徐艷秋，戶學(xué)敏，張 偉

(宿州市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科，安徽 宿州 234000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠狀動(dòng)脈血流突然出現(xiàn)障礙，冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌壞死。STEMI最有效的治療方法是盡早開(kāi)通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)血流。目前胸痛中心的建設(shè)就是為STEMI等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道。我院自2017年11月胸痛中心正式啟動(dòng)后，在院內(nèi)、120、及基層網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)和演練，制定急性胸痛分診、救治及鑒別流程圖，不斷完善胸痛中心工作機(jī)制和STEMI患者救治流程，在首份心電圖獲取時(shí)間、繞行急診和CCU比例、D2B時(shí)間等方面不斷完善和改進(jìn)，明顯縮短STEMI患者的救治時(shí)間。本研究通過(guò)觀察PPCI患者的首份心電圖獲取時(shí)間、微信傳輸比例、繞行急診和CCU比例、D2B時(shí)間，探討胸痛中心工作持續(xù)改進(jìn)對(duì)STEMI患者救治的關(guān)鍵指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 查閱我院2017年12月至2018年11月我院胸痛中心數(shù)據(jù)庫(kù)，STEMI患者接受PPCI治療90例，分組：①2017年12月至2018年5月我院胸痛中心創(chuàng)建初期，為對(duì)照組(A組)，共46例，男37例，女9例，平均(61.91±5.43)歲，其中29例為經(jīng)120來(lái)院，17例為自行來(lái)院；②2018年6月至2018年11月為持續(xù)改進(jìn)后觀察組(B組)，共44例，男33例，女11例，平均年齡(63.20±6.16)歲，其中22例為經(jīng)120來(lái)院，22例為自行來(lái)院。所有病例STEMI的診斷和PPCI術(shù)過(guò)程根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)指南進(jìn)行[1-3]且PPCI治療成功。兩組在性別、年齡、性別、合并疾病(高血壓、糖尿病、血脂異常)、呼救120例數(shù)等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1流程 A組納入的可供參考的STEMI患者為我院胸痛中心創(chuàng)建后，按胸痛中心急性胸痛患者診療流程診治,具體流程包括：①自行來(lái)院STEMI患者，急診科10分鐘內(nèi)完成心電圖、建立靜脈通路、抽取相關(guān)血液檢測(cè)肌鈣蛋白等，心內(nèi)科住院總醫(yī)師會(huì)診、啟動(dòng)導(dǎo)管室、簽署知情同意書(shū)、護(hù)送至導(dǎo)管室實(shí)施PPCI手術(shù)。②經(jīng)120入院的STEMI患者部分經(jīng)微信傳輸，同意PPCI直接送入導(dǎo)管室，一部分未能及時(shí)心電圖檢查(10 min)及傳輸，送至急診科或心內(nèi)科后談話，延誤診斷及啟動(dòng)導(dǎo)管室時(shí)間。

1.2.2改進(jìn) B組持續(xù)改進(jìn)，我院胸痛中心每季度組織聯(lián)合例會(huì)、典型病例討論及質(zhì)量分析會(huì)，總結(jié)上季度工作，提出問(wèn)題及改進(jìn)措施。具體改進(jìn)措施包括：①對(duì)120人員及急診科醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，強(qiáng)化胸痛意識(shí)，要求首次醫(yī)療接觸10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)異常心電圖及時(shí)微信傳輸。②提高急診及120醫(yī)師心電圖判讀水平，一旦發(fā)現(xiàn)STEMI，及早診斷，及早與家屬溝通，爭(zhēng)取繞行急診和CCU，直接送至導(dǎo)管室行PPCI治療。③建立院內(nèi)胸痛群，自行來(lái)院的STEMI患者，由急診科醫(yī)師傳輸心電圖至院內(nèi)胸痛群，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備包括口服負(fù)荷量藥物(阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg)(由中國(guó)紅十字會(huì)捐贈(zèng))、建立靜脈通路、抽血等，心內(nèi)科住院總醫(yī)師接到微信后一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，在急診科談話并簽署知情同意書(shū)后直接護(hù)送患者入導(dǎo)管室。④組織120和急診科多次進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問(wèn)題逐一改進(jìn)。

2 結(jié) 果

2.1獲取時(shí)間 通過(guò)90例患者的研究發(fā)現(xiàn),胸痛中心的持續(xù)改進(jìn)可提高STEMI患者的微信傳輸比例、繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室的比例，明顯縮短首份心電圖獲取時(shí)間和D-to-B時(shí)間。

2.2微信傳輸 持續(xù)改進(jìn)前呼救120的STEMI患者29例，微信傳輸11例，繞行急診和CCU行PPCI 1例；持續(xù)改進(jìn)后呼救120的STEMI患者22例，微信傳輸17例，繞行急診和CCU行PPCI 10例，兩組之間微信傳輸比例和繞行比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組微信傳輸比例的比較[例(%)]

2.3改進(jìn)效果 持續(xù)改進(jìn)后，首份心電圖獲取時(shí)間、D-to-B時(shí)間，較改進(jìn)前顯著縮短(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組首份心電圖獲取時(shí)間、D-to-B時(shí)間的比較

3 討 論

STEMI患者的救治要以縮短 總的心肌缺血時(shí)間、恢復(fù)有效心肌再灌注為根本治療理念[4]。為了縮短救治時(shí)間，提高救治效率，需要不斷對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析,并在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)整改。我院根據(jù)胸痛中心要求持續(xù)改進(jìn)的宗旨，不斷優(yōu)化流程，首份心電圖獲取時(shí)間、微信傳輸比例、繞行急診和CCU比例、D-to-B時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間等必備指標(biāo)均逐漸達(dá)到胸痛中心要求。我院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過(guò)程，體現(xiàn)和包含在胸痛中心創(chuàng)建的整個(gè)體系中。通過(guò)持續(xù)改進(jìn)，首份心電圖獲取時(shí)間、D-to-B時(shí)間較成立初期顯著縮短(P<0.05)，微信傳輸比例、繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室的比例明顯提高，主要與如下因素有關(guān)。

3.1聯(lián)合例會(huì) 胸痛中心創(chuàng)建初期，各方面制度和流程不完善，為保證胸痛中心工作順利開(kāi)展，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，醫(yī)院出臺(tái)了相關(guān)支持和任命文件，明確各成員的工作職責(zé)，并提出具體工作要求。每季度按時(shí)組織包括院領(lǐng)導(dǎo)參加的聯(lián)合例會(huì)、質(zhì)量分析會(huì)及典型病例分析會(huì)等，不斷改進(jìn)流程，尋找不足逐步改進(jìn)。積極派人到各地參觀學(xué)習(xí)和參加現(xiàn)場(chǎng)核查觀摩，積累經(jīng)驗(yàn)。

3.2終極目標(biāo) 在中國(guó)胸痛中心成立之初，向定成教授就提出規(guī)范化胸痛中心建設(shè)的終極目標(biāo)，不僅要強(qiáng)調(diào)縮短D-to-B時(shí)間，還要重視發(fā)病-再灌注時(shí)間，更要重視院前的急救和轉(zhuǎn)運(yùn)工作以及社區(qū)培訓(xùn)工作[5]。近年來(lái)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，缺乏院前心電圖診斷是導(dǎo)致大量STEMI患者沒(méi)有繞行CCU的主要原因，院前心電圖的獲取和診斷可增加繞行率，明顯減少時(shí)間延誤(如 D-to-B 時(shí)間)和院內(nèi)病死率[6]。Brunetti等[7]將11 項(xiàng)關(guān)于院前心電圖傳輸對(duì)救治時(shí)間影響的研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，將院前心電圖傳輸后診斷為 STEMI 的患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)到 PCI 醫(yī)院，再灌注治療時(shí)間縮短了近一半?？偨Y(jié)其他醫(yī)院胸痛中心的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合實(shí)際，我們更改胸痛救治大群為各個(gè)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院間建群，既提高傳輸效率，同時(shí)保護(hù)患者隱私，還可傳播急救知識(shí)，及時(shí)答疑解惑。

國(guó)內(nèi)外各大心臟中心在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)D-to-B時(shí)間僅反映院內(nèi)急救情況，所以大部分專家認(rèn)為應(yīng)把搶救時(shí)間窗前移，提前到院前急救。提高急救人員和基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)胸痛識(shí)別和診斷的能力，可以避免治療不足和過(guò)度治療，降低胸痛患者病死率，改善臨床預(yù)后[8]。為了解決這一問(wèn)題，我們加強(qiáng)了急救人員和基層醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)，包括急救知識(shí)、高危胸痛的識(shí)別和診斷、胸痛的處理流程等；邀請(qǐng)急救人員和基層醫(yī)務(wù)工作者參加聯(lián)合例會(huì)和質(zhì)量分析會(huì)，有效提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)于胸痛患者的重視與救治目標(biāo)的認(rèn)識(shí)，以及對(duì)急性胸痛患者處理流程的熟練度。

3.3就診效率 簡(jiǎn)化胸痛中心環(huán)節(jié)，提高患者的就診效率 在未改進(jìn)流程前,自行來(lái)院的胸痛患者大多未引起分診臺(tái)的充分重視，大部分需要填寫(xiě)相關(guān)信息后掛號(hào)進(jìn)入心內(nèi)科就診,使患者的救治時(shí)間延長(zhǎng)?；诖?我們不斷對(duì)分診臺(tái)人員進(jìn)行培訓(xùn)，充分重視急性胸痛患者，及早填寫(xiě)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，予以佩戴胸痛標(biāo)識(shí)的袖帶，護(hù)送至急診胸痛診室，從而縮短患者入門(mén)至救治時(shí)間。

縮短STEMI患者救治時(shí)間，降低病死率，有賴于多方面的因素，包括就診等待時(shí)間、心電圖獲取及診斷時(shí)間、是否繞行直達(dá)導(dǎo)管室、患者的病情、導(dǎo)管室是否占臺(tái)、家屬知情同意時(shí)間等。每一部分時(shí)間的延誤，都會(huì)導(dǎo)致救治時(shí)間的延長(zhǎng)。我們胸痛中心通過(guò)持續(xù)改進(jìn)，優(yōu)化流程，使首份心電圖獲取時(shí)間、D-to-B時(shí)間不斷縮短，為挽救更多STEMI患者贏得機(jī)會(huì)。