方金鳴 陶紅兵 彭義香 劉 玲

1武漢市第四醫(yī)院·華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬普愛醫(yī)院，武漢，430033；2華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030；3華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院，武漢，430030；4華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院，武漢，430014

隨著生活水平的提高和慢性非傳染性疾病的蔓延，居民對健康的需求日益增長。發(fā)揮全科醫(yī)生的作用，推動居民健康生活,形成健康教育、健康檢測、健康評估、健康干預、健康跟蹤等環(huán)節(jié)的閉環(huán)，是全鏈條、全方位、全生命周期保障居民健康的重要途徑。傳統的績效評價使醫(yī)療機構人力資源管理與實際工作不匹配[1]，現代人力資源管理理論提出，勝任力模型是針對某一特定職位或角色所應具備的勝任特征要素的組合，是評價從業(yè)者工作績效和履職能力的重要依據[2]。本研究旨在構建現階段全科醫(yī)生崗位勝任力模型，與時俱進地評價全科醫(yī)生的工作能力，以調動其工作積極性，促進全科醫(yī)學發(fā)展。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以2005-2017年參與武漢市全科醫(yī)生轉崗培訓項目的學員為研究對象。2014年起，武漢市衛(wèi)生計生委面向全市開展全科醫(yī)生轉崗培訓項目，學員入選條件為：武漢市各社區(qū)衛(wèi)生服務中心和衛(wèi)生院中從事全科醫(yī)學臨床工作，但尚未參加過全科骨干崗位培訓、全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和全科轉崗培訓的臨床醫(yī)師。項目每年2-3期，每期學員30-40名，由各基層機構擇優(yōu)推選。培訓時間共計12個月，其中理論培訓1個月，臨床輪轉10個月，基層實踐1個月。在每一期學員培訓結束后，集中下發(fā)調查問卷。共發(fā)放問卷220份，回收208份，刪除有缺失值的問卷后，得到有效問卷195份，有效應答率為93.75%。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究。收集各級衛(wèi)生健康部門政策和數據報表，查閱相關文獻和專著。在知網、萬方、維普、PubMed、Web of Science數據庫中搜索近10 年的文獻，分別以“全科醫(yī)生”、“家庭醫(yī)生”、“勝任力”、“勝任力模型”、“崗位勝任”、“素質評價”、“能力測評”為檢索關鍵詞，共收集主題相關文獻154篇，篩選出代表性文獻43篇。根據現階段全科醫(yī)生的工作特點，對文獻中的勝任力條目進行篩選、去重、合并，初步建立全科醫(yī)生勝任力模型框架。

1.2.2 專家訪談。邀請25名相關專家，主要為市/區(qū)衛(wèi)生計生部門負責人、公立醫(yī)院的院長/副院長/行政干部/臨床主任、醫(yī)科大學/醫(yī)學院教授。通過專家訪談對框架中的崗位勝任力條目進行評價，綜合不同專家的立場，最終確定調查問卷的條目。

1.2.3 問卷調查。問卷內容分為兩部分。第一部分是調查對象的基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、學歷、從醫(yī)年限、職稱等。第二部分是25個崗位勝任力條目，要求學員根據工作情況，判斷各個條目對于全科醫(yī)生的工作崗位的重要性。運用Likert 5 分量表進行評定: 1 分為“非常不重要”，2 分為“比較不重要”， 3 分為“中等”，4 分為“比較重要”，5 分為“非常重要”。

1.3 統計學方法

使用SAS 9.4對有效問卷進行內部一致性分析和探索性因子分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共調查195名學員，男性占46.15%，女性占53.85%；已婚學員占85.64%；年齡在25-45歲的中青年占92.31%；大專和本科學歷占91.28%；具備初、中級職稱的學員占97.44%；從醫(yī)年限5年及以上的占76.41%。學員原專業(yè)包括內科、外科、兒科、婦產科、預防保健科、急診科、中醫(yī)科、中西醫(yī)結合科等。

2.2 問卷信度

使用SAS 9.4對有效問卷進行內部一致性分析，其Cronbach's Alpha系數為0.951，大于臨界值0.8，表示本問卷內部一致性極好，同時Hotelling's T2檢驗顯示Hotelling's T2=273.619，F=10.049，P<0.0001，提示問卷具有內在相關性，說明所編制的問卷信度較高。

2.3 探索性因子分析

因子分析適用性檢驗結果顯示KMO=0.907，Bartlett's球形檢驗χ2=3304.26，P<0.001(df=300)，適于進行因子分析。隨后采用主成分抽取法進行探索性因子分析，根據碎石圖(圖1)，確定抽取5個公因子，進行方差最大正交旋轉。刪除在所有維度上因子載荷均小于0.5或者在多個維度上因子載荷大于0.5的2個條目。得到特征值大于1，獨立因子載荷大于0.5的條目23個，5個公因子的特征值、方差貢獻率見表1，旋轉后的因子載荷見表2。因子分析中各個公因子區(qū)分度良好，證明調查問卷的結構效度良好。

圖1 因子分析的碎石圖

表1 因子分析的特征值及貢獻率

表2 因子模型各條目因子負荷

2.4 公因子命名

根據公因子內涵，分別命名為“以患者為中心”、“職業(yè)素養(yǎng)”、“團隊協作”、“解決問題”、“學習能力”，5個一級指標下包含23個二級指標。見表3。

表3 全科醫(yī)生勝任力的五大特征

3 討論

3.1 研究設計充分考慮了現階段全科醫(yī)生的崗位職責

不同時代的醫(yī)學體系對于醫(yī)生的要求是不同的。在我國現階段，全科醫(yī)生要樹立以人群健康為中心的工作重點、強調以社區(qū)為中心的工作范圍、建立“群體-預防-環(huán)境”的價值觀念[3]。本研究提取的崗位勝任力要素，是由當下的現狀所決定的，如，全科醫(yī)生是居民健康的守門人，為社區(qū)人群提供連續(xù)性、基礎性、全面性醫(yī)療衛(wèi)生服務；職業(yè)素養(yǎng)要從單純的臨床醫(yī)學向預防衛(wèi)生、康復保健、健康教育、生活行為干預等綜合性服務轉變，而且必須熟悉社區(qū)服務的程序和管理；全科醫(yī)生需要廣泛了解各種問題，而不是精通于某項復雜的疾??；必須緊跟醫(yī)學的發(fā)展，不斷學習新的知識；要懂得團隊合作和互相支援；要能應急處置，協助患者決策，解決醫(yī)學問題。本研究最終形成的模型，信度和效度分析都比較優(yōu)異，能反應現階段全科醫(yī)生的勝任力要素，并將影響全科醫(yī)生的績效評價與全科醫(yī)學人才培訓體系的設計[4]。

3.2 以完成轉崗培訓的學員為調查對象保證了結果的客觀性

國內學者在構建全科醫(yī)生勝任力模型時，調查對象主要分為兩類，一類傾向于調查全科醫(yī)生本人，認為當事人對自己的崗位評價最接近實際，如蔣陸娟調查了江蘇省某市的所有鄉(xiāng)村醫(yī)生[5]，劉佳琪對上海市社區(qū)所有全科醫(yī)生進行了調查[6]。另一類傾向于調查全科醫(yī)生相關人群，認為可以更客觀地進行崗位評價[7]，如蘇芳調查了衛(wèi)生局人員、醫(yī)院業(yè)務院長、行政部門負責人、全科醫(yī)生、護理人員、患者等相關人員[8]，尹竹萍以社區(qū)衛(wèi)生服務所、縣鄉(xiāng)衛(wèi)生院、三甲醫(yī)院的醫(yī)務人員及全科醫(yī)學的醫(yī)學生為調查對象[9]。調查對象的選擇對于研究結果有較大影響，對調查范圍內所有全科醫(yī)生調查，不能排除低績效醫(yī)生的答卷；相關人員評價也存在部分人員對全科醫(yī)生工作不了解的情況。

本研究的調查對象具有以下特點：第一，他們都是基層醫(yī)務人員，長期承擔全科醫(yī)生的工作，通過轉崗培訓來完成執(zhí)照的變更，相對于只具備理論知識的醫(yī)學生，他們對基層的評價更符合實際。第二，他們都是基層機構擇優(yōu)選派出的骨干力量，工作熱情高，上進心強，能理解國家“以健康為中心”的政策并積極去適應。第三，調查時間選擇在他們剛剛完成全科醫(yī)生轉崗培訓之時，學員對全科醫(yī)學知識進行了系統的梳理，對全科醫(yī)學有更加深入的理解。第四，他們尚未回到自身工作中，調查中沒有束縛，容易得到真實的想法。本研究的設計對于構建全科醫(yī)生勝任力模型有著明顯的優(yōu)勢，更能反映實際情況。

3.3 “以患者為中心”成為全科醫(yī)生崗位勝任力要素之一

由于“社會-心理-社會-道德”醫(yī)學模式的不斷完善，全科醫(yī)學的內涵也在不斷擴展。不少國外機構認為，全科醫(yī)生除了應具備基本醫(yī)療能力、醫(yī)患溝通能力之外，還應具備基于工作環(huán)境的獨特職能，如世界家庭醫(yī)師組織強調了全科醫(yī)療管理、以健康為中心、以社區(qū)為導向、解決問題的技能[10]。美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會強調了人性化的治療、循證醫(yī)學的應用、財務管理能力[11]。近年來，國外學者認為全科醫(yī)生還應具備信息科學、社會醫(yī)學知識、跨文化知識、精神疾病管理能力、道德和法律責任[12-13]。國內的研究也將全科醫(yī)生崗位勝任力要素從臨床醫(yī)學擴展到了公共衛(wèi)生能力、基層管理能力、人文執(zhí)業(yè)能力、系統分析能力、非醫(yī)學專業(yè)知識等方面[14-19]。

本研究形成的模型，在職業(yè)素養(yǎng)、團隊合作、解決問題和學習能力等方面，都與國內外的研究指標相接近，與國內研究明顯的不同在于“以患者為中心”條目。在本研究中，有較多的患者相關條目得到了提出和保留，并在因子分析中保持著較高的辨識度。這反映出，隨著衛(wèi)生與健康工作大會的召開和“健康中國2030”戰(zhàn)略的提出，國家更加重視醫(yī)務人員的服務理念和人本精神[20]，也更加重視患者的需求、利益和尊嚴。“以患者為中心”已經成為了現階段崗位勝任力要素之一，時代對全科醫(yī)生的綜合能力提出了更高的要求。