李 巖

廈門市婦幼保健院( 361000)

有研究[1]顯示，再發(fā)子癇前期患者發(fā)生遠(yuǎn)期高血壓及腎損傷風(fēng)險(xiǎn)高于初發(fā)子癇前期。子宮動(dòng)脈是妊娠期間子宮及胎盤血供的主要來源，子宮螺旋動(dòng)脈的重塑障礙導(dǎo)致子宮胎盤循環(huán)阻力增高，可能與子癇前期的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[2]。由于檢測孕周及標(biāo)準(zhǔn)切割值的不同導(dǎo)致各研究結(jié)果差異較大，且關(guān)于再發(fā)子癇前期孕婦子宮動(dòng)脈的超聲檢查特征研究較少。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測，比較分析初發(fā)與再發(fā)子癇前期孕婦子宮動(dòng)脈血流特征差異，為臨床診治及評估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年4月-2019年5月本院產(chǎn)科初發(fā)子癇前期孕婦98例、再發(fā)子癇前期孕婦87例作為研究對象。納入研究標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②單胎妊娠；③本院首次診斷；④妊娠期間未應(yīng)用任何可能影響子宮動(dòng)脈血流藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):①胎兒畸形或死胎；②患嚴(yán)重心肺疾病。另選擇同期本院常規(guī)產(chǎn)檢正常孕婦100例作為對照組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有孕婦簽署知情同意書。

1.2 子宮動(dòng)脈血流檢測

入組時(shí)檢測孕婦子宮動(dòng)脈血流，采用飛利浦及GE超聲診斷儀，探頭頻率1.0～5.0MHz，先對胎兒雙頂徑、胎盤、臍帶、羊水等各個(gè)部位進(jìn)行檢查，分別選取左右兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈1cm處的子宮動(dòng)脈血流，調(diào)整取樣框與血流方向夾角<60°，取樣容積2 mm，取5個(gè)清晰連續(xù)穩(wěn)定的心動(dòng)周期頻譜，測量子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)，計(jì)算收縮期峰值/舒張末期流速(S/D)，取左右兩側(cè)子宮動(dòng)脈的平均值作為分析數(shù)據(jù)，并觀察血流頻譜是否出現(xiàn)舒張期V形切跡。均由同一名超聲醫(yī)生使用同一臺超聲儀器，測量3次取平均值。

1.3 分析指標(biāo)

比較初發(fā)子癇前期、再發(fā)子癇前期及對照組孕婦子宮動(dòng)脈血流參數(shù)V形切跡，參照文獻(xiàn)[3]進(jìn)一步將初發(fā)及再發(fā)子癇前期分為輕度子癇前期及重度子癇前期，分別比較輕重度間子宮動(dòng)脈血流參數(shù)及V形切跡差異?；貧w方程分析子宮動(dòng)脈血流參數(shù)與子癇前期輕重程度的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

初發(fā)子癇前期組98例，年齡(30.3±4.3)歲，檢查孕周(32.6±4.1)周；再發(fā)子癇前期組87例，年齡(30.4±4.8)歲，檢查孕周(32.4±5.3)周；對照組100例，年齡(30.4±5.0)歲，檢查孕周(32. 5±4.6)周。3組比較無差異(P>0.05)。

2.2 各組子宮動(dòng)脈血流特征比較

初發(fā)子癇前期及再發(fā)子癇前期組子宮動(dòng)脈S/D、RI、PI值及V形切跡發(fā)生率均高于對照組(P<0.05)；再發(fā)子癇前期組子宮動(dòng)脈S/D及RI值高于初發(fā)子癇前期組(P<0.05)，子宮動(dòng)脈PI值及V形切跡發(fā)生率兩組無差異(P>0.05)，見圖1(1724頁)、表1。

表1 各組子宮動(dòng)脈血流特征比較

2.3 不同程度子癇前期子宮動(dòng)脈血流特征比較

子宮動(dòng)脈S/D、RI、PI值初發(fā)子癇前期重度組高于初發(fā)子癇前期輕度組(P<0.05)，兩組V形切跡發(fā)生率無差異(P>0.05)；再發(fā)子癇前期重度組子宮動(dòng)脈S/D、RI、PI值及V形切跡發(fā)生率均高于再發(fā)子癇前期輕度組(P<0.05)；再發(fā)子癇前期輕度組與初發(fā)子癇前期輕度組子宮動(dòng)脈S/D、RI、PI值及V形切跡發(fā)生率無差異(P>0.05)，再發(fā)子癇前期重度組子宮動(dòng)脈S/D及RI值高于初發(fā)子癇前期重度組(P<0.05)，再發(fā)子癇前期重度組與初發(fā)子癇前期重度組子宮動(dòng)脈PI值及V形切跡發(fā)生率無差異(P>0.05)。見表2。

2.4 子宮動(dòng)脈血流特征與子癇前期程度的相關(guān)性

由于子宮動(dòng)脈V形切跡發(fā)生例數(shù)較少，未納入回歸分析，故本研究logistic回歸方程的因變量分別為初發(fā)子癇前期重度及再發(fā)子癇前期重度，自變量包括子宮動(dòng)脈S/D、RI、PI值。結(jié)果顯示：初發(fā)子癇前期重度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為子宮動(dòng)脈RI值，再發(fā)子癇前期重度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為子宮動(dòng)脈S/D、RI值(P<0.05)，子宮動(dòng)脈PI值與初發(fā)及再發(fā)子癇前期重度程度均無相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表2 各組不同程度子癇前期孕婦子宮動(dòng)脈血流特征比較

表3 子宮動(dòng)脈血流特征與初發(fā)及再發(fā)子癇前期相關(guān)性

3 討論

近年來，子宮動(dòng)脈血流參數(shù)與子癇前期發(fā)生發(fā)展的關(guān)系被不斷探討，有學(xué)者[4]認(rèn)為子癇前期的病理生理基礎(chǔ)為妊娠早期滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲子宮動(dòng)脈壁不完全，導(dǎo)致肌層仍保持其原有的肌纖維結(jié)構(gòu)，管徑狹窄，從而導(dǎo)致子宮動(dòng)脈循環(huán)阻力增加，S/D、RI、PI值上升，出現(xiàn)高阻低排特征，最終導(dǎo)致一系列不良妊娠結(jié)局發(fā)生[5]。此外，正常妊娠晚期，子宮動(dòng)脈各血流阻力逐漸降低，舒張?jiān)缙赩形切跡可趨于低平，直至消失[6]。而子癇前期患者子宮動(dòng)脈持續(xù)呈高阻力狀態(tài)，可能導(dǎo)致子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙赩形切持續(xù)存在[7]。這也是預(yù)測不良妊娠結(jié)局的指標(biāo)之一

隨著再生育人群的不斷增加，再發(fā)子癇前期得到諸多關(guān)注，有子癇前期病史的孕婦再次妊娠時(shí)發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)增加40倍[8]。再發(fā)子癇前期孕婦早產(chǎn)率高于初發(fā)子癇前期，且產(chǎn)后6個(gè)月持續(xù)蛋白尿及遠(yuǎn)期高血壓發(fā)病率均高于初發(fā)者[9]。再發(fā)子癇前期的發(fā)病孕周也早于初發(fā)子癇前期，且內(nèi)科合并癥及不良妊娠結(jié)局增加，新生兒出生情況較差[10]。國外有學(xué)者[11]認(rèn)為，再發(fā)子癇前期孕婦胎盤缺血缺氧的狀態(tài)更嚴(yán)重，這是導(dǎo)致其不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于初發(fā)子癇前期的原因之一，但相關(guān)研究較少，尚無確切定論。

基于子宮動(dòng)脈血流參數(shù)與子癇前期發(fā)生及嚴(yán)重程度密切相關(guān)的理論基礎(chǔ)，本研究在初發(fā)與再發(fā)子癇前期孕婦中分別探討子宮動(dòng)脈血流參數(shù)及舒張期V形切跡的發(fā)生情況。結(jié)果顯示：初發(fā)及再發(fā)子癇前期孕婦子宮動(dòng)脈S/D、RI、PI值及V形切跡發(fā)生率均高于正常孕婦，其中再發(fā)子癇前期組子宮動(dòng)脈S/D及RI值最高，但再發(fā)子癇前期組與初發(fā)子癇前期組子宮動(dòng)脈PI值及V形切跡發(fā)生率無差異，說明再發(fā)及初發(fā)子癇前期孕婦子宮動(dòng)脈均呈現(xiàn)高阻力的異常狀態(tài)，且再發(fā)子癇前期異常程度更重。本研究發(fā)現(xiàn)，不論初發(fā)還是再發(fā)子癇前期孕婦，其重度子癇前期的子宮動(dòng)脈S/D、RI、PI值均高于輕度子癇前期，而重度子癇前期中，再發(fā)孕婦子宮動(dòng)脈S/D、RI高于初發(fā)者，而在輕度子癇前期中初發(fā)與再發(fā)孕婦的子宮動(dòng)脈參數(shù)無差異。多因素分析顯示子宮動(dòng)脈RI值既是初發(fā)也是再發(fā)重度子癇前期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而子宮動(dòng)脈S/D值僅與再發(fā)重度子癇前期有關(guān)。值得一提的是，再發(fā)重度子癇前期孕婦子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙赩形切跡的發(fā)生率高于再發(fā)輕度子癇前期，而初發(fā)子癇前期輕重度間該指標(biāo)無差異，說明再發(fā)子癇前期與初發(fā)子癇前期一樣存在子宮動(dòng)脈參數(shù)異常且與病情程度相關(guān)的特質(zhì)，但再發(fā)子癇前期子宮動(dòng)脈異常程度更重，推測可能是再發(fā)子癇前期更易引起不良妊娠結(jié)局。但本研究病例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

總之，再發(fā)子癇前期孕婦子宮動(dòng)脈血流參數(shù)的改變更明顯，在臨床中可適當(dāng)降低相應(yīng)閾值，嚴(yán)密監(jiān)測適時(shí)給予醫(yī)學(xué)干預(yù)，以改善母嬰結(jié)局。