張逸群 張春蓮 薛 璐

湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)(442000)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)導(dǎo)致妊娠結(jié)局不佳，反復(fù)流產(chǎn)易使患者宮腔黏連，誘使患者出現(xiàn)不孕癥[1-2]。研究顯示，RSA發(fā)生主要與內(nèi)分泌異常、生殖器官功能損傷、染色體變異以及免疫功能障礙等有關(guān)[3]。RSA中近50%為原因不明性RSA(URSA)，而URSA患者未接受有效治療妊娠后發(fā)生再次流產(chǎn)率超過50%，所以及時診斷并治療URSA對改善患者再次妊娠結(jié)局意義重大[4]。彩色多普勒超聲測定子宮動脈血流學(xué)參數(shù)可以清楚了解胎兒以及妊娠狀態(tài)，對子宮動脈血流學(xué)異常者及時有效干預(yù)利于改善患者預(yù)后[5]。本研究通過比較URSA與正常孕婦子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)差異，探究子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)對URSA的預(yù)測價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年8月-2019年8月本院收治的URSA患者以及同期產(chǎn)前檢查正常妊娠的孕婦臨床資料。納入標準：①URSA診斷參照相關(guān)標準[6-7]，流產(chǎn)≥2次，正常組妊娠情況正常；②年齡21～39歲；③均接受彩色多普勒超聲行子宮動脈血流檢查；④相關(guān)資料完整。排除標準：①并發(fā)身體器官如心臟、顱腦、肝臟等損傷；②RSA由子宮解剖結(jié)構(gòu)異常、宮腔黏連、抗磷脂綜合癥等所致；③存在生殖器官異常、生殖道感染者；④并發(fā)甲狀腺、糖尿病、血栓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病；⑤接受彩色多普勒超聲檢查但未測定子宮動脈血流情況；⑥資料不全者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 超聲檢查

子宮動脈血流動力學(xué)檢查采用Philips iu 22型號彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭Philips公司)對腹部及距離宮頸口側(cè)1～2cm位置行雙側(cè)子宮動脈血流檢查，檢查3個周期頻譜，指標包括搏動指數(shù)(PI)、收縮期峰值流速/舒張末期峰值流速(S/D)、阻力指數(shù)(RI)。

1.3 觀察指標

比較兩組子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)，分析各參數(shù)對URSA影響及預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

流產(chǎn)組135例，年齡(28.7±4.6)歲(20～39歲)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(22.7±1.7)kg/m2(18.5～28.6kg/m2)，彩超檢查時孕周(16.2±0.3)周(14～20周)。正常組140例，年齡(28.8±4.8)歲(21～38歲)，BMI(22.8±1.5)kg/m2(18.9～28.9kg/m2)，彩超檢查時孕周(16.3±0.3)周(15～20周)。兩組資料無差異(P>0.05)。

2.2 兩組子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)指標比較

流產(chǎn)組PI、S/D、RI高于正常組，流產(chǎn)組患者隨著流產(chǎn)次數(shù)增加各參數(shù)逐漸升高(均P<0.05)，見表1、2。

表1 兩組子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)指標比較

表2 不同流產(chǎn)次數(shù)患者子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.3 子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)對URSA影響分析

多元logistic回歸分析顯示，PI、S/D及RI等參數(shù)上升會增加URSA發(fā)生風(fēng)險(P<0.05)，見表3。

表3 子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)對URSA影響分析

2.5 子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)對URSA預(yù)測價值

ROC曲線顯示，PI、S/D、RI等參數(shù)對URSA均具有預(yù)測價值。見表4。

表4 子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)對URSA預(yù)測價值分析

3 討論

正常妊娠狀態(tài)下，子宮動脈形態(tài)為屈曲狀態(tài)；隨著妊娠期延長動脈血管變粗、形態(tài)變直，動脈血流速度變快。為保證子宮動脈正常灌注，血流在子宮動脈需要保持高速低阻狀態(tài)[8]。胚胎發(fā)育所需能量在胎盤未形成時主要依靠子宮動脈血流灌注提供，所以子宮動脈血流對胚胎發(fā)育意義重大[9]。彩色超聲測定子宮動脈血流情況與孕婦子宮動脈形態(tài)學(xué)變化基本一致，隨著胎兒胎齡增加，子宮動脈PI、S/D以及RI指標逐漸下降[10]。

本研究結(jié)果，流產(chǎn)組PI、S/D、RI等子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)高于正常組。子宮動脈血管內(nèi)部平滑肌生長情況及氧分壓與患者血流阻力關(guān)系密切，子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)PI、S/D及RI等均可有效顯示母體與胎兒間血流灌注狀態(tài)。URSA患者體內(nèi)處于高凝狀態(tài)，若動脈阻力過高則會導(dǎo)致循環(huán)至絨毛間隙血流減少，固定時間段內(nèi)母體對胎盤血供則會減少，最終影響胎盤生長，導(dǎo)致反復(fù)性流產(chǎn)出現(xiàn)[11-12]。Dascau等[13]認為孕婦子宮動脈PI值增加表示患者血管內(nèi)皮功能損傷，子宮內(nèi)膜血管化程度降低，進一步誘使患者子宮與胎兒間血液循環(huán)以及灌注受到影響，最終導(dǎo)致血栓形成、胎盤部分位置缺血，胎盤著床后妊娠難以繼續(xù)，胚胎停止發(fā)育，最終出現(xiàn)流產(chǎn)。已有研究顯示流產(chǎn)次數(shù)每增加1次，孕婦的流產(chǎn)風(fēng)險會增加19%，流產(chǎn)與流產(chǎn)次數(shù)關(guān)系密切[14]。本研究結(jié)果顯示，隨著流產(chǎn)次數(shù)增加，流產(chǎn)組患者PI、S/D以及RI等子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)逐漸增加，提示隨著患者流產(chǎn)次數(shù)增加，子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)持續(xù)異常狀態(tài)更為明顯，導(dǎo)致患者再次出現(xiàn)流產(chǎn)可能性增加。

子宮動脈血流在胚胎著床、滋養(yǎng)細胞浸潤以及胎盤發(fā)育等過程中發(fā)揮重要作用，異常會導(dǎo)致多種妊娠不良結(jié)局發(fā)生[15]。本研究因素分析顯示，PI、S/D以及RI等指標上升會增加URSA發(fā)生風(fēng)險，提示子宮動脈血流指標異?？赡苁菍?dǎo)致URSA發(fā)生的重要原因。臨床研究者們已著手通過改善URSA患者子宮動脈血流達到改善患者預(yù)后目的。王統(tǒng)菲等[16]采用阿皮西林改善早期RSA患者子宮血流動力學(xué)，糾正患者子宮血流灌注情況，促進妊娠結(jié)局改善。另有國內(nèi)研究者采用補腎安胎方劑糾正患者子宮局部氣血瘀滯，改善患者氣血循環(huán)情況，減輕血流動力學(xué)指標異常程度，達到改善患者妊娠結(jié)局目的[17]。這些研究均顯示子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)與URSA發(fā)生以及改善預(yù)后關(guān)系密切，但是否可通過子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)確定URSA發(fā)生尚需深入研究。本研究通過ROC曲線判斷子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)對于URSA預(yù)測價值，結(jié)果顯示PI、S/D以及RI參數(shù)用于預(yù)測URSA價值較好。

URSA患者子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)PI、S/D以及RI等上升，其異常上升狀態(tài)可能是導(dǎo)致URSA發(fā)生的重要原因之一，且參數(shù)可用于預(yù)測URSA發(fā)生。