羅艷華，嚴(yán)斯靜，陸妃妃，黎敏儀

（1.廣州醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，廣東 廣州 510182；2.廣東茂名健康職業(yè)學(xué)院，廣東 茂名 525000）

護理開放實驗室是護生練習(xí)操作技能水平的基本場所，是培養(yǎng)臨床應(yīng)用型人才的重要孵化器[1]，調(diào)查顯示護生在開放實驗室練習(xí)時存在學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確，自我驅(qū)動力低，導(dǎo)致練習(xí)質(zhì)量不高的問題，影響護生技能操作水平的提升[2]。 隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的發(fā)展，電子檔案袋（electronic portfolio, E-portfolio）式的實踐評價法在國內(nèi)外護理高等教育得到廣泛關(guān)注， 它是記錄學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的動態(tài)變化和個人反思的載體，能促進形成性評價的有效實施，幫助護生進行自我評估從而培養(yǎng)自學(xué)能力的一個科學(xué)評估工具[3]。 它被運用于臨床專業(yè)、高等護理專業(yè)等教學(xué)培養(yǎng)中， 研究表明電子檔案袋式形成性評價以護生需求為中心，提高護生自主學(xué)習(xí)積極性[4-5]。 故此，本研究將電子檔案袋式形成性評價應(yīng)用于護理開放實驗室實踐效果的評價中， 探討其對護生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力的影響， 以期為改良護理實踐評價方法提供依據(jù)。

1 對象

采用整群抽樣法， 選取廣州市某醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院2017 級在校本科護生94 名作為研究對象，以班級為單位應(yīng)用數(shù)字表法選取1 班24 名、3 班24名護生共48 名組成為觀察組，其中女生43 名，男生5 名，年齡（19.54±0.87）歲。 選取 2 班 23 名、4 班 23名共46 名護生組成對照組，其中女生43 名，男生3名，年齡（19.89±1.67）歲。 2 組護生均已完成 1 年本科課程學(xué)習(xí)，干預(yù)時間安排在第3 學(xué)期。 2 組護生課程授課教師、教學(xué)大綱及進度相同（理論學(xué)時50，實踐學(xué)時54）。 干預(yù)前2 組護生已完成第1 年基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，均未接觸過護理操作技能學(xué)習(xí)。 2 組護生在性別、年齡、家庭背景、文理分科、高考成績差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），基線可比。 見表1。

表1 2 組護生一般資料的比較

2 方法

2.1 環(huán)境準(zhǔn)備 2 組護生均在學(xué)校護理開放實驗室進行技能訓(xùn)練，實驗室有多媒體設(shè)備與校園圖書館、云課堂等網(wǎng)絡(luò)資源相連， 供護生查閱文獻和觀看教學(xué)視頻。 高仿真模擬實驗室配備模擬人設(shè)備，可模擬真實病房場景。護理實驗室于周一至周五18：00—21：00 開放，共 2 個實驗室，每個實驗室 5 張床，每個床單位一個時間段內(nèi)接受1～2 名護生預(yù)約練習(xí)。

2.2 教學(xué)內(nèi)容、教師準(zhǔn)備 2 組護生均接受同一教研室教師按照同一教學(xué)進度進行教學(xué)， 理論學(xué)習(xí)與操作示范穿插進行， 課程結(jié)束后按照同一考核方式進行考核。 護理學(xué)基礎(chǔ)教研室教師是均具有5 年以上工作經(jīng)驗的實訓(xùn)教師， 其中副教授1 名， 講師2名。本學(xué)期實訓(xùn)課開始前，主管實訓(xùn)練習(xí)的教師向護生介紹開放護理實驗室的具體開放時間、 開放的實驗室及預(yù)約方式， 實驗室設(shè)備使用方法及進入實驗室需遵守的規(guī)章制度， 鼓勵護生課余多進行預(yù)約練習(xí)。

2.3 實施流程

2.3.1 觀察組評價的實施 在課程正式開始前，向護生說明課程總評成績由平時成績和期末考核成績2 部分組成：其中平時成績占50%，期末理論及操作考核占50%。 平時成績中，電子檔案袋評價占50%，階段性操作考核占50%。課程開始前，本研究小組通過學(xué)生座談會、 微信群等交流形式向護生宣傳電子檔案袋式形成性評價的理念、內(nèi)涵，介紹其優(yōu)點，以學(xué)號+名字的命名方式建立觀察組護生的電子檔案袋文件夾，并對電子檔案袋評價的組成部分、具體實施步驟和注意事項進行統(tǒng)一講解培訓(xùn)， 強調(diào)各部分評價完成的時間。

2.3.1.1 設(shè)計及編寫檔案袋內(nèi)容 編寫專家具有碩士及以上學(xué)歷，從事基礎(chǔ)護理教育實踐教學(xué)工作10年以上，副高以上職稱2 名。根據(jù)本科護生技能培訓(xùn)的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)大綱中要求掌握的知識點、歷年護士執(zhí)業(yè)資格考試范圍以及臨床工作對護士核心能力基本要求等，編寫、整理多套護理技能題目，包括常見考點與典型情景案例，題型涵蓋單選題、多選題和案例分析題，并針對各情景設(shè)置相對應(yīng)的護理題目。

2.3.1.2 評價流程 參考國內(nèi)外文獻、 結(jié)合課程教學(xué)目標(biāo)及我校對護生護理技能操作能力的要求，擬定以下4 部分評價流程[6-7]，第1 部分為實踐前測：涵蓋教科書及教學(xué)大綱上需掌握的知識點， 完成時間為護生理論學(xué)習(xí)后，前往實驗室練習(xí)技能操作前。題型設(shè)置為單選題， 提交后護生自行對答案并查閱解析；第2 部分是實踐后測：針對該次練習(xí)項目，參考?xì)v年護士執(zhí)業(yè)資格考試真題設(shè)置， 完成時間為護生在開放實驗室練習(xí)后24 h 以內(nèi)。題型設(shè)置為案例分析題，護生在練習(xí)完該項操作回去后，提交后即可查看答案和解析。 以上2 部分結(jié)果自動保存在以各自名字及操作項目命名的文件夾中， 教師可在后臺查詢到護生答題情況。以導(dǎo)尿為例，實踐前測的題目設(shè)置為：（1）成年男性尿道全長為多少厘米？（2）為男性患者導(dǎo)尿時，為使恥骨聯(lián)合前彎消失，應(yīng)提起陰莖與腹壁成多少度角？ （3）為成年女性導(dǎo)尿時，尿管插入多少厘米后見尿再插1～2 cm？ （4）為成年男性導(dǎo)尿時，尿管插入多少厘米后見尿再插入1～2 cm？ 導(dǎo)尿項目后測的經(jīng)典案例為：患者王女士，56 歲，卵巢癌術(shù)后，拔除尿管后7 h 未能自行排尿，查體：恥骨上部膨隆，叩擊呈實音，有壓痛，考慮為尿潴留，設(shè)置問題： （1）患者存在的護理問題是什么？ 依據(jù)是什么？（2）應(yīng)如何處理？（3）為患者實施導(dǎo)尿時，第 1 次和第2 次消毒順序各是什么？ （4）首次導(dǎo)尿不應(yīng)超過多少毫升？（5）操作時的注意事項有哪些？（6）該操作可能出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)？你將如何處理？第3 部分為階段性自評與反思： 護生在階段考前圍繞此階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容， 回顧在開放實驗室技能訓(xùn)練前后完成的評估以及實訓(xùn)時常犯的錯誤， 小結(jié)自己在本階段護理技能學(xué)習(xí)的表現(xiàn)，書寫學(xué)習(xí)筆記，準(zhǔn)備階段操作考。 第4 部分為期末互評， 要求護生在課程結(jié)束后對實訓(xùn)時小組各成員學(xué)習(xí)表現(xiàn)進行互評。 教師可在線上隨時查看護生提交情況， 針對護生答題時的共性問題在課堂統(tǒng)一講解。

2.3.1.3 研究質(zhì)量控制 為保證護生在特定時間段完成相應(yīng)階段學(xué)習(xí)任務(wù)的題目， 各階段評估均設(shè)限定時間段，非限定時間段內(nèi)提交無效。實踐前測的開放時間設(shè)定為教師完成本次理論授課后到實訓(xùn)課開始之間時間段； 實踐后測的開放時間為實訓(xùn)課結(jié)束后到下一次理論課授課前；階段性評價在該階段考核完成后2 d 內(nèi)及時提交，以防記憶淡忘；期末互評設(shè)置在完成期末理論與操作考核后。 為保證研究結(jié)果客觀真實性，2 組護生各階段考核教師相同，且考核教師對護生分組情況未知。

2.3.2 對照組 護生課程總評成績由平時成績和期末考核成績2 部分組成：其中平時成績占50%，期末理論及操作考核占50%。平時成績中，課堂上形成性評價占50%，階段性操作考核占50%。課堂上形成性評價主要有小組案例討論、隨堂提問的形式。護生在開放實驗室自由練習(xí)不作評價，教師巡視指導(dǎo)。

2.4 評價方法

2.4.1 理論、操作考核成績評價 課程結(jié)束后，教研室統(tǒng)一組織教師對護生進行護理學(xué)基礎(chǔ)理論考核，考核內(nèi)容以本學(xué)期護理技能培訓(xùn)項目內(nèi)容進行命題，題型包括單選題（60 道）、多選題（5 道）、簡答題（3 道）和案例分析題（1 道），卷面滿分為 100 分，60 分以上為及格。階段考及期末操作考核由教研室組織各專家制定考核標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，確定考核內(nèi)容（吸氧、吸痰、鼻飼3 項操作技能考核，取平均值作為期末考核成績），討論考核案例，對2 組學(xué)生進行護理技能考核。

2.4.2 自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力評價 采用由英國Williamson教授研制的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力評定量表進行評價，該量表由學(xué)習(xí)意識、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)評價和人際關(guān)系技能5 個維度組成，每個維度包含12 個條目， 總計 60 個條目， 采用 Likert 5 級評分法，從不、很少、有時、經(jīng)常、總是依次計 1、2、3、4、5 分，總得分范圍60~300 分，得分越高表示自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力越高。 中文版的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力量表由復(fù)旦大學(xué)沈王琴等漢化， 重測信度為 0.855，Cronbach α 系數(shù)為0.966，量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.963，具有良好信度、效度，經(jīng)檢驗適用于我國護理學(xué)生[8]。

2.4.3 觀察組護生對電子檔案袋效果的評價 考核結(jié)束后， 本研究小組自設(shè)問卷調(diào)查觀察組護生對電子檔案袋效果的評價， 包括有助于及時發(fā)現(xiàn)薄弱知識點、進行有效的自我管理、提高學(xué)習(xí)效率、促進反思、總體滿意共5 個條目，每個條目分為“是”“否”2 個選項。由研究者發(fā)放問卷，當(dāng)場回收，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語說明填寫要求。 共發(fā)放問卷48 份，回收48 份。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.1 雙人錄入數(shù)據(jù)，SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述， 獨立樣本t 檢驗進行組間比較， 以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 干預(yù)前后2 組本科護生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得分的比較 見表2。

表2 干預(yù)前后2 組護生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得分（，分）

表2 干預(yù)前后2 組護生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得分（，分）

?

由表2 可見， 實施電子檔案袋式形成性評價前2 組護生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 實施電子檔案袋式形成性評價后觀察組護生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力中學(xué)習(xí)意識、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)策略和學(xué)習(xí)評價4 個維度得分及總分均高于對照組（P<0.05）。

3.2 2 組護生學(xué)期末考核成績得分的比較 見表3。

表3 2 組護生理論考核與操作成績（，分）

表3 2 組護生理論考核與操作成績（，分）

組別 n 理論成績 操作成績 期末總評觀察組 48 65.79±8.72 86.69±2.63 75.00±5.32對照組 46 62.13±9.99 81.00±8.35 71.43±7.12 t 2.003 4.413 2.757 P 0.048 <0.001 0.007

由表3 可見， 干預(yù)后觀察組的理論成績和操作成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3.3 干預(yù)后觀察組護生對電子檔案袋的效果評價 見表4。

表4 干預(yù)后觀察組護生對電子檔案袋的效果評價[n=48，名（%）]

由表4 可見，83%~96%的觀察組護生認(rèn)為電子檔案袋有助于及時發(fā)現(xiàn)薄弱知識點， 能進行有效的自我管理，幫助提高學(xué)習(xí)效率，促進其反思，總體效果好。

4 討論

4.1 應(yīng)用電子檔案袋式形成性評價作為護理開放實驗室實踐的評價方法，有效提高護生學(xué)習(xí)成績 由于課程時數(shù)的限制，護生大部分的操作練習(xí)是在課外的開放護理實驗室里進行的， 顯然以期末考核作為唯一的評價標(biāo)準(zhǔn)是不全面的，未見針對護生技能訓(xùn)練的過程的形成性評價的研究報道。 應(yīng)用形成性評價有助于師生關(guān)注實踐過程，提高學(xué)習(xí)效率，可能與以下方面有關(guān)：本研究中實踐開始前的小測，對師生而言是聽課效率的直接評價， 檢驗護生對理論知識的掌握率，有助于護生發(fā)現(xiàn)薄弱知識點，為授課教師提供改進方向； 實踐后測的設(shè)置偏向于考察護生對現(xiàn)有技能的運用能力， 通過獨立分析所給的臨床案例，考察其掌握的知識與技能是否能解決實際問題，此過程加深了理論與實際的聯(lián)系， 提高護生對理論知識的應(yīng)用能力。 以上2 個階段是對護理技能教學(xué)的理論與實踐過程的評價， 教師與護生雙方共同參與，從而得到反饋，是提高教學(xué)水平的一個重要舉措[9]。 階段性自評與反思有助于回顧學(xué)習(xí)過程，鞏固課堂內(nèi)容，護生反思自己的學(xué)習(xí)方法，并體會其中的操作要領(lǐng)，為階段考核作充分準(zhǔn)備；期末互評以實踐小組為單位，護生互相評價學(xué)習(xí)表現(xiàn)，比較各自學(xué)習(xí)情況。以上2 個階段能幫助護生從不同角度審視自己，通過自評，護生能認(rèn)識到自己水平與標(biāo)準(zhǔn)操作的差距，從而主動尋求解決方法縮短差距。 互評能從朋輩角度看到別人眼中的自己，跟自評形成對比，供師生作參考[10]。 4 個評價的結(jié)果不僅反饋了學(xué)習(xí)效果，豐富了評價的方面，更重要是為下一階段的學(xué)習(xí)和操作提供指引。 經(jīng)過如此不斷回顧與實踐，護生的理論掌握和操作應(yīng)用能力均得到鍛煉。 期末考核結(jié)果顯示，觀察組的理論成績和操作成績均優(yōu)于對照組，充分表明基于電子檔案袋式的評價工具能將重難點歸納在案，使護生回顧時有跡可循，有助于護生構(gòu)建屬于自己的知識體系，從而提高學(xué)習(xí)效率，提升操作水平。 電子檔案袋順應(yīng)教育學(xué)中記憶遺忘“先快后慢”的規(guī)律，通過多次的強化記憶加深護生對知識的長時記憶，提高教學(xué)效果[11]。

4.2 以電子檔案袋為載體的形成性評價有助于提高護生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力 開放式的實驗室環(huán)境中鼓勵護生為主導(dǎo)角色， 根據(jù)自身學(xué)習(xí)情況安排訓(xùn)練內(nèi)容，教師為輔助角色，負(fù)責(zé)提供空間和實驗物品等為護生順利練習(xí)操作提供有利條件。然而，大部分護生習(xí)慣在以教師為主導(dǎo)的教學(xué)模式下學(xué)習(xí)， 而本科階段到了開放自由的環(huán)境，缺乏自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力，護生往往無處下手，導(dǎo)致練習(xí)質(zhì)量不高。有研究表明，本科護生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得分處于中等水平[12]，應(yīng)采取相關(guān)策略提高護生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力。 本研究中，護生完成電子檔案袋各階段設(shè)置的任務(wù)，得到客觀評價， 對此項操作技能的掌握情況有了清晰的認(rèn)識。 結(jié)果顯示，觀察組護生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力的4個維度：學(xué)習(xí)意識、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)評價及得分總分均高于對照組。這表明，評價法啟發(fā)了護生的學(xué)習(xí)意識，使其明確了自己的學(xué)習(xí)需求，在過程中始終保持學(xué)習(xí)動機， 在練習(xí)時候更容易集中注意力到未掌握的知識點上。 有利于護生選擇相對應(yīng)的學(xué)習(xí)策略，落實具體學(xué)習(xí)行為，自評和他評幫助護生監(jiān)控自己的學(xué)習(xí)進程，認(rèn)識自身能力的優(yōu)劣勢。本研究中，人際關(guān)系技能得分前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能由于干預(yù)時間為第3 學(xué)期， 護生之間已相互熟悉，人際關(guān)系相對穩(wěn)定有關(guān)。電子檔案袋式形成性評價有助于護生重復(fù)識記，查閱文獻，請教同學(xué)或老師等學(xué)習(xí)策略，解決疑難點，有助于護生提高自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力，是從以教師為主導(dǎo)的被動學(xué)習(xí)模式向以學(xué)生為主導(dǎo)的主動學(xué)習(xí)模式的有效過渡工具，培養(yǎng)護生思辨的良好學(xué)習(xí)習(xí)慣。

4.3 將形成性評價引入課外開放實驗室效果評價中，促進護理技能評價模式的完善 隨著教育評價觀念的更新， 不少研究發(fā)現(xiàn)學(xué)生多方面的能力影響著學(xué)習(xí)效果， 依靠期末考核的得分無法全面度量學(xué)生這一學(xué)期的總體表現(xiàn)。于是既往研究中，教育者將學(xué)生講授、案例討論、情景模擬等形成性評價應(yīng)用于課堂教學(xué)，將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試應(yīng)用于期末考核[13]，充實課程評價，提升了授課質(zhì)量，然而課堂時間是有限的，只有小部分護生參與其中，絕大部分護生是“搭便車”的情況。 實踐訓(xùn)練是護理學(xué)基礎(chǔ)課程的重要組成部分，是護生不能回避的學(xué)習(xí)過程。 本研究中，應(yīng)用電子檔案袋作為形成性評價的落腳點，對實訓(xùn)各環(huán)節(jié)進行評估，能客觀反映授課質(zhì)量，能使所有護生參與其中。 完成電子檔案袋評價的過程幫助學(xué)生認(rèn)識自我，側(cè)面反映護生的自主學(xué)習(xí)、自我管理和反思能力等在終結(jié)性評價中不易度量的品質(zhì)，有助于教師發(fā)掘護生學(xué)習(xí)潛質(zhì)，更好地因材施教。 電子檔案袋式形成性評價有利于護生明確了實踐目標(biāo)，填補了薄弱知識點，對學(xué)習(xí)情況進行有效的自我管理并促進反思，漸進式提高了學(xué)習(xí)效率，從而提升了考核成績，83%～96%的護生對此種評價方法的效果滿意。

4.4 不足與展望 本研究僅在本科教學(xué)班的護理開放實驗室進行電子檔案袋式形成性評價的試點，樣本量僅為一個年級，未擴展應(yīng)用到其他年級，存在一定不足。 在實施過程中，對部分教師而言，建立電子檔案式形成性評價的相關(guān)題庫需要花費更多時間與精力篩選題目，構(gòu)思新穎的案例分析題；對部分護生而言， 一開始認(rèn)為實踐前測與后測增加了學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)，但隨著習(xí)慣的養(yǎng)成，大部分護生都能理解電子檔案袋各部分的功能，并積極配合。 因此，在今后推行電子檔案式形成性評價時， 早期應(yīng)給予教師充分的準(zhǔn)備時間建立題庫， 向師生宣傳應(yīng)用電子檔案袋的實例及好處，提高重視程度，讓預(yù)約操練發(fā)揮更大成效。