范祖燕 羅媛容 陳妙霞

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)主要用于長(zhǎng)期靜脈輸液、輸注化療藥物或刺激性強(qiáng)的藥物以及胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療。PICC可以減少因反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，節(jié)省時(shí)間和人力，且不限制患者臂部活動(dòng)，在臨床的應(yīng)用越來越廣泛[1]。目前，PICC導(dǎo)管常用固定方法有縫線固定法、膠布固定法以及思樂扣固定法[2-3]，但這些方法的固定重點(diǎn)都是在固定翼上，對(duì)于固定翼前端的導(dǎo)管無加強(qiáng)固定，一旦透明敷料因潮濕發(fā)生卷邊或松脫時(shí)，固定翼前端的導(dǎo)管就很難有效固定，易導(dǎo)致PICC非計(jì)劃性拔管。因此，我們采用改良固定方法對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行固定，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月-2018年7月我科行PICC置管的惡性腫瘤患者420例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn): ①預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過60 d；②神志清楚，依從性好；③知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志不清，煩躁不安者；②對(duì)透明貼膜過敏者；④拒絕參加本研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各210例。研究過程中，對(duì)照組有6例發(fā)生置管部位皮膚接觸性皮疹，無法繼續(xù)使用透明薄膜固定；5例更換醫(yī)院治療，無法繼續(xù)跟蹤觀察；實(shí)驗(yàn)組有4例置管部位發(fā)生皮膚接觸性皮疹，1例更換醫(yī)院治療。最終實(shí)驗(yàn)組205例，對(duì)照組199例完成研究。對(duì)照組，男性88例，女性111例，平均年齡(42.18±14.17)歲，穿刺血管為貴要靜脈139例，肱靜脈60例。實(shí)驗(yàn)組，男性91例，女性114例，平均年齡(40.91±16.86)歲；穿刺血管為貴要靜脈149例，肱靜脈56例。2組性別、年齡、穿刺血管比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究通過醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者PICC導(dǎo)管均由我科同一位具有PICC置管資格證的主管護(hù)師置入，置管方法均為超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)，采用相同類型的PICC導(dǎo)管。對(duì)照組按常規(guī)方法行導(dǎo)管固定，即使用中心靜脈置管換藥包，用75%乙醇及2%葡萄糖酸氯己定消毒皮膚，待干，PICC外露導(dǎo)管擺成”U”形，給予3M透明敷料覆蓋，并使用1條免縫膠帶蝶形交叉固定外露導(dǎo)管及固定翼，再用2條免縫膠帶分別固定于導(dǎo)管固定翼及導(dǎo)管接頭處。

實(shí)驗(yàn)組按對(duì)照組方法固定后，另外在透明敷料外層距離穿刺口約1 cm處的“U”形導(dǎo)管處粘貼1條長(zhǎng)約7～8cm的膠帶，對(duì)導(dǎo)管固定翼前端導(dǎo)管進(jìn)行加強(qiáng)固定。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)2個(gè)月后，比較2組導(dǎo)管移位或脫出[4]、穿刺口滲血[5]、穿刺口局部感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染[6]的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。見表1。

3 討論

PICC是惡性腫瘤患者進(jìn)行化療的主要靜脈通道，由于疾病的原因，腫瘤患者往往會(huì)有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、導(dǎo)管與皮膚組織貼合不良、穿刺口愈合困難等問題，導(dǎo)管容易隨著患者活動(dòng)發(fā)生移位，嚴(yán)重的甚至引起脫管[7]。部分患者出汗多或洗澡等日?；顒?dòng)導(dǎo)致敷貼處潮濕，敷貼與導(dǎo)管粘貼不牢固，導(dǎo)管隨患者手臂活動(dòng)進(jìn)出體內(nèi)，PICC導(dǎo)管擺放的“U”字形變小或消失，很容易發(fā)生導(dǎo)管脫出。導(dǎo)管脫出是造成非計(jì)劃性拔管的常見原因，不僅會(huì)給患者增加痛苦，而且加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。通常PICC穿刺口至固定翼的導(dǎo)管長(zhǎng)度是4～6 cm,常規(guī)的方法只強(qiáng)調(diào)對(duì)導(dǎo)管固定翼的加強(qiáng)固定，而忽略了對(duì)固定翼前面的導(dǎo)管的固定。有學(xué)者[7，9]嘗試，先使用無菌膠帶將固定翼前面的導(dǎo)管直接固定在皮膚上，再粘貼透明敷貼，但這種方法容易損傷導(dǎo)管，且因?yàn)槟z帶對(duì)皮膚的直接壓迫會(huì)引起患者的不適，甚至導(dǎo)致膠帶附近的皮膚產(chǎn)生水泡。本研究在透明敷料外層距離穿刺口約1 cm處的“U”形導(dǎo)管處粘貼膠帶，既達(dá)到了減少導(dǎo)管的移位或脫出的風(fēng)險(xiǎn)，又避免了膠帶與皮膚直接接觸引起的皮膚反應(yīng)。表1可見，實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管移位或脫出發(fā)生率低于對(duì)照組。

表1 2組PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 [例(%)]

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組穿刺口滲血、穿刺口局部感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率均低于對(duì)照組。在PICC導(dǎo)管的護(hù)理中，穿刺口局部出血是護(hù)理的難點(diǎn)之一[10]。傷口愈合是一個(gè)連續(xù)的過程，如果導(dǎo)管固定不牢，導(dǎo)管隨著肢體的活動(dòng)而移動(dòng)，造成傷口局部組織牽拉，影響穿刺口的愈合，容易造成穿刺點(diǎn)滲血量增多和滲血時(shí)間延長(zhǎng)。長(zhǎng)時(shí)間的穿刺口滲血往往會(huì)引起炎癥反應(yīng)[11]，嚴(yán)重的會(huì)引起導(dǎo)管相關(guān)的血流感染。本研究中，通過改良的導(dǎo)管固定法，對(duì)PICC固定翼前端的導(dǎo)管進(jìn)行加強(qiáng)固定，使導(dǎo)管不易隨著肢體活動(dòng)而移動(dòng)，避免對(duì)穿刺口刺激，促進(jìn)了穿刺口的愈合，減少了滲血，從而有效避免了導(dǎo)管相關(guān)的感染的發(fā)生。

綜上所述，通過增加固定膠帶的改良固定法，能達(dá)到PICC導(dǎo)管雙重固定的作用，明顯降低導(dǎo)管移位和脫出、穿刺口局部感染和導(dǎo)管相關(guān)的血流感染、穿刺口滲血等并發(fā)癥，提高了PICC置管后的安全性。