黃 麗

2型糖尿病好發(fā)于中老年群體，病程漫長(zhǎng)，易導(dǎo)致糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變及心腦血管病變等多種并發(fā)癥，致殘率較高，患者更易產(chǎn)生抑郁情緒， 患者合并抑郁癥的幾率高達(dá)33%[1-3]。糖尿病患者并發(fā)抑郁癥后不但易失去治療信心，降低治療依從性，不利于患者血糖控制，且可導(dǎo)致其社會(huì)關(guān)系惡化，影響其生活質(zhì)量。探尋有效護(hù)理干預(yù)手段成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。綜合護(hù)理為重要的臨床護(hù)理模式之一，強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”，對(duì)患者生理、心理、社會(huì)關(guān)系、疾病認(rèn)知等各個(gè)方面加以干預(yù)，護(hù)理內(nèi)容更具全面性、系統(tǒng)性及科學(xué)性，有利于提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提升患者治療依從性[4-5]。懷舊療法為一種有效的心理干預(yù)方法，可通過(guò)患者熟悉的照片、物品、視頻、音樂(lè)等有形提示，喚起患者對(duì)過(guò)去幸福事件的回顧及討論，有利于增強(qiáng)其主觀(guān)幸福感，減輕其負(fù)性情緒，提升生活質(zhì)量[6]。本研究對(duì)老年2型糖尿病伴抑郁癥患者采用綜合護(hù)理聯(lián)合懷舊療法進(jìn)行干預(yù)，取得良好臨床效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年6月-2017年6月我院收治的老年2型糖尿病伴抑郁癥患者98例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]中關(guān)于2型糖尿病及《精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]中關(guān)于抑郁癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale, SDS)評(píng)分53～72分；小學(xué)及以上文化水平，具有一定閱讀及理解能力，可進(jìn)行良好溝通；近半年內(nèi)無(wú)退休、配偶去世、分居、離婚、親密家人去世等重大負(fù)性生活事件；知曉本研究并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于精神活性物質(zhì)及非成癮物質(zhì)造成的抑郁者；1型或特殊類(lèi)型糖尿病者；合并糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變等糖尿病并發(fā)癥者；肝、心、肺等臟器存在器質(zhì)性病變者；存在老年性癡呆癥、精神病史及嚴(yán)重軀體疾病者。其中男55例，女43例；年齡60～81歲，平均(68.31±6.97)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～31 kg/m2，平均(27.11±3.14)kg/m2；文化程度為小學(xué)及初中41例，高中及中專(zhuān)36例，大專(zhuān)及以上21例；中度抑郁64例，輕度抑郁34例。按入院順序?qū)颊呔幪?hào)，并采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀(guān)察組，各49例。2組性別、BMI、年齡、文化程度、抑郁程度等資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

予以常規(guī)護(hù)理，即維持病房環(huán)境安靜、整潔、溫濕度良好，營(yíng)造舒適的住院環(huán)境；囑咐患者定時(shí)定量用藥、定期檢測(cè)血糖、堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)患者合理飲食，注意每餐營(yíng)養(yǎng)素搭配，少食多餐，多飲水，戒煙酒，限制含糖量較高食物攝入量；以口頭宣教方法向患者講授2型糖尿病、抑郁癥相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)與防治方法等；積極和患者溝通，給予其鼓勵(lì)及安慰，創(chuàng)建良好護(hù)患關(guān)系等。

1.2.2 觀(guān)察組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以綜合護(hù)理聯(lián)合懷舊療法進(jìn)行干預(yù)。(1)綜合護(hù)理。①心理護(hù)理。增強(qiáng)與患者的溝通，耐心傾聽(tīng)患者主訴，掌握其產(chǎn)生抑郁癥的原因，并針對(duì)性應(yīng)用暗示、轉(zhuǎn)移、宣泄等心理學(xué)方法進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕患者抑郁、悲觀(guān)情緒；向患者講解不良心理情緒會(huì)導(dǎo)致糖尿病病情加劇，使患者意識(shí)到保持良好情緒的重要性，并教導(dǎo)患者掌握情志轉(zhuǎn)移、調(diào)節(jié)呼吸、肌肉放松等自主調(diào)節(jié)情緒的方法，使其主動(dòng)管理情緒，提升身心舒適度。②健康宣教。依據(jù)患者文化程度與疾病認(rèn)知等具體情況采用講座、視頻、個(gè)體教育、發(fā)放宣傳手冊(cè)等多種途徑向患者講解2型糖尿病、抑郁癥有關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)(癥狀表現(xiàn)、病因、防治方法等)，提高患者疾病認(rèn)知度，告知其積極配合治療、護(hù)理及保持良好生活習(xí)慣對(duì)疾病康復(fù)的益處，改善其依從性，并教導(dǎo)患者掌握自主監(jiān)測(cè)血糖、食物分量換算、每日運(yùn)動(dòng)方案制定等方法，提高其自我護(hù)理能力。③增強(qiáng)家庭與社會(huì)支持。鼓勵(lì)患者親友參與到護(hù)理過(guò)程中，使其理解患者所承受的身心痛苦，給予患者更多精神及物質(zhì)方面的滿(mǎn)足，以增強(qiáng)患者社會(huì)支持系統(tǒng)，提高患者心理能量。④定期隨訪(fǎng)?；颊叱鲈汉笄?個(gè)月以電話(huà)隨訪(fǎng)方式每月對(duì)其隨訪(fǎng)2次，之后每月隨訪(fǎng)1次，掌握其飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、血糖控制、心理狀態(tài)等情況，對(duì)患者出現(xiàn)的不良情緒、藥物不良反應(yīng)等問(wèn)題進(jìn)行有效指導(dǎo)。(2)懷舊療法。幫助患者回憶令其感到幸福的事件，包括：患者的成長(zhǎng)趣事與喜歡的電影、歌曲等，所得獎(jiǎng)項(xiàng)、業(yè)績(jī)與周?chē)说目洫?jiǎng)等，與配偶一同經(jīng)歷的幸福體驗(yàn)(相識(shí)、相愛(ài)及結(jié)婚)等，與子女一同經(jīng)歷的幸福體驗(yàn)(子女給患者購(gòu)買(mǎi)的禮物、照顧子女體驗(yàn)等)，為達(dá)到更好效果，可借助家屬提供的老照片、獎(jiǎng)狀、日記、珍藏物品、子女的禮物等為記憶觸發(fā)物。具體干預(yù)過(guò)程如下。①引入。干預(yù)前全面評(píng)定患者情緒狀況，待患者情緒較穩(wěn)定，確定適合進(jìn)行干預(yù)后，先與其交談能拉近雙方關(guān)系的話(huà)題，激發(fā)患者的興趣。②回憶喚起。展示記憶觸發(fā)物，并引入懷舊話(huà)題，以喚起患者對(duì)過(guò)往幸福事件的記憶。③經(jīng)歷呈現(xiàn)。積極鼓勵(lì)患者講述其過(guò)往幸福事件，耐心傾聽(tīng)并進(jìn)行適當(dāng)提示及引導(dǎo)，協(xié)助患者對(duì)所述事件進(jìn)行梳理，強(qiáng)化其積極情緒。④經(jīng)歷分享。在患者一個(gè)事件講述完畢之后，就該事件進(jìn)行討論，引導(dǎo)患者進(jìn)行再整合，如當(dāng)患者講述自己取得的獎(jiǎng)勵(lì)及光榮事件時(shí)，對(duì)患者價(jià)值及功勞給予充分肯定，以使其重新獲得成就感，積極進(jìn)行自我肯定。每周1次，每次干預(yù)30 min。2組均干預(yù)6個(gè)月。

表1 2組基線(xiàn)資料比較 (n=49)

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

分別于患者入院時(shí)和干預(yù)6個(gè)月后患者隨訪(fǎng)時(shí)調(diào)查患者血糖水平、抑郁狀態(tài)、生活質(zhì)量、治療依從性。(1)血糖。空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平采用羅康全卓越型快速血糖儀(羅氏公司)測(cè)定。(2)抑郁。采用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)進(jìn)行評(píng)估，總分0～100分，≥73分判定為重度抑郁，63～72分判定為中度抑郁，53～62分判定為輕度抑郁，不足53分為無(wú)抑郁[9]。(3)生活質(zhì)量。采用簡(jiǎn)易生活質(zhì)量評(píng)估表(the MOS item short from health survey, SF-36)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0～100分，得分越高生活質(zhì)量越高[10]。(4)治療依從性。應(yīng)用我院自制治療依從性調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷共10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題10分，總分100分。問(wèn)卷內(nèi)容如下：①您是否主動(dòng)服藥？②服藥后是否主動(dòng)配合工作人員檢查？③您是否有時(shí)會(huì)忘記服藥？④過(guò)去2周內(nèi)您是否忘記服藥？⑤治療期間，當(dāng)您覺(jué)得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否告知醫(yī)生或自行減少藥量或停止服藥？⑥外出時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物？⑦昨天您服藥了嗎？⑧當(dāng)您覺(jué)得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時(shí)，您是否停止過(guò)服藥？⑨您是否覺(jué)得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難？⑩您覺(jué)得要記住按時(shí)按量服用藥物很困難嗎？結(jié)果包括不依從( <70分)、依從(70～85分)、完全依從(>85分)3個(gè)等級(jí)。經(jīng)過(guò)檢測(cè)，該問(wèn)卷的信度為0.85。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血糖水平比較

2組干預(yù)前FBG、2 hPG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后，觀(guān)察組FBG、2 hPG水平均低于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 2組血糖水平比較

2.2 2組SDS評(píng)分比較

2組干預(yù)前SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后，觀(guān)察組SDS評(píng)分低于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 2組SDS評(píng)分比較分)

2.3 2組SF-36評(píng)分比較

2組干預(yù)前SF-36評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后，觀(guān)察組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，見(jiàn)表4。

表4 2組SF-36評(píng)分比較分)

2.4 2組治療依從性比較

觀(guān)察組干預(yù)后治療依從性?xún)?yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表5。

表5 2組治療依從性比較 [n=49，例(%)]

注：2組比較，Z=2.538,P=0.011

3 討論

2型糖尿病不僅會(huì)對(duì)機(jī)體正常生理功能造成損害，且有研究指出，其亦為抑郁癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，糖尿病患者抑郁癥患病風(fēng)險(xiǎn)為正常人群的2～3倍[11-12]。而抑郁癥可致使機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，抑制胰島素分泌，且會(huì)影響患者治療依從性，不利于血糖的控制，致使患者糖尿病病情加劇[13]。故在給予患者積極治療同時(shí)需采取優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)以有效減輕患者抑郁情緒，控制患者血糖水平，提高其生活質(zhì)量。

常規(guī)護(hù)理多是根據(jù)以往實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、疾病共性等制定，整體導(dǎo)向?yàn)椤耙约膊橹行摹?，護(hù)理內(nèi)容欠全面，且趨于程序化，患者多為被動(dòng)接受護(hù)理，主動(dòng)性欠佳，多不能積極配合臨床護(hù)理工作，因此難以獲得良好護(hù)理效果[14]。而綜合護(hù)理整體導(dǎo)向?yàn)椤耙曰颊邽橹行摹保捎趶?qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)同時(shí)視患者需求及具體病情為其提供相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，護(hù)理內(nèi)容更豐富，更具系統(tǒng)性、科學(xué)性及計(jì)劃性，患者參與護(hù)理的積極性更高，有利于提升護(hù)理效果[15-16]。翟婉春等[17]研究報(bào)道，對(duì)2型糖尿病合并抑郁癥患者采取綜合護(hù)理干預(yù)不僅可有效控制患者血糖水平，且干預(yù)后患者SDS評(píng)分由干預(yù)前的(59.74±5.34)分降低至(48.56±6.33)分。綜合護(hù)理中可通過(guò)心理護(hù)理對(duì)患者抑郁情緒進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)，并使患者掌握自主調(diào)節(jié)情緒的方法，主動(dòng)管理自身情緒，同時(shí)通過(guò)增強(qiáng)家庭與社會(huì)支持強(qiáng)化患者社會(huì)支持系統(tǒng)，提高患者心理能量，最終改變其抑郁心境，緩解其不良情緒；通過(guò)多種途徑向患者講解疾病有關(guān)知識(shí)，可提升患者疾病認(rèn)知度，使其認(rèn)識(shí)到積極配合治療與護(hù)理的重要性及對(duì)疾病康復(fù)的益處，最終提升患者治療依從性，且可使患者掌握一系列自我護(hù)理方法，提高其自我護(hù)理能力，利于改善血糖控制效果；定期隨訪(fǎng)可使患者于出院后亦得到有效指導(dǎo)及幫助，促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸。

懷舊療法可借助有形提示喚起患者對(duì)以往幸福事件的回顧，增強(qiáng)患者正性情緒，改善其生活質(zhì)量，已被廣泛應(yīng)用到抑郁障礙、輕度認(rèn)知功能障礙、老年癡呆等疾病患者照護(hù)實(shí)踐中，且取得了一定效果[18-19]。金玉蓮等[20]研究顯示，對(duì)老年癡呆患者采取懷舊療法進(jìn)行干預(yù)后患者抑郁情緒顯著減輕，日常生活能力及生活質(zhì)量顯著提高。董香麗等[21]研究報(bào)道，對(duì)老年腦外傷患者采取懷舊療法干預(yù)后患者抑郁檢出率(33.33%)顯著低于常規(guī)護(hù)理組(64.29%)。懷舊療法可協(xié)助患者回顧以往幸福事件，對(duì)自身人生經(jīng)歷進(jìn)行整合，進(jìn)而增強(qiáng)患者自我認(rèn)同意識(shí)，緩解其失落感，且于患者回憶及講述以往幸福事件過(guò)程中，可使其獲取愉悅情感體驗(yàn)，增強(qiáng)正性情緒；同時(shí)，懷舊療法還可促進(jìn)患者與家屬之間、患者之間、護(hù)患之間的相互支持，提高患者溝通水平，避免社會(huì)隔離，增強(qiáng)其社會(huì)適應(yīng)能力，提高其生活滿(mǎn)意度及生活質(zhì)量。本研究對(duì)老年2型糖尿病伴抑郁癥患者采用綜合護(hù)理聯(lián)合懷舊療法進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，觀(guān)察組干預(yù)后FBG、2hPG水平與SDS評(píng)分低于對(duì)照組，依從率及SF-36評(píng)分高于對(duì)照組?？梢?jiàn)，采用該方案進(jìn)行干預(yù)可顯著降低患者血糖水平，減輕患者抑郁情緒，提高其治療依從性及生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)老年2型糖尿病伴抑郁癥患者應(yīng)用綜合護(hù)理聯(lián)合懷舊療法進(jìn)行干預(yù)可明顯降低患者血糖水平，緩解患者抑郁情緒，提升其治療依從性及生活質(zhì)量。但本研究納入樣本量有限，研究結(jié)果有無(wú)代表性仍需臨床多渠道、多中心選擇樣本以增加樣本量施行進(jìn)一步探究。