徐紹蓮，臧謀紅，唐瑭，霍麗萍，朱貞祥

（1.六安市第二人民醫(yī)院，安徽 六安 237008；2.皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，安徽 六安 237008）

為腫瘤化療患者建立一條安全、 可靠的靜脈血管通路是保證治療方案執(zhí)行的最基本要求。 外周靜脈化療由于藥物對(duì)血管損傷和破壞嚴(yán)重，藥物外滲會(huì)導(dǎo)致局部組織壞死、功能障礙，目前已不被推薦[1-2]。近年來(lái)， 不同中心靜脈輸液通路相繼開辟并在臨床逐步推廣應(yīng)用。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是臨床應(yīng)用較廣泛且技術(shù)成熟的靜脈通路，可以避免患者反復(fù)靜脈穿刺，導(dǎo)管尖端位置到達(dá)上腔靜脈， 藥物可直接到達(dá)大血管處被迅速稀釋，避免損壞外周血管和局部組織，但國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均報(bào)道[3-4]其在長(zhǎng)期留置和使用過(guò)程中各種并發(fā)癥的總發(fā)生率較高。 植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access port，TIVAP）在臨床應(yīng)用中的高效、安全靜脈通路[5-7]，其并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低[8]。有關(guān)PICC 和植入式靜脈輸液港用于化療患者的比較研究結(jié)果報(bào)道[9]不一，究其安全性和適用性也有差異。 本研究從循證醫(yī)學(xué)角度對(duì)腫瘤化療患者使用植入式靜脈輸液港與PICC 并發(fā)癥發(fā)生情況、處理難度進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床化療患者選擇合適的靜脈輸液工具提供依據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1） 原始文獻(xiàn)必須是包含 PICC和植入式靜脈輸液港效果（并發(fā)癥）比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）、臨床對(duì)照研究（clinical comparative study, CCT）、隊(duì)列研究及質(zhì)量較高的回顧性研究，中文和英文文獻(xiàn)；（2）研究對(duì)象為確診惡性腫瘤需要化療的成年患者， 沒(méi)有置管禁忌證，有足夠生存時(shí)間以觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況；（3）各文獻(xiàn)研究對(duì)象相似，至少包括植入式靜脈輸液港患者組和PICC 患者組； （4）研究結(jié)果需有至少1項(xiàng)及以上并發(fā)癥觀察指標(biāo)，如導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓形成、 導(dǎo)管相關(guān)性感染等。 即符合 PICO 的要求：Patients-成年化療患者，Intervention-應(yīng)用植入式靜脈輸液港輸液化療，Control-應(yīng)用PICC 輸液化療，O-Outcome 觀察指標(biāo)（并發(fā)癥）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）原始文獻(xiàn)類型、設(shè)計(jì)不合本研究要求， 或?yàn)橹踩胧届o脈輸液港及PICC 的單項(xiàng)研究，或與其它置管方式相比較的研究；（2）研究對(duì)象為非成年人、非腫瘤化療患者的研究；（3）觀察指標(biāo)不包括并發(fā)癥的研究； （4）原始研究未進(jìn)行詳細(xì)記錄，無(wú)法進(jìn)行Meta 分析的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括：PubMed、Embase、Cochrane Library、JBI 數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊資源平臺(tái)，檢索范圍為篇名、關(guān)鍵詞及摘要，查找關(guān)于腫瘤化療成年患者應(yīng)用植入式靜脈輸液港與PICC 對(duì)照研究文獻(xiàn)，時(shí)間限定從建庫(kù)至2019 年4 月30 日。 中文數(shù)據(jù)庫(kù)使用檢索詞“PICC/經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管/PORT/VAP/TIVAP/輸液港/靜脈輸液港/植入式輸液港/腫瘤/化學(xué)治療”；英文檢索詞及檢索策略以PubMed 為例，見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選 由2 名經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立按照本研究要求的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩查，使用Note Express 進(jìn)行題錄管理。 首先剔除重復(fù)題錄，閱讀文題，對(duì)初篩符合納入要求的文獻(xiàn)進(jìn)行摘要閱讀，繼而閱讀全文，對(duì)存在分歧文獻(xiàn)進(jìn)行討論判斷或咨詢第三方協(xié)助評(píng)判。

1.4 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)篩查納入的文獻(xiàn)，按文獻(xiàn)所采用的方法學(xué)類別，分別選用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的隨機(jī)對(duì)照研究/半隨機(jī)對(duì)照研究（JBI 2008）及隊(duì)列研究/病例對(duì)照研究（JBI 2008）的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行真實(shí)性評(píng)價(jià)，如遇分歧，同樣邀請(qǐng)第三方參與討論評(píng)判。

1.5 資料提取 根據(jù)研究需要制定信息提取表，并由2 名研究者分別對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行認(rèn)真詳細(xì)閱讀，同時(shí)提取資料，內(nèi)容主要包括：第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、研究設(shè)計(jì)類型、研究對(duì)象來(lái)源、試驗(yàn)組與對(duì)照組的干預(yù)措施和樣本量、 資料收集時(shí)間段及主要并發(fā)癥（結(jié)局指標(biāo)）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用Review Manager 5.3 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，本研究Meta 分析[10]數(shù)據(jù)類型均為二分類計(jì)數(shù)資料，選用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）作為效應(yīng)尺度；若P>0.1，I2<50%認(rèn)為同質(zhì)較好， 選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.1，I2>50%，則認(rèn)為存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，繪制森林圖，各效應(yīng)指標(biāo)均以95%CI 表示。 采用Egger 線性回歸進(jìn)行文獻(xiàn)發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)本研究設(shè)計(jì)的文獻(xiàn)檢索策略，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)，初步獲得期刊文獻(xiàn)455 篇， 通過(guò)閱讀文后參考文獻(xiàn)獲得文獻(xiàn)7篇。 應(yīng)用NoteExpress 軟件合并且剔除重復(fù)題錄213篇， 閱讀文題和摘要排除不合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)132篇，閱讀全文重新篩查排除文獻(xiàn)91 篇，納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)26 篇，剔除文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)C 級(jí)文獻(xiàn)2 篇，最后納入Meta 分析文獻(xiàn)24 篇。 具體文獻(xiàn)篩查過(guò)程見(jiàn)圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩查流程圖及篩查結(jié)果

2.2 納入研究文獻(xiàn)的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入研究文獻(xiàn)共24 篇。 英文6 篇，中文18 篇；其中，隨機(jī)對(duì)照研究2 篇、半隨機(jī)研究5 篇、隊(duì)列研究15 篇、回顧性病例對(duì)照研究2 篇。 共納入應(yīng)用植入式靜脈輸液港患者2 260 例（觀察組），PICC 患者2 785 例（對(duì)照組）。 見(jiàn)表1。 應(yīng)用澳大利亞 JBI 循證衛(wèi)生保健中心的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)24篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，A 級(jí)文獻(xiàn)1 篇，B 級(jí)文獻(xiàn)23篇。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 植入式靜脈輸液港組與PICC 組血栓形成情況比較 納入研究中有 12 篇文獻(xiàn)[11，12，15，17-18，21-22，26-27，30，33-34]報(bào)道了2 種靜脈通路靜脈血栓形成發(fā)生情況，共納入植入式靜脈輸液港組1 117 例和PICC 組1 443 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間具有較好的同質(zhì)性（P=0.72，I2=0%），選用固定效應(yīng)模型對(duì)Meta 分析效應(yīng)尺度進(jìn)行合并，結(jié)果顯示，與PICC 相比，靜脈輸液港發(fā)生血栓的可能性很低，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.24，95%CI（0.15，0.38），P<0.01]，見(jiàn)圖3。

圖3 TIVAP 組與PICC 組靜脈血栓形成比較分析

2.3.2 植入式靜脈輸液港組與PICC 組發(fā)生穿刺點(diǎn)局部感染情況比較 納入研究中有15 篇文獻(xiàn)[12，15，17-19，21-25，27-29，33-34]報(bào)道了 2 種靜脈通路穿刺點(diǎn)局部發(fā)生感染情況， 共納入患者植入式靜脈輸液港組1 765 例和 PICC 組 2 176 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示（P=0.02，I2=50%），采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)瑞典學(xué)者Taxbro 等[12]的研究中，植入式靜脈輸液港穿刺點(diǎn)局部感染發(fā)生率明高于PICC 組患者， 與其他研究存在差異，對(duì)結(jié)果影響較大。剔除該項(xiàng)研究后，使其他各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性減?。≒=0.89，I2=0%），但其并未改變?cè)醒芯拷Y(jié)果的方向和顯著性，說(shuō)明Meta 分析結(jié)果穩(wěn)定性較好。 即剔除前[RR=0.38，95%CI（0.25，0.57）]，見(jiàn)圖4。 剔除后[RR=0.22，95%CI（0.13，0.36）]。 選用固定效應(yīng)模型對(duì) Meta 分析效應(yīng)量進(jìn)行合并，結(jié)果顯示，與PICC 組相比，植入式靜脈輸液港穿刺點(diǎn)局部感染的發(fā)生率較低（P<0.01）。

圖4 TIVAP 組與PICC 組發(fā)生穿刺點(diǎn)感染的比較分析

2.3.3 其他觀察指標(biāo) 2 種靜脈通路其他并發(fā)癥相關(guān)的5 個(gè)觀察指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析匯總， 各效應(yīng)量合并后均顯示植入式靜脈輸液港組較PICC 組并發(fā)癥發(fā)生率低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

表2 觀察指標(biāo)Meta 分析結(jié)果匯總表

2.4 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 本研究中7 個(gè)結(jié)局指標(biāo)所涉及文獻(xiàn)最多19 篇，最少11 篇，均采用Stata 軟件Egger 線性回歸進(jìn)行文獻(xiàn)發(fā)表偏倚檢驗(yàn)， 結(jié)果顯示，穿刺點(diǎn)局部滲出及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染P<0.05，且其 95%CI 不包括“0”，初步推斷該2 項(xiàng)指標(biāo)存在文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。 其他各項(xiàng)指標(biāo)P>0.05，且95%CI 包括“0”，提示無(wú)發(fā)表偏倚。 見(jiàn)表3。

表3 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚 Egger’s test 結(jié)果匯總表

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量分析 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的 24 篇文獻(xiàn)中，隨機(jī)對(duì)照研究 2 篇[11，12]，半隨機(jī)研究 5 篇[13-17]，隊(duì)列研究 15 篇[22-32]，回顧性病例對(duì)照研究2 篇[33-34]，全部文獻(xiàn)均進(jìn)行了基線水平比較，并且陳述了觀察組和對(duì)照組具有可比性。 僅有1 項(xiàng)研究[12]較詳細(xì)描述了隨機(jī)對(duì)照的具體方法和過(guò)程，并報(bào)道了病例的失訪，但未進(jìn)行意向性分析，確定為A 級(jí)，其余23 項(xiàng)納入的研究方法學(xué)質(zhì)量一般，質(zhì)量評(píng)定均為B級(jí)。此結(jié)果也可能與本研究選題有關(guān)，腫瘤化療患者選擇進(jìn)行植入式靜脈輸液港和PICC 置管方式時(shí)，很難做到真正的盲法，因此，隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)少。

3.2 植入式靜脈輸液港組與PICC 組常見(jiàn)并發(fā)癥對(duì)比分析

3.2.1 置管增加了腫瘤患者靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn) 本Meta 分析通過(guò)對(duì)12 項(xiàng)研究進(jìn)行合并效應(yīng)量，PICC組血栓發(fā)生率明顯增高， 結(jié)果顯示靜脈血栓通過(guò)處理，未發(fā)生獨(dú)立因素的嚴(yán)重終末事件，如肺栓塞、死亡等。 田婷等[35]通過(guò)多因素合并效應(yīng)量Meta 分析發(fā)現(xiàn)PICC 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成發(fā)生率達(dá)12.8%，并發(fā)現(xiàn)晚期腫瘤患者PICC 相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率高于腫瘤早期患者；高齡、慢性病、肥胖及高脂血癥患者置入靜脈導(dǎo)管后血栓發(fā)生率會(huì)明顯增高；技術(shù)操作、用藥、放療等醫(yī)源性因素也會(huì)導(dǎo)致置管病人血栓發(fā)生率增高。 Lefebvre 等[33]多因素分析報(bào)道PICC 置管可作為靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Taxbro 等[12]研究報(bào)道PICC 組患者血栓發(fā)生率8%，而輸液港組患者為1%。 總之，腫瘤患者由于其疾病和用藥的特殊性，無(wú)論是PICC 還是植入式靜脈輸液港，作為異物長(zhǎng)期保存在血管內(nèi)，其血栓發(fā)生的危險(xiǎn)性均增高，加強(qiáng)觀察、護(hù)理和帶管期間的健康指導(dǎo)是降低導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的有效措施。

3.2.2 PICC 導(dǎo)管堵塞發(fā)生率高 腫瘤化療期間靜脈導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)管功能喪失最常見(jiàn)的原因。 本研究共納入18 篇文獻(xiàn)，合并效應(yīng)量后PICC 堵管發(fā)生率為6.64%（133/2 004）， 植入式靜脈輸液港堵管發(fā)生率為1.26%（21/1 662），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中，陶蕾等[22]研究者報(bào)道 2 組患者堵管發(fā)生率接近（P=0.763），通過(guò)敏感性分析，對(duì)結(jié)果無(wú)影響。堵管分為藥物性堵管和血液性堵管，血液性堵管早期通過(guò)尿激酶等藥物溶栓會(huì)使管路再次恢復(fù)暢通，但藥物引起的堵管處理較困難。腫瘤患者發(fā)生靜脈導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn)因素較多，任秀芹等[36]通過(guò)大樣本Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)患者有2 種以上慢性疾病、未及時(shí)沖封管、增加胸腔內(nèi)壓的動(dòng)作、導(dǎo)管尖端位置等為腫瘤患者PICC 堵管的影響因素。 通過(guò)以上因素分析， 預(yù)防導(dǎo)管堵塞的主要措施是要求護(hù)士增強(qiáng)責(zé)任心，在發(fā)現(xiàn)輸液速度減慢、沖封管有阻力等情況下給予及時(shí)處理， 以免錯(cuò)失解決堵管問(wèn)題的最佳時(shí)機(jī)；護(hù)士加強(qiáng)輸液規(guī)范的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照規(guī)范要求正確沖封管、維護(hù)導(dǎo)管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞最重要的措施。

3.2.3 其他并發(fā)癥 本研究 PICC 穿刺點(diǎn)及植入式靜脈輸液港囊袋包埋局部發(fā)生感染情況， 僅1 篇文獻(xiàn)[12]報(bào)道與其他研究之間存在差異，可能與兩者保留的時(shí)間（126 d 與220 d）存在差異有關(guān)，即在治療結(jié)束后PICC 更容易被及時(shí)拔出，并指出，如果時(shí)間因素被控制時(shí)，二者之間差異不顯著。多數(shù)文獻(xiàn)均有報(bào)道在治療結(jié)束后，盡早拔除導(dǎo)管，減少不必要的帶管，在降低各種導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥方面均有益處，如血栓、 導(dǎo)管脫出、 移位及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等，PICC 導(dǎo)管部分滯留在體外，穿刺部位容易被污染而引發(fā)局部感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染，而植入式靜脈輸液港所有部件均埋于體內(nèi)，相對(duì)減少了局部感染的機(jī)會(huì)[26]。 本研究只是單純從感染例次上觀察其發(fā)生率的不同，如果從感染的嚴(yán)重程度及處理難度方面來(lái)考察， 植入式靜脈輸液港組局部囊袋感染較PICC 組穿刺點(diǎn)感染嚴(yán)重[12]，會(huì)導(dǎo)致局部組織裂開、囊袋外漏、創(chuàng)面大、滲出、處理困難、不能繼續(xù)使用等棘手問(wèn)題，而PICC 穿刺點(diǎn)局部感染多數(shù)在換藥處理的同時(shí)不影響導(dǎo)管功能，可以繼續(xù)完成治療方案；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的處理，PICC 由?？谱o(hù)士拔管、醫(yī)囑進(jìn)行抗感染治療即可，輸液港需要醫(yī)生手術(shù)取出和進(jìn)一步處理；PICC 移位或部分脫出，經(jīng)檢查多數(shù)還可以在觀察下繼續(xù)使用，而輸液港底座翻轉(zhuǎn)、扭曲等即喪失功能。

3.3 本研究局限性及展望 本項(xiàng)研究中納入文獻(xiàn)多數(shù)病例觀察時(shí)間為1 年左右， 理論上植入式靜脈輸液港可以在體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間保留[6]，但其各種并發(fā)癥會(huì)隨著時(shí)間推移不斷增加[12]，本研究未予討論；雖然植入式靜脈輸液港相比于PICC 具有明顯的優(yōu)勢(shì)：材質(zhì)好、帶管方便、美觀、并發(fā)癥低等，但對(duì)于輸液港成本價(jià)格、放置及維護(hù)技術(shù)、放置過(guò)程中特有的嚴(yán)重的并發(fā)癥如氣胸、出血、夾閉綜合征等均未納入研究范圍；在所納入文獻(xiàn)[11-34]中，只有1 項(xiàng)研究[28]是針對(duì)上臂輸液港的, 其他研究均未明確輸液港的植入部位；在研究設(shè)計(jì)上由于該2 種導(dǎo)管使用的特殊性，侵入性操作及高值耗材的使用均需患者和（或）家屬知情同意，完全隨機(jī)對(duì)照研究很難實(shí)現(xiàn)，納入的文獻(xiàn)以臨床病例對(duì)照、隊(duì)列研究為多，高質(zhì)量文獻(xiàn)少。 因此， 本研究Meta 分析結(jié)果的引用有一定的局限性。在臨床實(shí)際工作中，應(yīng)該根據(jù)患者具體情況合理、妥善選擇靜脈通路。對(duì)長(zhǎng)期靜脈通路并發(fā)癥的研究，仍需繼續(xù)深入進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步探索和證實(shí)輸液港和PICC 的使用最佳適應(yīng)證和最安全留置時(shí)限，注重導(dǎo)管維護(hù)，盡量降低置管時(shí)及導(dǎo)管留置過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生。