張鈞凱，邢云飛，買璞杰，劉寧寧，楊楠楠

(焦作市第二人民醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學(xué)科；b.急診科，河南 焦作 454000)

急危重癥主要是指在感染或創(chuàng)傷等諸多相關(guān)因素的影響下，機(jī)體長期處于高分解代謝狀態(tài)，并伴隨機(jī)體免疫功能的降低，各個(gè)臟器發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，從而引發(fā)營養(yǎng)不良危及身心健康和生命安全的疾病[1-3]。急危重癥在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)比較常見。在對急危重癥患者進(jìn)行治療的過程中，機(jī)械通氣是較為常用的治療方式，但在治療中常會(huì)發(fā)生營養(yǎng)不良的現(xiàn)象，加重病情，進(jìn)而影響治療效果和預(yù)后[4-5]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)支持不僅可以有效糾正營養(yǎng)不良的情況，而且可以促進(jìn)患者呼吸功能的恢復(fù)，本研究選取70例急危重癥患者為對象，分析了EN支持的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年2月至2019年2月本院收治的急危重癥患者70例，隨機(jī)分為A組35例和B組35例。A組：男19例，女16例，年齡24～79歲，平均年齡(48.63±3.43)歲。其中心血管疾病患者14例，肺部感染患者11例，外傷合并多處骨折的患者10例。B組：男20例，女15例，年齡21～77歲，平均年齡(49.01±3.43)歲。其中心血管疾病患者13例，肺部感染患者12例，外傷合并多處骨折的患者10例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與所有患者或患者家屬簽署知情同意書；②機(jī)械通氣時(shí)間在7天以上并預(yù)計(jì)生存時(shí)間在3個(gè)月以上者[6]；③無明顯消化道功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等重要臟器衰竭的患者；②伴有消化道出血、應(yīng)激性潰瘍的患者[7]；③酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂的患者。

1.3研究方法 A組患者在常規(guī)治療方式下，于機(jī)械通氣24～48小時(shí)之內(nèi)給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在營養(yǎng)支持時(shí)，結(jié)合患者自身的實(shí)際情況，在準(zhǔn)確評(píng)估的基礎(chǔ)上，留置管抽取胃液，然后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在營養(yǎng)支持的過程中，其主要以短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(批準(zhǔn)文號(hào)：H20170170，生產(chǎn)廠家：德國Milupa GmbH公司)為主，按照2 kg/ml的250 ml劑量，滴速為每小時(shí)20 ml，連續(xù)24小時(shí)不間斷連續(xù)勻速輸入。在營養(yǎng)支持的過程中，每天按照1小時(shí)增加10 ml這一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療。與此同時(shí)，還結(jié)合患者的實(shí)際情況，對濃度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。B組患者采用常規(guī)藥物治療方式，其內(nèi)容主要包括抗感染治療以及酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂等的糾正。B組患者在機(jī)械通氣48小時(shí)后，通過鼻空常營養(yǎng)管的方式給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.4觀察指標(biāo) 在清晨空腹的狀態(tài)下，對治療前和治療2周后的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)等進(jìn)行測量。同時(shí)還對營養(yǎng)不良發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率進(jìn)行觀察。最后對兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 兩組治療前營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后血紅蛋白、血清清蛋白均較治療前高，A組較B組高(P<0.05)。兩組治療后的血清總蛋白均較治療前低，A組較B組低(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 治療前兩組的免疫功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后的免疫功能指標(biāo)均顯著改善(P<0.05)。A組免疫功能指標(biāo)中的CD3+、CD4+、CD4/CD8水平均高于B組，CD8+水平低于B組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

注：與治療前相比，#P<0.05

表2 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

注：與治療前相比，#P<0.05

2.3兩組營養(yǎng)不良和VAP發(fā)生率比較 A組治療后的營養(yǎng)不良發(fā)生率、VAP發(fā)生率均較B組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組營養(yǎng)不良和VAP發(fā)生率比較[例(%)]

2.4兩組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較 A組治療后的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均較B組短(P<0.05)。見表4。

表4 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較

3 討 論

對于急危重癥患者來說，其變化最為明顯的是營養(yǎng)代謝情況[7]。臨床大量研究已經(jīng)證實(shí)在對急危重癥患者采用機(jī)械通氣治療的過程中，極易發(fā)生營養(yǎng)不良[8-9]。急危重癥患者一旦出現(xiàn)營養(yǎng)不良，不僅機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)功能會(huì)下降，而且會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭等，進(jìn)而對治療效果和預(yù)后有重要的影響[10]。近年來，有學(xué)者提出在機(jī)械通氣治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)給予科學(xué)且有效的營養(yǎng)支持。然而，目前在急危重癥患者給予營養(yǎng)支持的過程中，起到以腸外營養(yǎng)支持為主[11-12]。對于早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床效果好還鮮有報(bào)道。因此，本研究對早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床效果展開了分析，旨在為臨床有效改善急危重癥患者的營養(yǎng)影響提供另一方案。

本研究顯示，兩組治療后的血紅蛋白、血清清蛋白均較治療前高，A組較B組高。兩組治療后的血清總蛋白均較治療前低，A組較B組低。提示在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其能夠改善急危重癥的營養(yǎng)狀況。Yamashita 等[13]選取急危重癥患者為研究對象，認(rèn)為早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的效果優(yōu)于常規(guī)藥物治療。與本文的結(jié)果一致。這主要是由于早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在應(yīng)用的過程中，其可有效調(diào)節(jié)患者的機(jī)體狀況，同時(shí)還會(huì)依據(jù)患者病情的變化，對營養(yǎng)支持治療的量進(jìn)行調(diào)整，不僅可以避免營養(yǎng)補(bǔ)充不足而增加其他器官的負(fù)荷，而且可以避免患者對呼吸機(jī)依賴過大，從而影響治療效果。另外，研究也顯示，兩組治療后的免疫功能指標(biāo)均顯著改善。A組免疫功能指標(biāo)中的CD3+、CD4+、CD4/CD8水平均高于B組，CD8+水平低于B組。提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)的支持可以提高急危重癥患者的免疫力。CD4+等T淋巴細(xì)胞是直接反應(yīng)人體免疫功能的重要指標(biāo)，同時(shí)也是機(jī)體免疫功能評(píng)價(jià)的重要依據(jù)，更是反應(yīng)免疫系統(tǒng)損害狀況的最明確指標(biāo)，其會(huì)隨著生理變化而發(fā)生較大的波動(dòng)，其越高表示機(jī)體免疫能力越強(qiáng)[14]。這主要是由于早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持其可以對急危重癥患者的胃腸道分泌進(jìn)行刺激，并保持胃黏膜的完整性和內(nèi)臟血流的穩(wěn)定性，進(jìn)而能夠降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。與此同時(shí)，還能有效改善細(xì)胞的免疫能力，并預(yù)防細(xì)菌位移等情況的發(fā)生。因此，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以增強(qiáng)急危重癥患者的免疫能力，進(jìn)而改善預(yù)后。本研究顯示，A組治療后的營養(yǎng)不良、VAP發(fā)生率均較B組低。提示以常規(guī)藥物治療作為基礎(chǔ)，對急危重癥患者給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在降低營養(yǎng)不良和VAP發(fā)生率方面是具有顯著效果。Sun等[15]的研究也指出早期腸內(nèi)營養(yǎng)的支持能夠降低營養(yǎng)不良發(fā)生率。正是由于早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以改善急危重癥機(jī)體的營養(yǎng)狀況，并增強(qiáng)免疫能力，因而可以降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率和VAP的發(fā)生率。與此同時(shí)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)還與正常的生理相符合，因而其不僅可以實(shí)現(xiàn)從門脈系統(tǒng)供給營養(yǎng)物質(zhì)，而且可以滿意腸道黏膜的營養(yǎng)需求。腸道黏膜的營養(yǎng)有70%是來自腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，因而在機(jī)械通氣治療的過程中，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其效果顯著。本研究還顯示，A組治療后的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均較B組短。提示對于急危重癥患者而言，以常規(guī)藥物治療作為基礎(chǔ)，進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間，同時(shí)還可以縮短住院時(shí)間。

綜上所述，為有效預(yù)防機(jī)械通氣治療中急危重癥患者發(fā)生營養(yǎng)不良，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其在改善患者營養(yǎng)狀況方面，增強(qiáng)患者免疫力方面，降低營養(yǎng)不良和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率方面均有顯著的效果，同時(shí)在縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間方面也有顯著的效果，因而值得應(yīng)用并推廣。