陳夢(mèng)云，謝漫，楊素敏，李玲

（揭陽(yáng)市人民醫(yī)院，廣東 揭陽(yáng)522000）

由于護(hù)士工作負(fù)荷大、 瑣碎復(fù)雜和病情觀察尚不準(zhǔn)確及時(shí)等，護(hù)理差錯(cuò)事件時(shí)有發(fā)生[1]。 目前主要采用護(hù)理不良事件管理， 通過差錯(cuò)案例上報(bào)和學(xué)習(xí)來(lái)提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和促進(jìn)患者安全管理[2]。 但因護(hù)士安全認(rèn)知度低、 主動(dòng)性不足和害怕不良事件上報(bào)帶來(lái)負(fù)面影響等，常有瞞報(bào)和漏報(bào)現(xiàn)象[3]，不利于尋找不良事件的發(fā)生根源。如何減少不良事件發(fā)生，提升患者安全管理，對(duì)護(hù)理管理者提出新挑戰(zhàn)[4]。 護(hù)理優(yōu)良事件作為安全管理的新生事物， 是指護(hù)士以患者為中心，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和素質(zhì)，精細(xì)工作，主動(dòng)觀察、全面評(píng)估、及時(shí)判斷和積極處理病情，為診護(hù)提供信息，識(shí)別和預(yù)防醫(yī)護(hù)不良事件，杜絕重大醫(yī)療糾紛，協(xié)助疑難重癥診斷，促進(jìn)患者安全的事件[5]。目前，臨床對(duì)兩者上報(bào)均加以重視，但只注重事件經(jīng)過簡(jiǎn)單匯報(bào)和原因分析， 尚未形成規(guī)范化事件分享學(xué)習(xí)模式，進(jìn)而影響管理質(zhì)量。 SBAR 模式，即現(xiàn)狀（situation）-背景（background）-評(píng)估（assessment）-建議（recommendation）模式，是以證據(jù)為基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化交流模式，能簡(jiǎn)單高效傳遞病情變化要點(diǎn)，可提高護(hù)士病情溝通、觀察、處理能力和安全管理效率[6]。 本研究擬將該模式應(yīng)用于護(hù)理優(yōu)良事件分享學(xué)習(xí)管理中, 以期降低不良事件發(fā)生率，提高優(yōu)良事件上報(bào)率，進(jìn)而提升護(hù)理安全管理質(zhì)量。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析和對(duì)比實(shí)施前后不同臨床資料的研究方法， 由于前期資料收集不全面的局限性，本研究以2016 年度作為干預(yù)時(shí)間臨界值，2016 年1—12 月住院患者65 355 例作為護(hù)理優(yōu)良事件分享學(xué)習(xí)實(shí)施前 （以下簡(jiǎn)稱實(shí)施前） 臨床資料，將2017 年1 月—2018 年12 月住院患者145 747例作為護(hù)理優(yōu)良事件分享學(xué)習(xí)實(shí)施后（以下簡(jiǎn)稱實(shí)施后）臨床資料，其中2017 年1—12 月住院患者70 444例、即2018 年1—12 月住院患者75 303 例。實(shí)施前后患者一般資料比較（見表1），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P>0.05），具有可比性。

表1 實(shí)施前后患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施前 實(shí)施前即2016 年1—12 月，采用傳統(tǒng)護(hù)理不良事件及護(hù)理優(yōu)良事件管理方法， 常規(guī)每月護(hù)理部組織各科室及時(shí)上報(bào)護(hù)理不良事件及優(yōu)良事件， 對(duì)護(hù)理不良事件應(yīng)用根本原因分析法進(jìn)行原因分析和實(shí)施持續(xù)質(zhì)量整改； 對(duì)優(yōu)良事件簡(jiǎn)單上報(bào)后進(jìn)行會(huì)議通報(bào)表?yè)P(yáng)。

1.2.2 實(shí)施后 實(shí)施后即2017 年1 月—2018 年12月，對(duì)于護(hù)理不良事件處理方法與實(shí)施前相同，對(duì)于護(hù)理優(yōu)良事件管理在建立完善管理制度基礎(chǔ)上采用SBAR 模式應(yīng)用于其學(xué)習(xí)分享管理中。

1.2.2.1 建立管理小組和制度流程 （1）建立基于SBAR 模式的護(hù)理優(yōu)良事件管理小組， 由護(hù)理部主任擔(dān)任小組負(fù)責(zé)人， 護(hù)理部人員和科護(hù)士長(zhǎng)共9 人擔(dān)任管理小組的核心成員。 成員均有20~37 年臨床工作經(jīng)驗(yàn)和9~25 年護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)。 副主任護(hù)師8名，主管護(hù)師1 名；本科學(xué)歷5 名，大專2 名，中專2名。成員均經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，熟練掌握SBAR 模式的知識(shí)和應(yīng)用于護(hù)理優(yōu)良事件管理中的方法。 由小組共同負(fù)責(zé)制定項(xiàng)目方案，推動(dòng)項(xiàng)目開展。 （2）召開前期會(huì)議，明確護(hù)理優(yōu)良事件相關(guān)制度，建立事件管理體系，規(guī)范護(hù)理優(yōu)良事件報(bào)告和管理流程（見圖1），制定相關(guān)文書用于事件上報(bào)、登記和管理，同時(shí)明確護(hù)理優(yōu)良事件的定義與分類。

1.2.2.2 建立SBAR 標(biāo)準(zhǔn)化模式和開展相關(guān)培訓(xùn) （1） 將SBAR 模式應(yīng)用于護(hù)理優(yōu)良事件的案例匯報(bào)和共享學(xué)習(xí)中，其中案例討論、上報(bào)登記和共享學(xué)習(xí)均按照SBAR 格式對(duì)患者病情變化過程、 護(hù)士對(duì)病情的分析與處置過程進(jìn)行記錄和交流（見表2）。 （2）由管理小組組織各科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行基于SBAR 模式的優(yōu)良事件分享學(xué)習(xí)管理的系統(tǒng)培訓(xùn)， 內(nèi)容包括護(hù)理優(yōu)良事件定義、制度及上報(bào)和管理流程，文書學(xué)習(xí)與使用，SBRA 模式學(xué)習(xí)與使用等。 再由各護(hù)士長(zhǎng)組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一學(xué)習(xí)。

圖1 護(hù)理優(yōu)良事件報(bào)告和管理流程

1.2.2.3 開展基于SBAR 模式應(yīng)用的護(hù)理優(yōu)良事件的管理工作 （1）優(yōu)良案例討論：各科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)優(yōu)良事件經(jīng)過調(diào)查、審核后，對(duì)于有突出共享和學(xué)習(xí)價(jià)值的典型案例，及時(shí)組織護(hù)士進(jìn)行討論和學(xué)習(xí)，科護(hù)長(zhǎng)代表管理小組成員參加討論會(huì)， 必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)生和康復(fù)治療師參加。 并由觀察者按照SBAR 模式進(jìn)行匯報(bào)，其他人員進(jìn)行討論，總結(jié)案例中有可借鑒性或可推廣性的專業(yè)內(nèi)容，或從案例中尋找風(fēng)險(xiǎn)原因，及時(shí)彌補(bǔ)系統(tǒng)或流程中的漏洞。 （2）事件上報(bào)和登記：由觀察者按照 SBAR 模式填寫登記表（見表2），并上報(bào)護(hù)理部。（3）事件分析、分類與評(píng)價(jià)：設(shè)專人對(duì)優(yōu)良事件進(jìn)行收集、分類和匯總，每季度根據(jù)案例選擇代表性、 觀察過程中護(hù)士主導(dǎo)性、 處理措施有效性、案例分享深刻性、臨床可借鑒性5 個(gè)評(píng)判維度對(duì)優(yōu)良事件進(jìn)行分類篩選， 將優(yōu)良事件分為典型案例與非典型案例2 大類別。其中，典型案例是指評(píng)選得分90 分及以上，且具有代表性，能顯著突出護(hù)士對(duì)患者病情觀察、評(píng)估和判斷能力，體現(xiàn)良好臨床評(píng)判思維， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常， 有效促進(jìn)患者安全的典型案例，包括及時(shí)發(fā)現(xiàn)重大病情變化或新病情或并發(fā)癥、專科護(hù)理解決疑難問題等事件； 非典型案例是指除典型案例以外的優(yōu)良事件， 例如護(hù)士發(fā)現(xiàn)治療用藥劑量與藥物說(shuō)明書不相符，及時(shí)告知醫(yī)生更改醫(yī)囑，保證用藥安全。 （4）典型案例的分享與學(xué)習(xí)：每季度選取典型案例5~6 個(gè)，按SBAR 模式進(jìn)行書面匯報(bào)，刊登在院內(nèi)《護(hù)理優(yōu)良事件簡(jiǎn)報(bào)》，以供借鑒學(xué)習(xí)；并于每年1 月份和7 月份選取優(yōu)秀典型案例舉辦全院分享會(huì)。（5）表彰與推廣：對(duì)每年上報(bào)的典型案例，組織專家進(jìn)行評(píng)選確定獲獎(jiǎng)名單， 召開年度護(hù)理優(yōu)良事件表彰暨總結(jié)大會(huì)；進(jìn)行護(hù)理典型案例專題報(bào)道；以年度優(yōu)秀案例作為素材編寫情景劇， 作為護(hù)士節(jié)晚會(huì)節(jié)目進(jìn)行專題推廣， 并推薦進(jìn)行優(yōu)秀護(hù)理案例參賽等，以促進(jìn)交流與學(xué)習(xí)。

表2 臨床護(hù)理觀察典型案例上報(bào)登記表

1.3 觀察指標(biāo) （1）不良事件發(fā)生率：比較實(shí)施前后護(hù)理不良事件發(fā)生率，其中護(hù)理不良事件是指[7]在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到或不希望發(fā)生的事情，主要包括用藥錯(cuò)誤、標(biāo)本采集錯(cuò)誤/缺陷、非計(jì)劃拔管、住院期間發(fā)生的跌倒/墜床、壓瘡等事件；（2）優(yōu)良事件上報(bào)率： 比較實(shí)施前后優(yōu)良事件上報(bào)率；（3）護(hù)理安全文化滿意度： 比較實(shí)施前后護(hù)理安全文化滿意度，實(shí)施前后均由非本項(xiàng)目1 名護(hù)士分別于2016 年和2018 年第四季度末， 采用按科室分層隨機(jī)抽樣法，選取41 個(gè)臨床科室住院患者作為調(diào)查對(duì)象，各科室隨機(jī)抽取10 例住院患者，分別發(fā)放本院自行設(shè)計(jì)的患者護(hù)理安全文化滿意度調(diào)查問卷410 份， 采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷形式進(jìn)行調(diào)查，問卷共17 個(gè)條目，各條目均分為“滿意”與“不滿意”2 個(gè)選項(xiàng)，滿意率為滿意條目數(shù)占總條目數(shù)的百分比， 條目滿意率達(dá)到90%視為患者滿意，總體滿意度為滿意患者占所有患者的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用描述，組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率描述，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0．05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后護(hù)理不良事件發(fā)生率和護(hù)理優(yōu)良事件上報(bào)率比較 實(shí)施后護(hù)理不良事件發(fā)生率明顯低于實(shí)施前， 實(shí)施后護(hù)理優(yōu)良事件上報(bào)率明顯高于實(shí)施前，均P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 實(shí)施前后護(hù)理不良事件和護(hù)理優(yōu)良事件發(fā)生率比較（例，%）

2.2 實(shí)施前后住院患者護(hù)理安全文化滿意度比較 實(shí)施前后患者護(hù)理安全文化滿意度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），實(shí)施后患者護(hù)理安全文化滿意度明顯高于實(shí)施前，見表4。

表4 實(shí)施前后患者護(hù)理安全文化滿意度比較（例，%）

3 討論

3.1 基于SBAR 模式在護(hù)理優(yōu)良事件分享學(xué)習(xí)降低護(hù)理不良事件發(fā)生率 長(zhǎng)期以來(lái)， 患者安全管理領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注對(duì)患者造成傷害的不良事件， 注重差錯(cuò)管理[8]。 然而，在差錯(cuò)事故發(fā)生前也存在著一系列預(yù)警或經(jīng)驗(yàn)事件，通過及時(shí)發(fā)現(xiàn)和重視，可進(jìn)一步避免不良事件發(fā)生。 而護(hù)理優(yōu)良事件的上報(bào)和共享，便具有一定的預(yù)警和借鑒作用。 通過優(yōu)良案例學(xué)習(xí)反思，剖析護(hù)理管理和病情觀察的薄弱環(huán)節(jié)或問題漏洞，不斷完善系統(tǒng)和流程，可及時(shí)規(guī)避接近錯(cuò)誤事件的發(fā)生，進(jìn)而減少差錯(cuò)事故的發(fā)生，促進(jìn)患者安全[9]。SBAR 模式是WHO 推薦的溝通模式，可提高護(hù)士病情溝通能力，提升患者交接質(zhì)量，提高評(píng)判性思維能力，減少護(hù)理不良事件發(fā)生，提升護(hù)理管理與服務(wù)質(zhì)量[5]。 本項(xiàng)目在上報(bào)不良事件同時(shí)，采用SBAR 模式，建立優(yōu)良事件典型案例匯報(bào)和學(xué)習(xí)模式，為護(hù)士病情觀察和匯報(bào)提供一種高效準(zhǔn)確而簡(jiǎn)單清晰的結(jié)構(gòu)化方法。 一方面，將SBAR 模式作為標(biāo)準(zhǔn)化工作模式，應(yīng)用于優(yōu)良事件的案例匯報(bào)，可培養(yǎng)對(duì)病情的溝通和思維能力；另一方面，采用SBAR 模式作為標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)模式，進(jìn)行優(yōu)良案例分享與學(xué)習(xí)，突出匯報(bào)和學(xué)習(xí)重點(diǎn)，從中汲取可借鑒或可推廣的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，或完善工作系統(tǒng)和流程。 尤其是典型案例的分享學(xué)習(xí)，打破傳統(tǒng)知識(shí)和思維學(xué)習(xí)方式，從事件學(xué)習(xí)中增強(qiáng)了護(hù)士對(duì)病情全面、連續(xù)的評(píng)估能力，可及時(shí)預(yù)測(cè)或發(fā)現(xiàn)臨床可能出現(xiàn)的不良事件，從而前瞻性地?cái)r截潛在不良事件的發(fā)生。 本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后護(hù)理不良事件發(fā)生率明顯低于實(shí)施前，提示結(jié)合應(yīng)用SBAR 模式，促使事件管理和學(xué)習(xí)更加科學(xué)化、規(guī)范化，可提升護(hù)士安全意識(shí)和專業(yè)能力，從而減少護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生。

3.2 基于SBAR 模式在護(hù)理優(yōu)良事件分享學(xué)習(xí)提高優(yōu)良事件上報(bào)率及患者對(duì)護(hù)理安全文化滿意度 研究指出[5]，發(fā)生差錯(cuò)后擔(dān)心被懲罰是當(dāng)今醫(yī)療工作中促進(jìn)患者安全的最大阻礙因素， 也是目前影響護(hù)理不良事件上報(bào)主動(dòng)性的重要因素。 護(hù)理不良事件管理雖倡導(dǎo)非懲罰性機(jī)制的建立， 但由于其本身負(fù)面性質(zhì)的影響，導(dǎo)致出現(xiàn)上報(bào)積極性和主動(dòng)性低的現(xiàn)象。而護(hù)理優(yōu)良事件管理可提高護(hù)士成就感和工作積極性，有利于科室管理和促進(jìn)事件分享學(xué)習(xí)[9]。本研究在傳統(tǒng)護(hù)理不良事件管理基礎(chǔ)上建立規(guī)范的護(hù)理優(yōu)良事件管理制度，并構(gòu)建SBAR 標(biāo)準(zhǔn)化案例匯報(bào)和學(xué)習(xí)模式，結(jié)合簡(jiǎn)報(bào)刊登、案例分享會(huì)、專題報(bào)道、晚會(huì)情景劇分享、優(yōu)秀案例評(píng)選參賽等多種共享和專題推廣的途徑，促進(jìn)優(yōu)良事件的上報(bào)、共享和學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高了護(hù)士的工作熱情及成就感，在院內(nèi)形成一種積極的安全文化氛圍。 結(jié)果顯示，實(shí)施后護(hù)理優(yōu)良事件上報(bào)率和典型案例上報(bào)比例均明顯高于實(shí)施前。提示基于SBAR 模式的護(hù)理優(yōu)良事件分享學(xué)習(xí)管理提高了護(hù)士的評(píng)判思維和專業(yè)能力素養(yǎng)，激發(fā)事件學(xué)習(xí)與管理的積極性，促進(jìn)形成正向習(xí)慣及影響，營(yíng)造了積極的護(hù)理安全文化氛圍，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者體驗(yàn)，提升患者對(duì)住院安全的滿意度。