是通過改變患者的健康行為來提高患者的自我效能。在諸多降低孕婦剖宮產率、提高母乳喂養(yǎng)率的措施中，以健康信念模式(health belief model,HBM)為框架的護理干預效果顯著。本文匯總了目前關于HBM對孕婦剖宮產率及母乳喂養(yǎng)影響的相關研究，以期為制定有利于產婦以及新生兒健康的干預措施提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫及PubMed、Web of Science、Springerlink等。查閱自建庫至2019年2月的隨機對照試驗和類實驗的中英文文獻，以"health belief model"AND"pregnancy"OR"gestation"OR"pregnant women"OR"maternal"OR"puerpera"OR"gravida"OR"parturients"為英文檢索詞，以"健康信念"AND"妊娠"OR孕婦"OR"產婦”為中文檢索詞進行檢索。

1.2 文獻納入標準

(1)研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)和類實驗性研究(quasi-randomized controlled trial，QCT)。(2)研究對象：妊娠期女性；既往身體健康，無糖尿病、心臟病、高血壓等疾病及并發(fā)癥；產道檢查未發(fā)現異常，無剖宮產指征。(3)干預措施：對照組給予常規(guī)健康宣教。干預組在對照組基礎上給予基于HBM為框架的護理干預。(4)結局指標主要包括剖宮產率和母乳喂養(yǎng)率。

1.3 文獻篩選和資料提取

2名研究人員按照文獻納入標準獨立篩選文獻，然后交叉核對。2名研究人員分別閱讀全文后進行資料提取，內容包括：研究類型、研究對象、孕周、干預措施、結局指標。

1.4 文獻質量評價

由2名研究人員按照Cochrane 系統(tǒng)評價手冊Version 5.1.0[6]隨機對照試驗的偏倚風險評估工具對納入的RCT文獻進行方法學評價。采用2008年JBI評價原則[7]對納入的QCT文獻進行獨立質量評價，按照評判標準，對每篇納入文獻采用 “是”“否”或“不清楚”進行逐條評價。對于RCT而言，完全滿足上述標準，發(fā)生各種偏倚的可能最小，文獻質量為A級；部分滿足上述質量標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足上述質量標準，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級。對于QCT評價后就計算總分評判文獻質量。2名研究人員根據上述評價標準獨立評價每篇文獻的質量，并進行討論，達成共識后形成最終意見，意見不一致時請第三方仲裁后決定是否納入文獻。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.1.0軟件對資料進行分析。首先通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質性，若P>0.1，I2<50%可認為多個同類研究具有同質性，可選用固定效應模型進行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型。 如P<0.1且無法判斷異質性的來源，則不進行Meta分析，采用描述性分析。本文的結局指標是以率的形式呈現，屬于二分類資料，故選用OR值進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索文獻848篇，對文題和摘要進行初步篩選，剔除與結局指標不一致和語言不通順的文獻，對可能納入的39篇文獻獲取全文，因3篇無法獲取全文，最后獲取全文36篇，仔細閱讀全文進一步篩選，剔除研究設計不是RCT或QCT的文獻18篇和研究對象不符合納入標準的文獻6篇，最終納入12篇文獻分析，其中中文文獻6篇[8-9,12,14,18-19]，英文文獻6篇[10-11,13,15-17]，樣本量共計2 292例(表1)。

表1 納入文獻的一般情況

注：①剖宮產率；②母乳喂養(yǎng)率

2.2 方法學質量評價

12篇文獻研究質量差異較大，這主要與各納入研究的隨機設計方案不嚴謹有關，僅2篇(16.67%)研究[9,16]報告了隨機序列產生的具體方法。12篇研究均未提及是否實施分配隱藏且未對結果測評者實施盲法，但結局指標均為客觀指標，對結果的測評影響不大，因此仍將其判定為低偏倚風險。2篇文獻[10,15]存在失訪情況，但未描述失訪對象的結局并將其納入分析。納入的文獻均進行了基線一致性分析。文獻的質量評價見表2和表3。

2.3 結果分析

2.3.1 基于HBM的健康教育對孕產婦剖宮產率的影響

10篇文獻[8-10,12-15,17-19]比較了孕產婦剖宮產率。異質性檢驗結果為P=0.08，I2=42%，可認為各研究間具有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果顯示：基于HBM的健康教育較常規(guī)健康教育能更有效的降低孕產婦剖宮產率[OR=0.04，95%CI(0.31～0.53)，P<0.001]。

2.3.2 基于HBM的健康教育對母乳喂養(yǎng)率的影響

4篇文獻[8,11-12,16]比較了母乳喂養(yǎng)率。各研究間具有同質性(P=0.54,I2=0),故采用固定效應模型進行Mate分析。結果顯示，與常規(guī)健康教育相比較，基于HBM理論的健康教育能提高母乳喂養(yǎng)率[OR=6.48，95%CI(3.89～10.80)，P<0.001]。

3 討論

3.1 基于HBM的健康教育有利于降低孕產婦剖宮產率

剖宮產作為解決難產、某些高危妊娠和搶救母嬰生命的重要手段，對降低孕產婦病死率及圍生兒死亡率起到了重要作用[20]。但目前沒有證據證明對不符合指征的孕婦實施剖宮產可使母嬰受益[3]。有研究[21]顯示，部分孕婦選擇剖宮產的原因與其對自然分娩的錯誤認識、消極態(tài)度以及較低自我效能等有關。

Meta分析顯示，相對于常規(guī)健康教育，基于HBM理論的健康教育能降低剖宮產率。分析具體原因：個體是否可以實施某項特殊的健康行為，通常由個體對健康威脅的感知度與對健康行為是否可以改善某種威脅的認可度的兩個因素決定[22]。基于HBM理論的健康教育可以提高孕產婦對分娩知識的掌握程度，改變其對自然分娩的錯誤認知，幫助孕產婦克服心理障礙，減輕其對自然分娩的緊張感與恐懼度。因此，建議醫(yī)護人員運用HBM理念進行孕婦健康教育，增加其分娩相關知識，糾正產婦對分娩的錯誤認知，增強其自然分娩及自我護理的信念，為確保母嬰健康奠定基礎。

表2 納入RCT研究的方法學質量評價

表3 納入類QCT研究的方法學質量評價

3.2 基于HBM的健康教育有利于提高孕產婦母乳喂養(yǎng)率

母乳喂養(yǎng)是嬰兒生存、 發(fā)育以及孕產婦快速恢復健康的基礎。WHO在全世界范圍內大力倡導新生兒在產后的6個月內應進行純母乳喂養(yǎng)[2]。研究表明，影響母乳喂養(yǎng)的因素包括母親對母乳喂養(yǎng)的態(tài)度，哺乳方法的掌握情況，喂養(yǎng)的信心，乳汁的分泌量以及母乳喂養(yǎng)期間的自我效能等[23-25]。在影響母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間的眾多因素中，喂養(yǎng)信心最為重要[24,26]。

Meta分析結果顯示，相較于傳統(tǒng)的健康教育，基于HBM的健康教育可以有效提高母乳喂養(yǎng)率。分析具體原因：實施基于HBM的健康教育，護理人員對孕婦進行喂養(yǎng)方式及嬰幼兒的發(fā)育過程的專題講座，或通過模擬演練示范正確的喂奶姿勢、擠奶方式，及時解決母乳喂養(yǎng)中的難題等，使孕產婦感知母乳喂養(yǎng)對嬰幼兒健康的益處和重要性，并認識自身母乳喂養(yǎng)過程中存在的阻礙，從而促使個體產生威脅感，提高自我效能，提高其母乳喂養(yǎng)的信心。這與喻誠華等[27]的研究結果相似。因此建議醫(yī)護人員運用HBM鞏固產前教育，并在產后跟進指導，增強產婦母乳喂養(yǎng)信心，同時指導產婦加強營養(yǎng)，營造良好的母乳喂養(yǎng)環(huán)境。

3.3 本系統(tǒng)評價的局限性

本系統(tǒng)納入的研究文獻數量有限且質量一般。由于該系統(tǒng)評價只檢索了公開發(fā)表的中英文獻，且本文未獲取相關的灰色文獻，可能存在文獻收錄不全和檢索不全的現象。同時，納入研究樣本量偏少，可能造成臨床異質性。此外，本次Meta分析未對基于HBM健康教育的具體實施方式、干預時間進行亞組分析，在今后的研究中可以針對此方面進一步分析，為臨床護理人員開展健康教育提供更多循證依據。綜上所述，基于HBM的健康教育可以降低孕產婦的剖宮產率，提高孕產婦的母乳喂養(yǎng)率，建議臨床推廣使用。