王芝靜 賈汝福 沈洪麗 王翠婕 薛興翠 李海月

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥之一，大部分為革蘭陰性桿菌感染，且多數(shù)為多重耐藥菌[1]。神經(jīng)外科手術(shù)患者病情多緊急、危重，頭部外傷或者腦組織及血管的病變極有可能使呼吸中樞受累，吞咽和咳嗽反射消失，部分患者術(shù)后需呼吸機(jī)長時間輔助通氣[2]。因此，此類患者術(shù)后肺炎的發(fā)生率高于其他手術(shù)。集束化護(hù)理是運(yùn)用具有循證理論支持的綜合性的護(hù)理措施，對患者實(shí)施持續(xù)集束化護(hù)理干預(yù)對策，能夠明顯提高護(hù)理和治療效果，有重要臨床應(yīng)用價值[3-4]。目前，針對VAP集束化護(hù)理的研究多局限于術(shù)后階段，對于神經(jīng)外科手術(shù)患者圍術(shù)期采用集束化措施進(jìn)行防護(hù)以降低術(shù)后VAP發(fā)生率的報道較少。為此，本研究通過對神經(jīng)外科全麻術(shù)后需機(jī)械通氣的患者采用不同護(hù)理方法，觀察圍術(shù)期集束化護(hù)理在預(yù)防患者VAP的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年10月在滄州市中心醫(yī)院治療的110例神經(jīng)外科手術(shù)后需行機(jī)械通氣的患者，按照數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組55例，對照組采取常規(guī)護(hù)理方法，觀察組圍術(shù)期采用集束化護(hù)理。觀察組中男性27例，女性28例；年齡36～71歲，平均年齡(53.40±9.17)歲；平均手術(shù)時間(4.91±0.89)h；其中腦干出血2例，腦挫裂傷13例，顱內(nèi)動脈瘤16例，橋小腦腳(cerebellopontine angle，CPA)區(qū)腫瘤13例，顱底腫瘤11例。對照組中男性25例，女性30例；年齡36～68歲平均年齡(51.38±11.07)歲；平均手術(shù)時間(5.59±0.74)h；其中腦干出血4例，腦挫裂傷11例，顱內(nèi)動脈瘤15例，CPA區(qū)腫瘤15例，顱底腫瘤10例。兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均予以知情告知，簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)外科全麻開顱手術(shù)患者，術(shù)后需經(jīng)口腔行氣管插管或氣管切開；②術(shù)前無肺部感染及其他肺部基礎(chǔ)性疾??；③術(shù)前評估采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分為8～15分，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分為Ⅰ～Ⅲ級，手術(shù)時間3～7 h；④術(shù)后評估GCS評分≤10分，ASA評分為Ⅲ～Ⅳ級，需機(jī)械通氣且機(jī)械通氣時間＞2 d＜21 d。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已經(jīng)插管，或須經(jīng)鼻行氣管插管；②患者有嚴(yán)重肺心疾?。虎鄄骞?8 h內(nèi)已存在或有潛在的下呼吸道感染；④有吸煙史；⑤有嘔吐誤吸史；⑥患者在研究期間因其他疾病死亡、放棄治療自動出院。

1.3 儀器設(shè)備

麻醉機(jī)、呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒機(jī)(天津市圣寧生物科技有限公司)；呼吸機(jī)(德國Drager Medical GmbH公司)；留置胃管(蘇州市華豪醫(yī)療器械有限公司)；可視喉鏡插管(浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司)及一次性喉鏡片(浙江靈洋醫(yī)療器械有限公司)；麻醉機(jī)(德國Drager Medical GmbH公司)；機(jī)械振肺儀(河北愛西歐醫(yī)療設(shè)備科技有限公司)；霧化吸入儀(飛利浦中國投資有限公司)。

1.4 圍術(shù)期護(hù)理方法

1.4.1 對照組常規(guī)護(hù)理

對照組采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)前常規(guī)訪視、評估，做好宣教，禁食水。一次性氣管插管經(jīng)口插管，觀察病情變化。術(shù)后及時清理呼吸道分泌物，呼吸機(jī)管路每例患者更換一次，長期機(jī)械通氣患者每周更換，重視口腔護(hù)理、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，及時清除管道內(nèi)冷凝水，抬高患者床頭，每日喚醒和評估能否脫機(jī)拔管。

1.4.2 觀察組集束化護(hù)理

觀察組采用集束化護(hù)理。

(1)手術(shù)階段：①術(shù)前訪視及宣教，評估患者，禁食水6～8 h，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，為術(shù)后早期拔管做準(zhǔn)備，術(shù)前昏迷患者給予留置胃管持續(xù)負(fù)壓吸引并保持通暢，術(shù)前30 min靜脈輸注抗生素；②術(shù)日給予患者洗必泰液口腔護(hù)理1～2次，使用可視喉鏡插管及一次性喉鏡片，及時吸除呼吸道內(nèi)可見分泌物；③術(shù)后保持患者呼吸道通暢，吸引口、鼻、氣管插管等不同部位應(yīng)更換吸痰管；④麻醉機(jī)使用一次性呼吸管路，每人次更換過濾器，定期對麻醉消毒機(jī)進(jìn)行內(nèi)部管路的消毒，術(shù)中麻醉機(jī)呼吸管路如有積水及時傾倒；⑤術(shù)畢返回ICU途中，氣管內(nèi)插管或氣管切開管口處保持清潔并避免意外脫管。

(2)術(shù)后階段：①患者管理，嚴(yán)格掌握氣管插管及氣管切開指征，采用帶有聲門下吸引的氣管插管經(jīng)口可視插管，監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力，定期小氣囊放氣，氣管切開患者注意切口有無出血、感染等情況，用0.5%碘伏消毒2次/d，保持切口部位敷料清潔干燥，如有分泌物污染及時更換，使用具有細(xì)菌過濾功能的熱濕交換器充分濕化氣道，每日評估患者拔管指征以實(shí)現(xiàn)盡早撤機(jī)[5]；②掌握吸痰時機(jī)，當(dāng)患者咳嗽、呼吸窘迫、血氧飽和度突然下降、肺部存在痰鳴音或呼吸機(jī)顯示氣道壓力升高時應(yīng)立即采取密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰，每2 h為患者翻身叩背，超聲霧化2次/d，使用機(jī)械振肺儀2次/d，30 min/次，以促進(jìn)排痰，使用洗必泰液進(jìn)行口腔護(hù)理，4次/d，根據(jù)患者病情調(diào)整床頭的位置，一般抬高30°～45°，酌情約束患者，防止自行拔管；③糾正患者營養(yǎng)失衡，根據(jù)情況選擇胃腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持，鼻飼前均回抽以確保胃管在胃內(nèi)，如回抽物≥150 ml，則需延遲鼻飼，嚴(yán)格控制喂食速度和量，若患者出現(xiàn)呼吸急促、甚至嗆咳等癥狀時應(yīng)立即減慢鼻飼速度或停止鼻飼；④醫(yī)務(wù)人員管理，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，隨機(jī)抽查護(hù)理人員做手部細(xì)菌培養(yǎng)，切斷醫(yī)源性感染途徑；⑤使用抗生素期間嚴(yán)格觀察不良反應(yīng)，注意配伍禁忌，遵醫(yī)囑按時輸注，密切觀察患者生命體征尤其體溫變化，痰液的顏色、量、性狀、肺部影像學(xué)資料和血象及痰培養(yǎng)結(jié)果。

(3)環(huán)境及設(shè)備管理：①嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離和探視制度，每日探視時間限制在0.5 h以內(nèi)。保持病室溫度24～26 ℃，相對濕度50%～60%；②對監(jiān)護(hù)室進(jìn)行空氣消毒，定期做細(xì)菌監(jiān)測；③使用一次性呼吸管路，＞7 d或疑有污染立即更換，及時傾倒冷凝水；④嚴(yán)格按流程進(jìn)行呼吸機(jī)內(nèi)部管路的消毒管理，由經(jīng)過培訓(xùn)的專職人員操作，開機(jī)前預(yù)檢消毒機(jī)功能，正確連接各氣口端，消毒頻次可依據(jù)使用頻次或遵照廠家說明書，消毒完畢確認(rèn)消毒效果并記錄；⑤臨床發(fā)生耐藥菌感染患者，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離，重點(diǎn)交接班，加強(qiáng)感控管理，有效控制和預(yù)防多重耐藥菌的交叉感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS9.21軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生率和病死率比較

觀察組VAP的發(fā)生率和病死率分別為12.73%和3.64%，均低于對照組的30.91%和14.55%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.329，x2=3.960；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者VAP發(fā)生率和病死率比較[例(%)]

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時間和ICU入住時間比較

觀察組患者的機(jī)械通氣時間和ICU入住時間均短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.282，t=3.352；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者機(jī)械通氣時間和ICU入住時間比較(d，)

表2 兩組患者機(jī)械通氣時間和ICU入住時間比較(d，)

注：表中ICU為重癥監(jiān)護(hù)室

2.3 兩組患者耐藥菌VAP發(fā)生率比較

觀察組患者耐藥菌VAP的發(fā)生率為14.55%，低于對照組的34.55%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.939，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者耐藥菌VAP發(fā)生率比較(例)

3 討論

神經(jīng)外科手術(shù)患者病情危重，機(jī)械通氣時間長，VAP發(fā)病率高，原因多與呼吸中樞受損、意識障礙、吞咽和咳嗽反射障礙以及氣道保護(hù)功能下降有關(guān)[6]。因此，對這部分患者的治療及護(hù)理應(yīng)采取更高的要求。

3.1 集束化護(hù)理可有效降低VAP的發(fā)生率

本研究中發(fā)現(xiàn)，對照組的VAP發(fā)生率為30.91%，觀察組為12.73%，觀察組的VAP發(fā)生率顯著降低，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分的術(shù)前宣教和準(zhǔn)備是術(shù)后早期拔管、降低VAP發(fā)生率的基礎(chǔ)。有研究表明，口咽部細(xì)菌定植是導(dǎo)致VAP的重要原因之一，手術(shù)當(dāng)日的口腔護(hù)理可有效減少口咽部細(xì)菌[7-8]。術(shù)前30 min靜脈輸注抗生素，是術(shù)后肺部感染的獨(dú)立保護(hù)性措施[9]。使用可視喉鏡插管，增加插管成功率，避免反復(fù)操作引起口咽部細(xì)菌下移定植的風(fēng)險，有效避免術(shù)后VAP發(fā)生。將有效的口腔護(hù)理與常規(guī)的監(jiān)護(hù)程序相結(jié)合可以減少VAP發(fā)生率，應(yīng)用洗必泰清潔口腔能有效低VAP的發(fā)生[10]。VAP的發(fā)生和誤吸、胃腸道細(xì)菌移位及反流密切相關(guān)[11]。擇期手術(shù)嚴(yán)格控制禁食水時間，急癥手術(shù)術(shù)前留置胃管，避免了插管時出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流誤吸導(dǎo)致術(shù)后肺部感染的可能。術(shù)后根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)床頭的高度，防止患者上部食管括約肌群受到氣管插管壓迫，從而確?；颊呶竷?nèi)容物逆流功能。對無臨床禁忌的機(jī)械通氣患者，床頭抬高30°～45°，保持半坐臥位既可避免患者術(shù)后顱壓過高，又可減少胃液反流，降低胃-肺途徑的細(xì)菌移行，避免誤吸，預(yù)防VAP的發(fā)生[12-13]。

機(jī)械通氣患者應(yīng)做好氣道管理，使用具有細(xì)菌過濾功能的熱濕交換器充分濕化氣道，可起到抗炎抑菌，稀釋痰液，保持呼吸道通暢的作用。密閉式吸痰在整個操作的過程中能維持氣道、吸痰管道與呼吸機(jī)的良好密閉性，能避免肺泡萎陷，保持血氧飽和度(SPO2)及血流動力學(xué)的相對穩(wěn)定，減少了外源性污染的機(jī)會，能有效避免交叉感染[14]。

3.2 集束化護(hù)理可降低VAP多重耐藥菌感染率

本研究中，兩組患者發(fā)生的VAP經(jīng)痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)多數(shù)耐藥菌株為銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌及肺炎克雷伯桿菌。觀察組耐藥菌肺炎發(fā)生率低于對照組，表明圍術(shù)期集束化護(hù)理措施能夠有效降低耐藥菌感染的發(fā)生。VAP是神經(jīng)外科ICU患者的主要并發(fā)癥之一，腦卒中患者顱壓升高、機(jī)體防御機(jī)能下降及呼吸機(jī)內(nèi)部的濕熱環(huán)境等因素為多重耐藥菌感染提供了溫床[15]。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度、密閉吸痰、規(guī)范探視制度、良好的病室環(huán)境、積極的隔離防護(hù)等措施可有效減少外源性感染的機(jī)會[16]。麻醉通氣系統(tǒng)污染是術(shù)后肺部感染的重要原因[17]。全麻患者均使用麻醉機(jī)吸入藥物、輔助呼吸，有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)麻醉機(jī)內(nèi)部管路存在污染，個別麻醉機(jī)的污染情況較重(＞105 cfu/cm2)，甚至培養(yǎng)出大量霉菌[18]。呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水是VAP病原菌的主要來源之一，體位改變時含菌水可直接流入下呼吸道造成細(xì)菌定植[19]。張瑋等[20]研究表明，麻醉前進(jìn)行麻醉機(jī)內(nèi)部回路消毒及使用一次性呼吸機(jī)回路過濾器均能夠降低全麻患者術(shù)后呼吸道感染發(fā)病率，故應(yīng)重視麻醉機(jī)內(nèi)部消毒、各呼吸管路配件及冷凝水管理。

機(jī)械通氣時間與VAP發(fā)生率成正相關(guān)。機(jī)械通氣每增加1 d患者發(fā)生VAP的風(fēng)險增加1.0%～3.0%[21]。因此，對神經(jīng)外科患者圍術(shù)期采取集束化護(hù)理措施，盡早拔管撤機(jī)可降低患者機(jī)械通氣時間，有效降低VAP的發(fā)生率，同時也控制了多重耐藥菌感染的發(fā)生，從而有效縮短患者的帶管時間、降低住院相關(guān)費(fèi)用和患者病死率。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，神經(jīng)外科機(jī)械通氣的患者在圍術(shù)期運(yùn)用集束化護(hù)理可有效縮短機(jī)械通氣時間和ICU入住時間，降低VAP的發(fā)生率及病死率，減少相關(guān)費(fèi)用[22]。目前臨床研究中針對神經(jīng)外科圍術(shù)期使用呼吸機(jī)的重癥患者集束化護(hù)理舉措的文獻(xiàn)較少，而該類患者屬于防御機(jī)能低、高危因素多的患者群體。因此，對此類患者圍術(shù)期實(shí)施前瞻性、延續(xù)性、規(guī)范化和系統(tǒng)化的集束化護(hù)理措施具有一定臨床意義。