方金鳴 陶紅兵 彭義香 劉 玲

1武漢市第四醫(yī)院·華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院，武漢，430033；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；3華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢，430030；4華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院，武漢，430014

隨著社會(huì)健康意識(shí)的提高，居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也日益增長，本輪醫(yī)改將提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、發(fā)揮全科醫(yī)生“守門人”的作用列入了核心內(nèi)容[1]。全科醫(yī)生工作能力和綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)是傳統(tǒng)考核體系中的難點(diǎn)，在人力資源管理中，勝任力是反映人員實(shí)際工作能力的良好依據(jù)[2]。本研究基于前期調(diào)查和分析，對(duì)全科醫(yī)生崗位勝任力模型進(jìn)行驗(yàn)證，并探索崗位勝任力各要素之間的關(guān)系，為完善現(xiàn)階段全科醫(yī)生評(píng)價(jià)體系提供參考。

1資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象及勝任力條目

對(duì)2005-2017年參與武漢市全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)項(xiàng)目的195名學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷含5類一級(jí)指標(biāo)和23個(gè)二級(jí)指標(biāo)，分別是以患者為中心(以患者需求為基礎(chǔ)提供服務(wù)；維護(hù)患者尊嚴(yán)；尊重患者的價(jià)值觀和偏好；認(rèn)真傾聽患者的想法和傾訴，在情感及心理上給予支持；保護(hù)患者隱私以及確?；颊卟∏榈谋Ｃ苄?；與患者本人和家屬共享完整的、無偏倚的信息；能讓患者和家屬共同參與治療過程)、職業(yè)素養(yǎng)(具備臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和診療技能；具備疾病防控和公共衛(wèi)生服務(wù)能力；具備居民健康管理能力；具備社區(qū)慢病管理能力；掌握基層衛(wèi)生服務(wù)管理的方法和程序)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作(善于協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員之間的關(guān)系；愿意跟同事分享工作技巧和心得；與其他科室建立良好的合作關(guān)系；以團(tuán)隊(duì)合作的方式制定病人的診療方案)、解決問題(能夠妥善處理醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)問題；面對(duì)突發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生事件，有應(yīng)急處置能力；對(duì)于超出自身能力的問題，能夠獲取支援來解決；具備系統(tǒng)分析復(fù)雜事件和決策的能力)和學(xué)習(xí)能力(有閱讀專業(yè)文獻(xiàn)和書籍的習(xí)慣；能通過實(shí)踐操作、進(jìn)修和培訓(xùn)來提高自己的技能；能經(jīng)常歸納總結(jié)，以提高自己的專業(yè)水平)。要求調(diào)查對(duì)象根據(jù)崗位勝任力條目，對(duì)自己的各項(xiàng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，得分越高，崗位勝任力越強(qiáng)。共回收有效問卷195份。

1.2 研究方法

運(yùn)用AMOS模型對(duì)勝任力條目進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，分別以一級(jí)指標(biāo)和所屬的二級(jí)指標(biāo)構(gòu)建5個(gè)測(cè)量模型，修正達(dá)到模型適配，隨后進(jìn)行信度和效度分析，最后將測(cè)量模型中標(biāo)準(zhǔn)化因素負(fù)荷量作為權(quán)重，計(jì)算5個(gè)一級(jí)指標(biāo)的加權(quán)得分[3-4]，以得分構(gòu)建結(jié)構(gòu)模型。

1.3 研究假設(shè)

基于文獻(xiàn)分析，研究假設(shè)“以患者為中心”可以影響“職業(yè)素養(yǎng)”、“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”、“解決問題”和“學(xué)習(xí)能力”；“職業(yè)素養(yǎng)”、“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”、“學(xué)習(xí)能力”可以影響“解決問題”，定義為確定路徑?！皥F(tuán)隊(duì)協(xié)作”、“學(xué)習(xí)能力”、“職業(yè)素養(yǎng)”三個(gè)因素之間的關(guān)系尚不明確，定義為待篩選的路徑，以此為基礎(chǔ)構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，使用AMOS的模型探索功能，探索BIC0和BCC0最小值的模型為最終模型。

2 結(jié)果

2.1 構(gòu)建測(cè)量模型

5個(gè)測(cè)量模型經(jīng)修正后都能順利收斂，未見負(fù)的方差和大于1的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)，模型擬合良好。

“以患者為中心”的測(cè)量模型見圖1，路徑系數(shù)分別為0.70、0.57、0.83、0.78、0.81、0.72、0.93，均達(dá)到顯著，CMIN=12.238,DF=9,P=0.2,CMIN/DF=1.36,AGFI=0.945,GFI=0.982,RMSEA=0.043,RMR=0.01。

圖1 “以患者為中心”的測(cè)量模型

“職業(yè)素養(yǎng)”的測(cè)量模型見圖2，路徑系數(shù)分別為0.70、0.75、0.74、0.90、0.87，均達(dá)到顯著，CMIN=4.176,DF=3,P=0.243,CMIN/DF=1.392,AGFI=0.957,GFI=0.991,RMSEA=0.045,RMR=0.007。

圖2 “職業(yè)素養(yǎng)”的測(cè)量模型

“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”的測(cè)量模型見圖3，路徑系數(shù)分別為0.72、0.77、0.83、0.85，均達(dá)到顯著，CMIN=0.705,DF=1,P=0.401,CMIN/DF=0.705,AGFI=0.982,GFI=0.998,RMSEA=0,RMR=0.004。

圖3 “團(tuán)隊(duì)協(xié)作”的測(cè)量模型

“解決問題”的測(cè)量模型見圖4，路徑系數(shù)分別為0.66、0.59、0.82、0.70，均達(dá)到顯著，CMIN=3.015,DF=2,P=0.221,CMIN/DF=1.508,AGFI=0.963,GFI=0.993,RMSEA=0.051,RMR=0.01。

圖4 “解決問題”的測(cè)量模型

“學(xué)習(xí)能力”測(cè)量模型見圖5，為飽和模型，路徑系數(shù)分別為0.61、0.66、0.81，均達(dá)到顯著，CMIN=0,DF=0,其余參數(shù)無法估計(jì)。

圖5 “學(xué)習(xí)能力”的測(cè)量模型

2.2 信度和效度分析

在結(jié)構(gòu)方程模型中，λ為標(biāo)準(zhǔn)化因素負(fù)荷量；λ2為信度系數(shù)；θ為測(cè)量誤差，計(jì)算公式為θ=(1-λ2)；信度的衡量指標(biāo)為組合信度ρC，計(jì)算公式為ρC=(∑λ)2/[(∑λ)2+∑(θ)]，當(dāng)因素構(gòu)念的ρV高于0.6時(shí)，代表其信度良好；效度的衡量指標(biāo)為平均方差抽取量ρV，計(jì)算公式為ρV=(∑λ2)/[(∑λ2)+∑(θ)]，當(dāng)因素構(gòu)念的ρC高于0.5時(shí)，代表其效度良好[5]。本問卷一級(jí)指標(biāo)的組合信度均高于0.6，表明信度良好；本問卷“以患者為中心”、“職業(yè)素養(yǎng)”、“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”3個(gè)維度的平均方差抽取量高于0.5，而“解決問題”和“學(xué)習(xí)能力”為0.49，略低于標(biāo)準(zhǔn)值，問卷效度尚可。見表1。

表1 模型信度和效度

2.3 構(gòu)建結(jié)構(gòu)模型

將測(cè)量模型的因素負(fù)荷作為權(quán)重，計(jì)算五個(gè)一級(jí)指標(biāo)的加權(quán)得分，公式為：

以患者為中心=(0.7×a1+0.57×a12+0.83×a6+0.78×a8+0.81×a10+0.72×a11+0.93×a9)/7

職業(yè)素養(yǎng)=(0.70×a7+0.75×a23+0.74×a22+0.9×a24+0.87×a25)/5

團(tuán)隊(duì)協(xié)作=(0.72×a19+0.77×a16+0.83×a13+0.85×a14)/4

解決問題=(0.66×a18+0.59×a1+0.82×a4+0.7×a3)/4

學(xué)習(xí)能力=(0.61×a15+0.66×a20+0.81×a17)/3

以得分值構(gòu)建結(jié)構(gòu)模型，按研究假設(shè)，繪制確定路徑和待篩選路徑，經(jīng)模型探索得到最合適路徑，如圖6。其中“學(xué)習(xí)能力”對(duì)“解決問題”直接影響的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)不顯著，將其刪除。模型中未見負(fù)的方差和大于1的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)，剩余路徑均顯著，模型順利收斂，CHI-SQUARE=1.369，DF=2,P=0.504,BIC0=0,BCC0=0,AGFI=0.979,GFI=0.997,RMSEA=0,RMR=0.004。其中“以患者為中心”對(duì)“職業(yè)素養(yǎng)”、“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”、“解決問題”和“學(xué)習(xí)能力”的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.61、0.26、0.36、0.44，均為顯著的正向影響，“學(xué)習(xí)能力”對(duì)“職業(yè)素養(yǎng)”的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.22，有顯著性正向影響，“職業(yè)素養(yǎng)”對(duì)“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.52，有顯著性正向影響，“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”和“職業(yè)素養(yǎng)”對(duì)“解決問題”標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.30、0.15，有顯著性正向影響，見表2。

圖6 全科醫(yī)生崗位勝任力要素的內(nèi)在結(jié)構(gòu)模型

表2 結(jié)構(gòu)模型參數(shù)估計(jì)摘要表

注：←路徑影響關(guān)系，*P<0.05。

3 討論

3.1 全科醫(yī)生崗位勝任力模型的研究趨勢(shì)

既往的崗位勝任力研究主要在于確定勝任力模型框架，如世界家庭醫(yī)師組織、美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)、英國皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)、加拿大皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)均確定了本國的全科醫(yī)生素質(zhì)框架[6-9]。隨后，學(xué)者根據(jù)醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展，不斷補(bǔ)充完善勝任力要素，如思考和解決問題的能力、應(yīng)對(duì)壓力的能力、特定條件下的處置能力、處理精神健康問題能力等[10-13]。隨著研究的深入，對(duì)勝任力要素賦予不同權(quán)重、驗(yàn)證勝任力模型的區(qū)分度、對(duì)勝任模型進(jìn)行應(yīng)用也成為了研究的重點(diǎn)[14-16]。然而，大多數(shù)研究都將勝任力各潛在要素之間視作共變關(guān)系(即相關(guān)關(guān)系)，隨著結(jié)構(gòu)方程模型的擴(kuò)展，學(xué)者逐漸意識(shí)到，勝任力潛在要素之間可能具有某種路徑的指向，如蔣陸娟等認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技能、個(gè)性特質(zhì)分別對(duì)醫(yī)患關(guān)系和工作滿意度有顯著正向影響，動(dòng)機(jī)和需要對(duì)醫(yī)患關(guān)系有顯著正向影響，醫(yī)患關(guān)系在勝任力與鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度之間起到部分中介作用[17]。申正付發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生勝任力可以正向預(yù)測(cè)工作滿意度；工作績(jī)效是全科醫(yī)生崗位勝任力和工作滿意度之間的中介變量；組織認(rèn)同是工作績(jī)效和工作滿意度之間的中介變量，工作績(jī)效和組織認(rèn)同在全科醫(yī)生崗位勝任力和工作滿意度之間起鏈?zhǔn)街薪樽饔肹18]。對(duì)崗位勝任力潛在要素之間關(guān)系的研究，對(duì)于完善既往研究成果，促進(jìn)理論上的邏輯自洽有著重要意義。

3.2 全科醫(yī)生崗位勝任力要素之間的因果關(guān)系

本研究在前期崗位勝任力框架研究的基礎(chǔ)上，挖掘了各要素之間的相互影響作用。一是“以患者為中心”為現(xiàn)階段全科醫(yī)生勝任力的基礎(chǔ)條件，醫(yī)務(wù)人員的思維模式、行醫(yī)格局，均要以患者的需求、利益和尊嚴(yán)為基礎(chǔ)，反映了新時(shí)代全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)基準(zhǔn)。二是“解決問題”是崗位勝任力的最終要求，所有勝任力素質(zhì)最終都應(yīng)轉(zhuǎn)化為問題的解決，才能體現(xiàn)全科醫(yī)生的實(shí)際服務(wù)能力。三是“學(xué)習(xí)能力”、“職業(yè)素養(yǎng)”、“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”為中介作用，對(duì)“解決問題”都有正向影響。這表明醫(yī)務(wù)人員需要通過不斷學(xué)習(xí)和更新知識(shí)，提升職業(yè)素養(yǎng)和工作能力，重視團(tuán)隊(duì)之間的配合，才能更好地解決實(shí)際問題。本研究發(fā)現(xiàn)的潛在要素之間的因果關(guān)系，對(duì)于合理解釋模型，做了重要的補(bǔ)充。

3.3 全科醫(yī)生崗位勝任力模型的價(jià)值

本研究驗(yàn)證了前期研究構(gòu)建的全科醫(yī)生崗位勝任力模型，梳理了勝任力潛在要素的關(guān)系，在全科醫(yī)生的培養(yǎng)、考核方面有很好的應(yīng)用前景。一方面，可根據(jù)此模型，從勝任力要素著手，進(jìn)行培訓(xùn)體系的設(shè)計(jì)，并根據(jù)要素之間的因果關(guān)系，做好課程的設(shè)置和銜接。另一方面，本模型為不易客觀度量的定性指標(biāo)和潛在變量提供了計(jì)算方法。通過各個(gè)可測(cè)量的指標(biāo)的路徑指向和因素負(fù)荷量的權(quán)重值，可計(jì)算出定性指標(biāo)和潛在指標(biāo)得分，從而避免主觀評(píng)價(jià)的偏差，達(dá)到客觀評(píng)價(jià)。