葉桂連 葉芬 鐘美華 鄭敏琪 郝志勇

[摘要]目的 探討集束化管理在消化性潰瘍穿孔患者術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用效果。方法 采取便利抽樣方法選取2015年1月～2017年9月我院收治的55例消化性潰瘍穿孔術(shù)后患者作為研究對象，根據(jù)患者入院時間將其分為觀察組（n=28）和對照組（n=27）。對照組患者采用常規(guī)護理方法，觀察組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用集束化管理方法。觀察并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后不同時間點腹部疼痛評分、術(shù)后首次排氣時間、手術(shù)至出院時間及術(shù)后第3天日常生活能力、健康知識掌握、護理滿意度評分。結(jié)果 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的手術(shù)至出院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后第3天腹部疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后第3天日常生活能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的健康知識掌握評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的護理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的術(shù)后首次排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 集束化管理引導(dǎo)臨床以證據(jù)實施護理，能顯著減少消化性潰瘍穿孔患者并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者住院感受，提升了患者對自身疾病的認(rèn)識度，促進術(shù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]集束化管理;消化性潰瘍穿孔;術(shù)后恢復(fù)

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（a）-0226-05

Application effect of cluster management in postoperative recovery of patients with peptic ulcer perforation

YE Gui-lian? ?YE Fen? ?ZHONG Mei-hua? ?ZHENG Min-qi? ?HAO Zhi-yong

Department of Surgery， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou? ?510120， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of cluster management in postoperative recovery of patients with peptic ulcer perforation. Methods A total of 55 patients with peptic ulcer perforation treated in our hospital from January 2015 to September 2017 were selected as the research objects by convenient sampling method. Patients were divided into observation group （n=28） and control group （n=27） according to admission time. The control group used routine nursing method， and the observation group used cluster management method based on routine nursing. The incidence of postoperative complications， abdominal pain score at different time after surgery， first exhaust time after surgery， time from surgery to discharge， daily living ability at the third day after surgery， health knowledge mastery， and nursing satisfaction scores were observed and compared in the two groups. Results The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The time from surgery to discharge in the observation group was shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The pain score at the third day after surgery in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The daily living ability score at the third day after surgery in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The health knowledge mastery score in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction score in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the first exhaust time after surgery between the two groups of patients （P>0.05）. Conclusion Cluster management guiding the clinical implementation of evidence can significantly reduce the incidence of complications in patients with peptic ulcer perforation， improve the hospitalization experience， increase awareness of their own diseases， and promote postoperative recovery.

[Key words] Cluster management; Peptic ulcer perforation; Postoperative recovery

消化性潰瘍（petic ulcer）是指黏膜發(fā)生的炎性反應(yīng)與壞死性病變，可深達黏膜肌層，其中以胃部和十二指腸最為常見[1]，全球消化性潰瘍的發(fā)生率為1.5%～3.0%。消化性潰瘍穿孔是該病常見的急性并發(fā)癥，腹腔鏡下治療胃十二指腸潰瘍穿孔修補屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，對減少術(shù)后和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生具有良好的意義[2]。術(shù)后護理充分利用全球化護理信息資源[3]實施循證護理，對進一步降低術(shù)后和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率則更有意義。本研究將集束化管理應(yīng)用在消化性潰瘍穿孔術(shù)后患者，即應(yīng)用一組管理措施，其中每項措施都經(jīng)臨床證實能提高管理結(jié)局[4]來處理某種術(shù)后護理問題，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣方法選取2015年1月～2017年9月我院收治的55例消化性潰瘍穿孔術(shù)后患者作為研究對象，根據(jù)患者入院時間，將2015年1月～2016年4月收治的27例患者作為對照組，2016年5月～2017年9月收治的28例患者作為觀察組。觀察組中，男19例，女9例;年齡22～87歲，平均（65.14±19.23）歲;胃潰瘍穿孔20例，幽門管潰瘍穿孔2例，十二指腸潰瘍穿孔5例，復(fù)合潰瘍1例。對照組中，男14例，女13例;年齡33～98歲，平均（69.11±14.06）歲;胃潰瘍穿孔23例，十二指腸潰瘍穿孔3例，復(fù)合潰瘍1例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為消化性潰瘍穿孔疾病（無消化道大出血）;②年齡>18歲;③具備閱讀和理解能力，能夠運用粵語或者普通話進行溝通;④患者自愿參與本研究，均知情同意;⑤所有患者均接受微創(chuàng)手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重大臟器疾病急性期;②意識障礙等精神疾病;③調(diào)查期間轉(zhuǎn)院治療或中途自愿退出。

1.2方法

1.2.1對照組

對照組患者采用常規(guī)術(shù)后護理方法，具體如下。①定期巡視病房，監(jiān)測生命體征及病情變化。觀察是否有腹膜刺激征表現(xiàn)，嘔吐物是否混有血液、膽汁，術(shù)后排氣排便情況。②體位護理：術(shù)后半坐臥位，改善呼吸，降低傷口張力，減輕術(shù)后疼痛，術(shù)后盡早下床活動，以促進胃腸蠕動及下肢血液循環(huán)。③管道護理：保持管道通暢，有效進行胃腸減壓，促進傷口愈合，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，觀察是否有血性、膽汁樣液體，每日更換引流袋，及時記錄。④疼痛護理：術(shù)后1周每天同一時間記錄患者腹部疼痛程度，轉(zhuǎn)移注意力，必要時使用鎮(zhèn)痛泵。⑤用藥護理：按時服藥，觀察是否有用藥后不良反應(yīng)。⑥飲食護理：術(shù)后按照禁食-流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食等順序，根據(jù)病情變化予進食方案，宜清淡、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣刺激、產(chǎn)氣等食物。⑦心理護理：介紹其術(shù)后不適發(fā)生的原因以及處理方案，減少患者及其家屬的憂慮感，鼓勵患者之間進行交流，減少患者因緊張而產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。⑧出院指導(dǎo)：利用健康手冊和講座等方式耐心講解包含消化性潰瘍致病機制、臨床表現(xiàn)、治療措施和預(yù)防手段及服用藥物的相關(guān)注意事項;指導(dǎo)患者康復(fù)后戒除不良嗜好，養(yǎng)成良好的生活、飲食、運動習(xí)慣，定期復(fù)查，不適隨診。

1.2.2觀察組

觀察組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上加用集束化管理方法。

成立集束化管理小組：病區(qū)護士長擔(dān)任組長，科主任負(fù)責(zé)給予技術(shù)指導(dǎo)。成員包括管床醫(yī)生、管床護士[工作年限（15±11）年]、?？谱o士（外科?？谱o士、康復(fù)?？谱o士、老年?？谱o士、管道?？谱o士），均具有良好的溝通、協(xié)調(diào)、帶教能力，能構(gòu)建集束化的護理方案和落實護理措施。

1.2.2.1知識培訓(xùn)管理? ①消化性潰瘍手術(shù)課程培訓(xùn)內(nèi)容：消化性潰瘍臨床診斷與治療;消化性潰瘍復(fù)發(fā)危險因素;胃十二指腸穿孔保守治療閉合后穿孔病因的早期診斷;腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性消化性潰瘍穿孔;腹腔鏡與開腹胃大部切除術(shù);消化性潰瘍長期治療綜合管理等。②集束化管理培訓(xùn)內(nèi)容：集束化護理的目的、意義、方法以及相關(guān)護理操作的規(guī)范化;循證護理的基本概念、實踐的方法、怎樣提出問題、證據(jù)的分類、計算機檢索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法、循證護理用證的個體化原則、疾病預(yù)后循證估計。③綜合素質(zhì)培訓(xùn)內(nèi)容：人性化整體護理（關(guān)于個案護理，有效溝通）;營養(yǎng)管理（飲食問題的評估、個體化、具體的營養(yǎng)食譜擬定）;中西醫(yī)結(jié)合護理（穴位按摩，選擇胃及小腸等重點反射點區(qū)域培訓(xùn)按摩知識）[6];隨訪（如何指引患者建立良好的生活方式[7]，如何確定隨訪頻次）。④成員對患者的健康教育：病友會方式，相關(guān)疾病視頻，知識手冊，分享個人經(jīng)驗。

1.2.2.2尋找證據(jù)管理? 集束化管理小組將循證護理工作細(xì)化到每班，遇到護理難題按《消化性潰瘍術(shù)后循證護理操作規(guī)程》尋求證據(jù)，搜索針對發(fā)現(xiàn)的護理問題，檢索Cochrane圖書館、PubMed、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺。如患者提出難以選擇手術(shù)方式，?？谱o士用英文檢索詞：open repair，laparoscopic repair;中文檢索詞：開腹修補術(shù)、腹腔鏡修補術(shù);限定檢索條件為出版年限2009～2018年。優(yōu)先獲取隨機對照試驗、系統(tǒng)評價及Meta分析文獻，結(jié)合臨床護理經(jīng)驗及患者個體情況及家屬意見，為患者制訂科學(xué)、審慎、針對性強的干預(yù)措施。

1.2.2.3應(yīng)用證據(jù)管理? 管床護士和?？谱o士落實循證護理工作，流程包括：①評估患者存在和潛在的護理問題;②確認(rèn)當(dāng)前最佳證據(jù);③與患者和家屬協(xié)商后作科學(xué)的護理決策，并付諸于患者;④評價效果。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（出血、殘端破裂、吻合口瘺、感染等）發(fā)生情況、腹部疼痛程度、術(shù)后首次排氣時間、手術(shù)至出院時間、術(shù)后第3天日常生活能力、健康知識掌握、護理滿意度評分情況進行觀察和比較。

1.3.1術(shù)后腹部疼痛程度

采用數(shù)字評價量表評價兩組患者術(shù)后第1、2、3天的腹部疼痛程度，用0～10分表示，其中0分表示無痛，10分表示最痛。讓被測者根據(jù)個人疼痛感受打分，分為無痛（0分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）。

1.3.2日常生活能力評定量表

包括大便、小便、進食、如廁、穿衣、修飾、洗澡、平地步行、桌椅移動、上下樓梯共10項。每個項目根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分0、5、10、15分4個等級，共100分。如被試者因故不能回答，則可根據(jù)家屬、護理人員等知情人的觀察評定。分值越高，患者生活自理能力越強;分值越低，則患者需要給予的幫助越多。

1.3.3健康知識掌握情況

采用自制的問卷，內(nèi)容包括不良習(xí)慣的識別、藥物使用方法、術(shù)后注意事項、消化性潰瘍防治知識、營養(yǎng)知識等，滿分為100分，分值越高表示健康知識掌握的越多。

1.3.4護理滿意度評分

采用住院患者護理滿意度調(diào)查量表，在患者出院時填寫，滿分為100分，內(nèi)容包括：護士儀容儀表、服務(wù)態(tài)度、護士操作技能、住院期間健康宣教、出院指引等，分值越高表示滿意度越高。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.57%，對照組的并發(fā)癥總發(fā)生率為22.22%;觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者康復(fù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)后第1、2天的腹部疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者術(shù)后第3天的腹部疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后第2、3天的腹部疼痛評分均低于本組術(shù)后第1天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的術(shù)后首次排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者手術(shù)至出院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后第3天日常生活能力、健康知識掌握、護理滿意度評分的比較

觀察組患者術(shù)后第3天日常生活能力、健康知識掌握、護理滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

以“實證為基礎(chǔ)的護理”是在護理過程中將個人的專業(yè)知識、現(xiàn)有的臨床科學(xué)研究證據(jù)與患者的價值和愿望結(jié)合起來進行綜合考慮[8]。而臨床護理最大的問題是套用了循證護理的名義，并未正確應(yīng)用循證護理流程。集束化管理能將循證護理理順為持續(xù)質(zhì)量改進的過程，能對每項護理措施的制定、執(zhí)行力、患者結(jié)局進行評估。本研究結(jié)果提示，集束化管理在消化性潰瘍穿孔患者術(shù)后恢復(fù)中起到積極作用。

3.1集束化管理被臨床質(zhì)量管理者和專業(yè)實踐人員認(rèn)識并接受

集束化管理是以循證理論為基礎(chǔ)，讓臨床護士善于發(fā)現(xiàn)并解決問題，將證據(jù)、臨床經(jīng)驗、專業(yè)知識與患者的價值和愿望、需求相結(jié)合，從而提高護理質(zhì)量以及護理效率而達到降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的[9]。臨床護理中發(fā)現(xiàn)消化性穿孔患者術(shù)后主要問題是疼痛，有手術(shù)切口疼痛，也有腹膜炎引起的疼痛。?？谱o士經(jīng)系統(tǒng)的文獻檢索，Meta分析[10]證據(jù)提示，腹腔鏡修補手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔手術(shù)切口短，具有出血少、恢復(fù)快、切口感染和死亡率低的優(yōu)勢，安全可行。與患者宣教及溝通后引入臨床護理實踐，實施和反饋顯示，選擇腹腔鏡術(shù)式，患者術(shù)后第3天的腹部疼痛評分低于對照組（P<0.05），吻合口瘺、腹腔感染、傷口感染的發(fā)生率大幅度降低，并發(fā)癥總發(fā)生率僅為3.57%。有力提示集束化管理促進臨床應(yīng)用循證護理，也被臨床質(zhì)量管理者和專業(yè)實踐人員認(rèn)識并接受。

3.2集束化管理能引導(dǎo)臨床應(yīng)用一級證據(jù)的循證護理

集束化管理工作細(xì)化到每班，管床護士評估病情做的比較細(xì)致。查房中發(fā)覺消化潰瘍患者由于疾病原因，術(shù)前飲食攝入量減少，患者更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥和住院時間延長的臨床問題。管床護士很關(guān)注這類問題，文獻檢索有Meta分析[11]提供基于營養(yǎng)風(fēng)險篩查的營養(yǎng)支持能縮短患者的住院時間和降低感染的發(fā)生率的證據(jù)。管床護士與患者溝通后，應(yīng)用“營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002”篩查工具為患者進行評估，存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，管床護士、營養(yǎng)醫(yī)師、管床醫(yī)師、專科護士共同根據(jù)患者的營養(yǎng)風(fēng)險評定結(jié)果，設(shè)計營養(yǎng)支持方案并實施。評價效果提示，對于消化性潰瘍術(shù)后患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查十分必要，營養(yǎng)風(fēng)險患者進行規(guī)范的營養(yǎng)支持，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，住院時間縮短，患者從營養(yǎng)支持中獲益。進一步提示集束化管理能引導(dǎo)臨床應(yīng)用一級證據(jù)的循證護理，患者和護士呈雙贏的臨床效果。

3.3集束化管理改善患者術(shù)后效果，提高患者滿意度

傳統(tǒng)護理以護士個人工作水平?jīng)Q定，缺乏特異性的護理措施，因而臨床治療沒有最大化體現(xiàn)護理的效果。集束化管理對患者個體存在的問題，能組織組員積極主動地查閱文獻、討論，制訂出最適合患者、盡可能優(yōu)化的護理方案[12-13]而實施護理，提高護理效果等[14-15]。?？谱o士分析消化性潰瘍穿孔患者年齡65歲左右，護理中發(fā)現(xiàn)老人的飲食習(xí)慣、吸煙、對復(fù)發(fā)有較大的影響。有證據(jù)提示[16-17]，加強對消化性潰瘍患者的飲食指導(dǎo)、生活方式教育、用藥指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)等方面的護理干預(yù)措施有利于減少潰瘍的復(fù)發(fā)。專科護士利用病友會方式，疾病視頻，知識手冊，分享個人經(jīng)驗的手段對患者進行宣講，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后第3天日常生活能力、健康知識掌握評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），繼而患者對護理滿意度提高。提示集束化管理的效果得到患者的認(rèn)可和充分的肯定，不僅提高患者對護理工作的配合度，更體現(xiàn)了臨床護理工作價值。