羅明薇 謝世偉

攀枝花市中心醫(yī)院，攀枝花，617067

DRGs在以美國為首的歐美發(fā)達國家興起，多數(shù)發(fā)達國家甚至部分發(fā)展中國家結合自身醫(yī)療特點及資源狀況，形成了本土化的DRGs模式。我國自20世紀80年代后期開始嘗試按病種付費制度，近年隨著醫(yī)保付費制度的改革，DRGs在我國的研究開始蓬勃發(fā)展。DRGs的實踐亟需理論的指導，DRGs理論的研究伴隨實踐逐步深入，因此，梳理、總結DRGs相關研究尤為重要。本文采用可視化研究方法，運用文獻計量學和科學知識圖譜，以中國知網上關于DRGs的文獻作為研究對象，梳理我國DRGs的研究狀況，再現(xiàn)DRGs研究的演化歷程，分析DRGs的研究力量、熱點等，對DRGs研究進行整體把握，以促進后續(xù)研究的推進與創(chuàng)新。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于中國學術期刊網絡出版總庫(CNKI)。檢索策略如下：使用期刊高級檢索，主題詞設置為“DRGs”、時間設定為“不限 - 2018 ”，詞頻擴展忽略，中英文擴展空白，精確匹配，更新全部數(shù)據。2019年5月20日共檢索到1986篇文獻，經過摘要閱讀，手動剔除會議通知、報道等不相關文獻，最終獲得有效文獻1960篇。

1.2 研究方法

科學知識圖譜以知識資源為研究對象，通過數(shù)據挖掘、信息處理、知識計量和圖形繪制，將學科之間的聯(lián)系可視化呈現(xiàn)[1]。本文采用CiteSpace可視化分析軟件，再現(xiàn)DRGs研究的演進歷程，全景展現(xiàn)DRGs研究信息，識別研究熱點。

2 研究結果

2.1 文獻的基本情況

由1960篇文獻可以看出，我國DRGs的研究大致分為五個階段： DRGs研究的萌芽期，1967-1982年研究文獻數(shù)量極少；1983—1985年是迅速發(fā)展期，發(fā)文數(shù)量大幅增長，1984年出現(xiàn)第一次發(fā)文高峰，發(fā)文163篇；1986-1999年進入低谷期，發(fā)文數(shù)迅速下降；21世紀后進入穩(wěn)步發(fā)展期，發(fā)文數(shù)持續(xù)上升；2016-2018年是快速發(fā)展期，發(fā)文數(shù)呈井噴式增長，且2018年的發(fā)文數(shù)最多，達213篇。DRGs作者共現(xiàn)圖譜總體上較為松散，主要以3～5人的同一醫(yī)院合作為主，如由魏凌云為首，徐金龍、章瑩、張哲軍和雷瑩5人組成的科研團隊同屬于廣東省婦幼保健院。各研究機構之間具有一定的聯(lián)系和學術交流，由北京大學第三醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院等共同構成最大子網絡。

圖1DRGs研究年限分布

2.2 高頻關鍵詞

關鍵詞是學術思想和學術觀點的高度概括，關鍵詞共現(xiàn)能探索研究的熱點。我國DRGs研究的關鍵詞3045個，前20個高頻關鍵詞如表1所示。對相近的關鍵詞進行合并，如drg、diagnosis-related group、疾病診斷分組和疾病診斷相關組合并為疾病診斷組，將medicare和醫(yī)療保險合并為醫(yī)療保險，將hospital和公立醫(yī)院合并為醫(yī)療機構，將住院費用和醫(yī)療費用合并為醫(yī)療費用。高頻關鍵詞顯示，頻次高于100的關鍵詞分別是疾病診斷組、醫(yī)療機構、醫(yī)療費用、醫(yī)療保險、united states、human、costs and cost analysis，這些高頻關鍵詞顯示了DRGs研究的熱點。關鍵詞共現(xiàn)圖譜顯示， drg、hospital、germany、length of stay、支付方式、medical是這一領域的高頻關鍵詞，評價指標、服務質量、績效管理、診斷相關分類、病例組合指數(shù)等是關注度較高的關鍵詞。綜合高頻關鍵詞和關鍵詞共現(xiàn)圖譜發(fā)現(xiàn)，我國DRGs領域主要研究內容有疾病診斷組、醫(yī)療機構、醫(yī)療費用、支付方式、醫(yī)療保險等。

表1 我國DRGs研究前 20 個高頻詞

2.3 研究的熱點

CiteSpace通過中心性指標來量化節(jié)點在連接時的重要程度。如果節(jié)點的中介中心性≥0.1，可認為該節(jié)點處于核心位置或對信息的流動起控制作用。由中心性指標可知，在DRGs研究領域，除drg中心性高達0.82、hospital高達0.52外，germany、length of stay、支付方式、medical的中心性分別為0.13、0.11、0.10和0.10，在圖譜中發(fā)揮重要的媒介作用。由共現(xiàn)圖譜可知， united states、hospital、human、costs and cost analysis、prospective payment system、疾病診斷相關分組、醫(yī)療保險、臨床路徑、醫(yī)療費用等關鍵詞出現(xiàn)的字體較大，頻次較高，與表1所給具體頻次相適應。通常認為，中心性越大、頻次越高，越有可能成為研究熱點。綜合中心性和共現(xiàn)圖譜發(fā)現(xiàn)，DRGs研究領域的熱點集中在付費機制、診斷分組和醫(yī)院運營等方面。

3 討論

3.1 我國的DRGs研究發(fā)展曲折，但趨勢向好

我國DRGs研究的萌芽期始于1967年，研究文獻數(shù)量極少。20世紀80年代，北京市醫(yī)院管理研究所所長黃慧英提出我國應緊跟國際潮流，北京協(xié)和、301、天壇等10所大型醫(yī)院聯(lián)合開展中國DRGs的研究，DRGs的研究進入迅速發(fā)展期。鑒于當時我國信息化相對落后，缺乏開展DRGs研究的相關條件，DRGs研究進入低谷期。21世紀北京推進信息工程建設，各醫(yī)院信息系統(tǒng)隨之開展應用，DRGs研究穩(wěn)步發(fā)展。2018年12月20日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，國家開始建立DRGs付費體系，學術界對DRGs進行熱烈探討。我國DRGs研究的狀況與國家政策及信息化技術的發(fā)展有一定的聯(lián)系，國家宏觀政策對DRGs研究具有一定的導向性。因此，政府應該加強對DRGs政策的研究，引導學術界深化DRGs的討論，以期制定出符合我國國情的DRGs付費制度。

3.2 研究力量分散，研究機構地域差異明顯

我國DRGs研究多是同一地域之間的合作，研究機構之間跨區(qū)域合作較少。DRGs的發(fā)展依賴于信息技術的進步，我國信息化技術首先在北京、上海、廣州等城市推廣，為這些城市DRGs的研究奠定了基礎。我國DRGs研究局部合作較多，核心研究機構由各大醫(yī)院和大學的附屬醫(yī)院組成，如北京地區(qū)的一些單位，基礎設施完備、人才濟濟，它們借助國家的支持，推動了我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，但這也折射出我國資源分配不均衡是制約研究進步的因素之一。我們在高度重視核心機構科研的同時，也不能忽視一般科研單位的培養(yǎng)與資源的投入。各研究機構和研究者之間加強學術交流、聯(lián)手合作，有助于推動DRGs研究的發(fā)展。

3.3 DRGs付費機制下醫(yī)院運營的研究是熱點

DRGs付費機制下，醫(yī)院是利益直接相關者，醫(yī)院運營是學者們關注的熱點。有學者從合并癥和成本的視角對DRGs的分組進行研究[2]，DRGs付費對費用構成產生影響[3]。有研究表明，DRGs付費對資源使用和成本控制有積極的作用[4]，對于復雜病例的費用，需要更具體的DRGs分組[5]。DRGs分組依據病案首頁的患者信息，病案首頁在DRGs付費過程中具有重要的作用[6]。DRGs使臨床過程具有可比性，在醫(yī)療質量安全、醫(yī)院運營、績效管理方面具有優(yōu)勢，但應用于醫(yī)保支付以外則存在一定的局限，如對重癥醫(yī)學科等被動型的保障性科室難以進行評價[7]。利用DRGs分析患者的費用與臨床科室的績效價值發(fā)現(xiàn)[8]，當DRGs入組例數(shù)相對較少時，將其應用于績效管理缺乏公平性和科學性。推行DRGs旨在控制醫(yī)療資源的消耗，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，但DRGs系統(tǒng)比較復雜，唯有不斷完善，DRGs才能盡量做到適應臨床、服務醫(yī)院。