陳慧莉 劉俊旺

氣管插管是將氣管導(dǎo)管通過(guò)聲門置入氣道內(nèi)，為呼吸衰竭和危重癥患者提供氧氣、建立機(jī)械通氣、呼吸道吸引等生命救護(hù)的技術(shù)，一般有經(jīng)口、經(jīng)鼻兩種方式。慢性阻塞性肺疾病的患者一旦發(fā)生呼吸衰竭，病情常遷延、反復(fù)，插管時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)械輔助呼吸時(shí)間久。相較于經(jīng)口氣管插管，經(jīng)鼻氣管插管患者易于耐受，配合度好，依從性高，固定時(shí)不受缺牙的影響，口腔護(hù)理到位，減少了口腔霉菌感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，常作為慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者插管治療的較好選擇。而插管治療的基礎(chǔ)是妥善固定導(dǎo)管，插管后如導(dǎo)管固定不妥可導(dǎo)致導(dǎo)管移位、意外脫管或使其滑入單側(cè)支氣管影響患者呼吸功能的恢復(fù)，嚴(yán)重者可危急患者生命。常規(guī)的醫(yī)用膠布固定方法以氣管導(dǎo)管為中心進(jìn)行繞頸的交叉固定，但由于膠布不透氣、黏性不夠且容易受汗液、口鼻腔分泌物污染等原因較易導(dǎo)致脫管和患者皮膚壓力性損傷等。據(jù)報(bào)道，氣管插管固定不當(dāng)是導(dǎo)致氣管插管非計(jì)劃性拔管的重要危險(xiǎn)因素之一，占發(fā)生例數(shù)的8.5%～31.0%[1]。我們采用改良式的固定方法對(duì)我院收治的經(jīng)鼻氣管插管慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)并呼吸衰竭的患者進(jìn)行護(hù)理，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年5-12月在我院ICU入住的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD )經(jīng)鼻氣管插管的患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①因呼吸衰竭行經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械輔助通氣的AECOPD患者；②經(jīng)鼻氣管插管時(shí)間>2 d；③插管前所有患者均無(wú)面部皮膚損傷；④插管后能耐受，意識(shí)清楚，不需使用鎮(zhèn)靜劑；⑤經(jīng)護(hù)士健康教育后知曉插管或機(jī)械通氣的重要性。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，預(yù)期生存時(shí)間<3 d。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各60例。對(duì)照組，男性52例，女性8例，年齡57～81歲，平均年齡(68.17±6.66)歲；插管時(shí)間為2～6d，平均為(4.12±0.66)d；COPD病程為3～11年，平均為(7.46±2.11)年；呼吸頻率為28～35次/min，平均為(32.99±1.32)次/min。觀察組，男性50例，女性10例，年齡55～84歲，平均年齡(68.48±6.41)歲；插管時(shí)間為2～6d，平均為(4.34±0.57)d；COPD病程為3～12年，平均為(7.71±2.09)年；呼吸頻率為29～35次/min，平均(32.56±1.27)次/min。2組年齡、性別、插管時(shí)間、病程及呼吸頻率等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

研究中2組使用的氣管插管均選擇同款加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，插管成功氣囊封閉氣道后，記錄插管深度。

1.2.1 對(duì)照組

取1條寬1.5 cm、長(zhǎng)60 cm的普通醫(yī)用膠布，繞頸部、沿耳垂下往前粘貼于患者面頰，至插管根部時(shí)纏繞導(dǎo)管2圈，然后固定于患者對(duì)側(cè)面頰，經(jīng)頸后部分的膠布下墊1塊醫(yī)用紗布，減少膠布對(duì)頸后部皮膚造成損傷。

1.2.2 觀察組

準(zhǔn)備2條寬3 cm、長(zhǎng)15 cm的彈力寬膠布，將膠布的一端從中點(diǎn)處向?qū)?cè)剪5 cm，將寬膠布另一端(未剪開端)由患者耳垂向前粘貼于臉頰，至插管處時(shí)，將已剪開膠布端的上段纏繞粘貼插管根部至游離末端1 cm處自折粘貼，下段尾端1 cm處自折并粘貼于患者對(duì)側(cè)鼻唇之間；另1條彈力寬膠布從患者另一側(cè)耳垂處以同樣方法環(huán)繞粘貼，剪開膠布端下段粘貼于對(duì)側(cè)膠布上面，尾端1 cm處自折粘貼。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 氣管插管移位

責(zé)任護(hù)士每日10∶00AM記錄氣管插管的刻度,在呼吸機(jī)管道連接緊密，氣囊無(wú)漏氣的情況下，觀察氣管插管有無(wú)移位,連續(xù)觀察7 d。0級(jí),插管刻度無(wú)任何改變；Ⅰ級(jí)，移動(dòng)范圍<1 cm；Ⅱ級(jí),移動(dòng)范圍1～2 cm；Ⅲ級(jí),移位范圍>2 cm或脫管[2]。觀察結(jié)果取最差值，結(jié)果不重復(fù)計(jì)數(shù)。

1.3.2 皮膚黏膜損傷

目前我國(guó)對(duì)于硒含量等級(jí)劃分暫時(shí)沒有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)知名地礦專家李家熙[1]等人根據(jù)土壤中的硒質(zhì)量分?jǐn)?shù)分為低硒土壤(0.1～0.2mg/kg)、 中 硒 土 壤 (0.2～0.4mg/kg)、 富 硒 土 壤(0.4～3.0mg/kg)和高硒土壤（>3.0mg/kg）。按照該標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)內(nèi)土壤樣品中35組屬低硒土壤，約占3.6%；中硒土壤樣品151組，占17.1%；富硒土壤樣品699組，占全部樣品的77.8%，高硒土壤樣品17組，占1.5%，工作區(qū)富硒土壤面積3059.2km2，分布非常廣泛。

責(zé)任護(hù)士每日觀察患者是否發(fā)生與氣管插管固定帶相關(guān)的皮膚黏膜破損、糜爛、濕疹等, 連續(xù)觀察7 d。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：輕度，出現(xiàn)皮膚表皮潮紅；中度，皮膚表皮潮紅伴有皮疹；重度，皮膚表皮破潰，有滲出[3]，觀察結(jié)果不重復(fù)計(jì)數(shù)。

1.3.3 舒適度

于置管第2天、第3天、第4天的10∶00AM采用視覺模擬評(píng)分法對(duì)2組患者的舒適度進(jìn)行評(píng)估，將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)分，取患者3d所得分?jǐn)?shù)的平均值為最終得分。不足3 d者以實(shí)際插管天數(shù)計(jì)算平均值。評(píng)估范圍為0～10分，≤3分為輕度不適，>4～6分為中度不適，>6～10分為重度不適[4]。

1.3.4 記錄膠布更換時(shí)間

膠布更換標(biāo)準(zhǔn)：固定帶見潮濕、污跡、失去粘性、松懈。連續(xù)記錄7 d，不足7 d者以實(shí)際插管天數(shù)計(jì)算[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者氣管插管固定效果比較

觀察組氣管插管固定效果明顯好于對(duì)照組。見表1。

表1 2組患者氣管插管固定效果比較 (n=60,例)

注：2組比較Z=-3.489，P<0.001

2.2 2組皮膚黏膜損傷情況比較

表2 2組皮膚黏膜損傷情況比較 (n=60,例)

注：2組比較,Z=-3.159，P=0.002

2.3 2組舒適度比較

觀察組患者的舒適度明顯好于對(duì)照組。見表3。

表3 2組舒適度比較 (n=60,例)

注：2組比較,Z=-3.399，P=0.001

2.4 2組固定帶更換時(shí)間比較

對(duì)照組固定帶更換時(shí)間為(36.88±3.54)h，觀察組為(49.58±3.68)h，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.265,P<0.01)。

3 討論

3.1 改良固定法增加了氣管插管的牢固性

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組氣管插管移位率高于觀察組。對(duì)照組采用普通醫(yī)用膠布，其粘附性能差，易受外界溫度、濕度的影響，膠布雖繞頸粘連形成環(huán)周固定，與氣管插管方向成垂直角度，對(duì)插管移位具有阻抗力，但受濕度、皮膚皮脂腺分泌和鼻腔或口腔分泌物等因素污染的影響，膠布的粘性很快降低[6]，阻抗力下降，常因膠布松懈導(dǎo)致導(dǎo)管移位或脫管的發(fā)生。觀察組使用彈力寬膠布雖無(wú)繞頸纏繞固定，但其寬度為3 cm，粘貼面積增寬、背襯強(qiáng)度大，有研究表明：增加固定氣管插管膠帶的長(zhǎng)度和寬度可以增強(qiáng)膠帶固定效力，其中2.5 cm×15.0 cm膠帶固定效果最佳[7]。另外彈力寬膠布采用丙烯酸酯黏膠，彈性好，順應(yīng)性強(qiáng)，黏性穩(wěn)固，能夠防水抗油脂，與氣管插管成垂直固定時(shí)，較普通膠布具有更強(qiáng)的對(duì)抗氣管插管移位的阻力。另外其下條膠布粘貼于鼻唇之間，從力學(xué)角度上增加了對(duì)抗氣管插管移位的垂直阻力，在一定程度上起到了雙垂直、加強(qiáng)固定的作用。

3.2 改良固定法對(duì)皮膚黏膜損傷性小

老年人皮膚屏障脆弱，表皮薄，口鼻腔分泌物多，反復(fù)撕扯更換膠布極易引起患者面頰部皮膚發(fā)生醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷，而出現(xiàn)不同程度的紅斑、水皰甚至糜爛。對(duì)照組采用的普通膠布固定，質(zhì)地較硬，其纏繞氣管插管根部2周常對(duì)鼻孔周圍皮膚產(chǎn)生壓迫；導(dǎo)管隨著呼吸上下滑動(dòng)時(shí)，質(zhì)地偏硬的普通膠布亦對(duì)鼻前庭皮膚產(chǎn)生摩擦損傷，導(dǎo)致器械相關(guān)性壓瘡的發(fā)生；且普通膠布容易因分泌物的污染而潮濕，潮濕的膠布若未及時(shí)更換，常導(dǎo)致濕疹等并發(fā)癥；另外，膠布對(duì)皮膚的刺激性更易引起皮膚黏膜的損傷。改良固定法所用的彈力寬膠布質(zhì)地柔軟、有彈力、黏附面積大，減少了對(duì)皮膚的張力性損傷[6]；且不易受濕度及油脂影響，更換頻率降低，避免撕脫膠布對(duì)皮膚的損傷風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡中，造成壓瘡前3位的醫(yī)療器械是面罩及系帶、矯正器和釘子鞋以及氣管插管及固定帶[8]，改良法中下條膠布粘貼于鼻唇之間在一定程度上可減輕氣管導(dǎo)管對(duì)鼻唇皮膚的壓迫，起到了局部減壓的作用，減少了器械相關(guān)性壓瘡的發(fā)生；改良法粘貼止于耳前，無(wú)繞頸，不會(huì)對(duì)頸后皮膚產(chǎn)生勒傷或損傷頸部皮膚。本研究結(jié)果可見，觀察組皮膚黏膜損傷情況輕于對(duì)照組。

3.3 改良固定法對(duì)患者舒適度高

對(duì)照組醫(yī)用膠布繞頸1周，常使患者頭部有禁錮感，尤其患者接受機(jī)械通氣時(shí)頭頸部活動(dòng)更是受到限制。繞頸1周若膠布處理不當(dāng)可黏連在頭發(fā)上，增加了患者更換膠布時(shí)的痛苦感。彈力寬膠布固定于耳前，更換膠布時(shí)方便、簡(jiǎn)單；且彈力寬膠布?xì)埬z少、致敏性低、透氣孔大、伸展性好，患者舒適感更強(qiáng)。

3.4 改良固定法固定帶更換時(shí)間延長(zhǎng)、減少護(hù)士工作量

氣管導(dǎo)管是高危管道，有效的固定導(dǎo)管是危重癥患者救治成功的關(guān)鍵。普通膠布常因患者鼻腔或口角的分泌物而受到潮濕污染，膠布黏連力明顯降低,為防止意外脫管必需經(jīng)常更換。本研究記錄對(duì)照組幾乎每24 h即更換1次固定膠布；另外，繞頸固定，護(hù)士必須每班定時(shí)觀察頸后皮膚情況，避免頸后皮膚損傷的發(fā)生，這些都增加了護(hù)士的工作量。改良法彈力寬膠布使用時(shí)間明顯延長(zhǎng)，更換頻次降低，明顯減少護(hù)士工作量，同時(shí)也節(jié)約了醫(yī)療成本。

綜上所述，改良彈力寬膠布材質(zhì)良好，取材方便，應(yīng)用彈力寬膠布固定經(jīng)鼻氣管插管，固定方法簡(jiǎn)便安全，不易發(fā)生脫管和導(dǎo)管移位，皮膚黏膜的損傷性較少，值得在臨床進(jìn)一步推廣。