席云昊，卜壽山

0 引 言

上頜竇底提升術(shù)(osteotome sinus floor elevation, OSFE)是解決缺牙區(qū)牙槽嵴垂直骨量不足，增加種植牙適應(yīng)證的重要方式[1-2]。上頜竇底沖頂提升法則是臨床常用的OSFE術(shù)式，其提升范圍、創(chuàng)傷相對(duì)較小，患者舒適度高，術(shù)中通常使用植骨材料間接提升上頜竇底，維持上頜竇黏膜與上頜竇底壁間的成骨空間，但提升高度所需的植骨材料體積需依賴(lài)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及外科技巧，不僅術(shù)中黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)不可控、愈合后的成骨效果也存在不確定性，且僅適用于提升高度有限、竇底平坦且無(wú)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的病例[3-4]。CAS-KIT(crestal approach-sinus kit)工具提升法也是常用的OSFE術(shù)式之一，具鉆入深度可控特點(diǎn)[5]。當(dāng)前研究上頜竇底沖頂提升法、CAS-KIT工具提升法的臨床報(bào)道并不鮮見(jiàn)[6-7]，但綜合分析單一上頜竇底沖頂提升法、單一CAS-KIT工具提升法、上頜竇底沖頂提升法聯(lián)合CAS-KIT工具提升法的臨床報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)?；诖?，本研究采集病例擬參照上述分組方式進(jìn)一步探究上頜竇底沖頂提升法與CAS-KIT工具提升法在OSFE并同期種植患者的應(yīng)用，旨在為此類(lèi)患者的臨床治療提供更全面的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年12月至2018年12月在我院接受OSFE并同期種植的99例患者臨床資料，依據(jù)上頜竇底提升術(shù)式分沖頂組(上頜竇底沖頂提升法，n=33)、CAS-KIT組(CAS-KIT工具提升法，n=35)、聯(lián)合組(上頜竇底沖頂提升法聯(lián)合CAS-KIT工具提升法，n=31)。所納入患者上頜后牙區(qū)缺失時(shí)長(zhǎng)>3個(gè)月，經(jīng)錐形束CT(CBCT)明確上頜竇底距種植位點(diǎn)牙槽嵴頂高度1～10 mm，排除上頜竇病變、合并種植手術(shù)禁忌證患者。其中沖頂組男19例，女14例，年齡18～62歲，平均(44.87±10.69)歲；剩余牙槽嵴高度(4.95±0.57)mm；竇底黏膜增厚5例。CAS-KIT組男21例，女14例，年齡22～65歲，平均(45.25±12.69)歲；剩余牙槽嵴高度(4.89±0.60)mm；竇底黏膜增厚6例。聯(lián)合組男18例，女13例，年齡21～69歲，平均(45.01±14.22)歲；剩余牙槽嵴高度(4.93±0.55)mm；竇底黏膜增厚4例。3組性別、年齡、剩余牙槽嵴高度、竇底黏膜增厚例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法

1.2.1 設(shè)備及材料Bio-Oss骨顆粒、Bio-Gide骨膠原膜、Bio-Collagen骨膠原均購(gòu)自瑞士Geistlich；經(jīng)牙槽突入路的上頜竇提升工具套裝購(gòu)自韓國(guó)奧齒泰公司；Summers骨鑿產(chǎn)地為瑞士；種植體分別為OSSTEM種植體系統(tǒng)(韓國(guó)OSSTEM公司)、Dentium種植系統(tǒng)(韓國(guó)Dentium公司)、NobelGuide種植系統(tǒng)(瑞典N(xiāo)obelGuide公司)。

1.2.2手術(shù)方式?jīng)_頂組、CAS-KIT組均為阿替卡因浸潤(rùn)麻醉，嵴頂偏腭側(cè)切口。沖頂組采用上頜竇底沖頂提升法，嵴頂偏腭側(cè)切口后常規(guī)備洞、沖頂，鼓氣法明確是否穿孔；CAS-KIT組采用CAS-KIT工具提升法，同樣嵴頂偏腭側(cè)切口，翻瓣，止停器控制下逐級(jí)備洞至上頜竇底，加壓注水(0.3 mL/次，2次)剝離上頜竇黏膜，鼓氣法明確是否存在穿孔。若存在穿孔表現(xiàn)，提升幅度不足2 mm，原始骨高度≥6 mm，則填塞明膠海綿植入種植體，若穿孔，原始骨高度不足5 mm則放棄種植；若無(wú)穿孔表現(xiàn)，上頜竇底提升幅度>3 mm則植入Bio-Oss骨顆粒或Bio-Collagen骨膠原，同期植入種植體；植入扭力≥25 N·cm患者采用非潛入式縫合，不足25則采用潛入式縫合，提升幅度<3 mm則依據(jù)個(gè)體需求選擇是否植入Bio-Oss骨顆粒。

聯(lián)合組：阿替卡因浸潤(rùn)麻醉，嵴頂偏腭側(cè)切口，翻瓣，調(diào)整種植機(jī)轉(zhuǎn)速至1250轉(zhuǎn)/min，槍鉆定點(diǎn)，控制鉆入深入，確保不會(huì)鉆透上頜竇黏膜，再將種植機(jī)轉(zhuǎn)速調(diào)整至800轉(zhuǎn)/min，CAS-drill逐級(jí)備洞，止動(dòng)環(huán)逐步深入，上頜竇探測(cè)器探測(cè)鉆入深度、洞底情況，若快接近上頜竇底但仍未突破上頜竇底骨壁，則應(yīng)用Summers骨鑿加骨錘，沿洞底方向輕擊，直至敲擊聲音悶鈍、有輕微落空感、手感骨鑿有被敲擊向竇底方向移動(dòng)，則提示已突破上頜竇底骨質(zhì)，CAS-drill定深止動(dòng)環(huán)，增加1 mm再次鉆孔，并重復(fù)上述步驟，直至突破上頜竇底骨質(zhì)。上頜竇探測(cè)器沿洞底四周分離竇黏膜，若需提升高度>3 mm，則應(yīng)用CAS-KIT水壓裝置提升竇底黏膜，參照沖頂組、CAS-KIT組植骨、置入種植體。3組患者術(shù)后均常規(guī)口服頭孢拉定(重慶藥友制藥有限公司，H50020904，劑量0.5 g/次，3次/d)、地塞米松(馬鞍山豐原制藥有限公司，H20051748，劑量0.75 mg/次，2次/d)、呋麻滴鼻液(浙江莎普愛(ài)思制藥有限公司，H33022005，2次/d)，術(shù)后4～6個(gè)月取模，并行上部修復(fù)。其中潛入式縫合患者于術(shù)后3～4個(gè)月時(shí)二次手術(shù)。

1.3觀(guān)察指標(biāo)①3組所使用種植系統(tǒng)、種植體數(shù)量；②3組愈合方式(縫合式、非縫合式)；③3組術(shù)前、術(shù)后骨高度及骨高度提升幅度(術(shù)后骨高度-術(shù)前骨高度)；④3組種植情況(修復(fù)前失敗、修復(fù)后失敗、總失敗率)；⑤3組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中穿孔、術(shù)后上頜竇炎、耳石癥等。

2 結(jié) 果

2.1 各組OSFE患者種植系統(tǒng)、種植體數(shù)比較3組OSFE手術(shù)均順利完成，術(shù)中未見(jiàn)穿孔而中轉(zhuǎn)側(cè)壁開(kāi)窗提升術(shù)患者，99例患者中61例植骨，38例不植骨，共計(jì)植入134枚種植體，其中40例植入53枚Osstem種植體，47例植入63枚Dentium種植體，12例植入18枚NobelGuide種植體，3組植骨數(shù)量、種植系統(tǒng)、種植體數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組OSFE患者種植系統(tǒng)、種植體數(shù)比較[n(枚)]

組別n種植系統(tǒng)OsstemDentiumNobelGuide合計(jì)沖頂組(植骨/不植骨)338(11)/5(7)7(10)/5(6)5(6)/3(4)20(27)/13(17)CAS-KIT組(植骨/不植骨)359(12)/5(7)12(16)/7(9)1(2)/1(2)22(30)/13(18)聯(lián)合組(植骨/不植骨)318(10)/5(6)10(14)/6(8)1(2)/1(2)19(26)/12(16)

2.2各組愈合方式比較沖頂組、CAS-KIT組、聯(lián)合組中潛入式縫合例數(shù)分別為22例(66.67%)、20例(57.14%)、22例(70.97%)，其余為非潛入式縫合，3組愈合方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3各組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的骨高度及提升幅度比較3組術(shù)前骨高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后骨高度均顯著提升，CAS-KIT組、聯(lián)合組術(shù)后骨高度及提升幅度均顯著高于沖頂組(P<0.05)，但CAS-KIT組、聯(lián)合組術(shù)后骨高度及提升幅度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

組別n術(shù)前骨高度術(shù)后骨高度提升幅度沖頂組336.69±1.5910.82±2.474.13±1.87CAS-KIT組354.55±2.5912.10±3.247.55±2.61聯(lián)合組314.39±1.9512.69±2.088.30±1.66F值0.5155.56648.562P值0.5990.005<0.001

2.4各組種植情況聯(lián)合組未見(jiàn)種植失敗現(xiàn)象，沖頂組、CAS-KIT組種植失敗位點(diǎn)數(shù)分別占比4.54%、6.25%，3組種植失敗情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，沖頂組中2例皆因創(chuàng)口開(kāi)裂失敗，CAS-KIT組中2例為局部感染引起的種植失敗，另1例為不明原因的骨結(jié)合失敗。見(jiàn)表3。

表3 各組OSFE患者種植情況[位點(diǎn)數(shù)(%)]

組別位點(diǎn)數(shù)修復(fù)前失敗修復(fù)后失敗小計(jì)沖頂組441(2.27)1(2.27)2(4.54)CAS-KIT組482(4.17)1(2.08)3(6.25)聯(lián)合組42000P值0.7741.0000.372

2.5各組并發(fā)癥比較聯(lián)合組未見(jiàn)術(shù)中穿孔、術(shù)后上頜竇炎及耳石癥發(fā)生，沖頂組術(shù)中穿孔、術(shù)后上頜竇炎及耳石癥發(fā)生率與CAS-KIT組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各組OSFE患者并發(fā)癥比較[位點(diǎn)數(shù)(%)]

組別位點(diǎn)數(shù)術(shù)中穿孔術(shù)后上頜竇炎耳石癥沖頂組444(9.09)1(2.27)1(2.27)CAS-KIT組483(6.25)1(2.08)1(2.08)聯(lián)合組42000P值0.1751.0001.000

3 討 論

本研究中，基于3組植骨數(shù)量、種植系統(tǒng)、種植體數(shù)、愈合方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義條件下，3組術(shù)前術(shù)后骨高度較術(shù)前均顯著提升，CAS-KIT組術(shù)后骨高度及提升幅度均顯著高于沖頂組，這與王仁飛等[8]報(bào)道的結(jié)論相似，均提示較上頜竇底沖頂提升法，CAS-KIT工具提升法提升幅度更大，但其未對(duì)兩種提升法聯(lián)合應(yīng)用情況進(jìn)行報(bào)道。而本研究中，聯(lián)合組術(shù)后骨高度及提升幅度亦顯著高于沖頂組，且雖CAS-KIT組、聯(lián)合組術(shù)后骨高度及提升幅度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合組提升幅度達(dá)(8.30±1.66)mm，仍略高于CAS-KIT組的(7.55±2.61)mm，提示聯(lián)合提升或可取得更佳的提升高度，但基于本研究樣本數(shù)量相對(duì)較小，擴(kuò)大樣本量是否可將差異顯著化仍有待深入探究。

為進(jìn)一步探究上頜竇底沖頂提升法、CAS-KIT工具提升法的臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究對(duì)其種植情況、并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示3組種植失敗及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合組未見(jiàn)種植失敗及并發(fā)癥發(fā)生。陳安勇等[9]對(duì)18例行上頜竇底沖頂提升法聯(lián)合CAS-KIT工具提升法的OSFE患者進(jìn)行研究，所有患者均獲得滿(mǎn)意提升效果，且無(wú)種植失敗、無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，這與本研究結(jié)論相符。同時(shí)，基于本研究中5個(gè)位點(diǎn)種植失敗的原因，臨床或因重視創(chuàng)口的無(wú)張力嚴(yán)密縫合，降低創(chuàng)口開(kāi)裂風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)預(yù)防性抗炎治療，避免局部感染。但本研究中，單一上頜竇底沖頂提升法與CAS-KIT工具提升法比較，后者僅在提升高度上有顯著優(yōu)勢(shì)，在穿孔并發(fā)癥發(fā)生率上未體現(xiàn)明顯優(yōu)勢(shì)，這與上述王仁飛等[8]的報(bào)道結(jié)論存在差異，其報(bào)道CAS-KIT工具提升法具更低的術(shù)中穿孔率，但在種植失敗、上頜竇底感染發(fā)生率上與本研究結(jié)論趨勢(shì)相符。綜合本研究在樣本數(shù)量上的局限性，筆者認(rèn)為上頜竇底沖頂提升法、CAS-KIT工具提升法在OSFE并同期種植患者中的應(yīng)用分析仍有待大量高質(zhì)量大樣本臨床研究予以持續(xù)深入探究。

但結(jié)合本研究，基于聯(lián)合組無(wú)一例種植失敗及術(shù)中穿孔、術(shù)后上頜竇炎、耳石癥等并發(fā)癥發(fā)生這一結(jié)論，分析或與聯(lián)合應(yīng)用可結(jié)合上頜竇底沖頂提升法、CAS-KIT工具提升法的優(yōu)點(diǎn)有關(guān)，當(dāng)兩者聯(lián)合時(shí)不僅可有效利用CAS-KIT可精確控制鉆入深度這一優(yōu)勢(shì)，結(jié)合Summers骨鑿的使用可最大限度降低上頜竇底穿孔現(xiàn)象；且又能減輕敲擊力量及次數(shù)，減輕或避免Summers骨鑿多次敲擊過(guò)敲擊力量過(guò)大所致的耳石癥風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。但本研究99例中仍有7例發(fā)生術(shù)中上頜竇底穿孔，總結(jié)避免術(shù)中上頜竇底穿孔的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為應(yīng)注重以下幾個(gè)方面：①術(shù)前應(yīng)盡可能開(kāi)展CBCT檢查，切忌首鉆鉆透上頜竇黏膜，此時(shí)精準(zhǔn)測(cè)量剩余牙槽嵴高度也尤為重要，因此建議使用CBCT檢查，避免全景X-ray放大率產(chǎn)生的誤差[11]；②對(duì)Ⅳ類(lèi)骨，需注意施加壓力，若鼓氣實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有穿孔或裂孔，若穿孔不足3 mm，且患者無(wú)需植骨，可考慮Bio-Gide骨膠原膜覆蓋后應(yīng)用Bio-Collagen骨膠原塞，再植入種植體，否則便需改行上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗竇底提升，并對(duì)裂孔進(jìn)行修補(bǔ)[12-13]；③對(duì)骨質(zhì)疏松或可用牙槽骨過(guò)度的患者，可上愈合帽，4個(gè)月后再上牙齦成型器，亦可應(yīng)用骨鑿鑿小塊骨嵌于種植體于洞壁間，均可改善此類(lèi)患者種植體植入初期穩(wěn)定性差的想象[14-15]。

綜上所述，較上頜竇底沖頂提升法，CAS-KIT工具提升法或聯(lián)合應(yīng)用在提升骨高度上優(yōu)勢(shì)顯著，且聯(lián)合應(yīng)用或具更低的種植失敗及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但基于本研究樣本數(shù)量較少，不僅可能存在一定統(tǒng)計(jì)學(xué)核算誤差，且若擴(kuò)大樣本量是否可將差異顯著化仍有待探究；加之本研究未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)期隨訪(fǎng)，缺乏對(duì)三種術(shù)式的遠(yuǎn)期效果探究。擬采集更大樣本量后展開(kāi)更長(zhǎng)程的隨訪(fǎng)，通過(guò)多中心研究持續(xù)補(bǔ)充及完善上頜竇底沖頂提升法、CAS-KIT工具提升法在OSFE并同期種植患者中的臨床應(yīng)用。