腦卒中是致殘率、死亡率均較高的疾病類型，會導(dǎo)致病人出現(xiàn)感覺系統(tǒng)、運動系統(tǒng)和語言功能障礙。臨床統(tǒng)計資料顯示，80%以上腦卒中病人會出現(xiàn)偏癱癥狀，其中出院后可以進(jìn)行獨立生活的病人僅占5%，絕大多數(shù)病人的日常生活需要專人照護(hù)[1]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱病人早期實施科學(xué)的訓(xùn)練能夠有效改善其運動功能障礙情況，而常規(guī)的Bobath技術(shù)、Rood法以及本體感覺神經(jīng)肌肉促通法(PNF)在臨床應(yīng)用中均存在病人訓(xùn)練依從性較差的情況[2-3]。鑒于此，我院針對腦卒中偏癱病人開展強(qiáng)制性塑性訓(xùn)練模式，通過強(qiáng)制性規(guī)定塑性訓(xùn)練指導(dǎo)病人進(jìn)行被動訓(xùn)練，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月—2018年3月我院收治的104例腦卒中偏癱病人，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組52例。對照組，男32例，女20例；年齡45～61(48.6±3.4)歲；腦梗死45例，腦出血7例；左側(cè)偏癱21例，右側(cè)偏癱31例。觀察組，男35例，女17例；年齡48～63(49.1±3.2)歲；腦梗死40例，腦出血12例；左側(cè)偏癱24例，右側(cè)偏癱28例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為腦卒中伴偏癱病人，均為恢復(fù)期病人，經(jīng)全面評估后可滿足強(qiáng)制性運動訓(xùn)練基本要求的病人；可自行完成站姿且持續(xù)時間超過1 min者，攜帶上聯(lián)指手套可保持平衡，自行完成坐姿者；病人或家屬對研究過程、風(fēng)險知情且自愿參與臨床研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：交流障礙、意識模糊病人；病情有進(jìn)一步發(fā)展趨勢的病人；合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙病人。

1.3 方法 對照組采用神經(jīng)肌電生物反饋聯(lián)合運動再學(xué)習(xí)療法。肌電生物反饋治療：使用日本生產(chǎn)的GD-602型PAS神經(jīng)肌電生物反饋治療系統(tǒng)，將刺激電極置于病人患側(cè)腕部伸肌群肌腹處，系統(tǒng)能夠?qū)崟r調(diào)整肌肉電刺激強(qiáng)度。治療前叮囑病人做腕部背伸運動，將治療儀調(diào)節(jié)為中等敏感度，以病人初始感知的刺激為最小強(qiáng)度，可忍耐極限強(qiáng)度為最大強(qiáng)度。治療時指導(dǎo)病人完成抓取球狀物、插木釘?shù)任?，系統(tǒng)會依據(jù)采集的腕背伸肌信號調(diào)節(jié)電刺激強(qiáng)度，從而指導(dǎo)腕背伸肌做相應(yīng)強(qiáng)度動作，每日1次，每次20 min，每治療5 d休息2 d，連續(xù)治療4周。運動再學(xué)習(xí)療法由6個部分組成：①口面部功能訓(xùn)練。病人主要的訓(xùn)練內(nèi)容包括面部肌肉運動、吞咽動作、改善呼吸控制等；②臥位-坐位訓(xùn)練。由仰臥位逐漸向床邊移位坐起訓(xùn)練，仰臥位翻身訓(xùn)練，包含頸側(cè)屈、側(cè)臥起坐訓(xùn)練等；③坐位平衡訓(xùn)練。指導(dǎo)病人通過調(diào)整重心來逐漸掌握平衡，循序漸進(jìn)地增加訓(xùn)練的強(qiáng)度和動作的復(fù)雜程度；④站起-坐下訓(xùn)練。指導(dǎo)病人從坐位逐漸自行站立，再從站立位變?yōu)樽?，起初可在護(hù)士、康復(fù)師的攙扶下完成，逐漸實現(xiàn)自行完成該項動作；⑤站立平衡訓(xùn)練。包括雙下肢負(fù)重訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)對線訓(xùn)練、股四頭肌收縮訓(xùn)練，指導(dǎo)病人如何通過調(diào)整姿勢來控制重心；⑥步行訓(xùn)練。初始為站立訓(xùn)練，隨之做邁步動作，然后向緩慢行走過渡，依次增加訓(xùn)練難度。

觀察組在上述基礎(chǔ)上實施強(qiáng)制性塑性訓(xùn)練方式，病人健側(cè)佩戴連指手套約束指關(guān)節(jié)、腕部的伸曲活動，每天佩戴連指手套的時間≥每日活動時間的90%。塑形訓(xùn)練前先做主被動輕微牽拉、放松訓(xùn)練，指導(dǎo)病人塑形動作盡量以超過自己活動能力為宜，每個動作做完之后先給予肯定和鼓勵，然后講解下次動作的要領(lǐng)和注意事項。每天進(jìn)行3個或4個塑形訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括取桌子上的水杯、寫大字、搭積木等，每天塑形訓(xùn)練的時間控制在2 h左右，每周訓(xùn)練5 d，休息2 d，連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 上肢運動功能 采用簡易上肢運動功能評價量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)[4]，上肢共包含10個維度，共涉及33個項目，每個項目依據(jù)動作的完成情況評分0分、1分、2分，共66分，得分與上肢運動功能呈正比。

1.4.2 軀體平衡功能 使用Berg平衡量表[5]進(jìn)行評估，從坐到站、無支撐站立、無支撐坐位、從站到坐、轉(zhuǎn)移、閉目站立、雙足并攏站立、站立時雙上肢前伸距離、站立位地面拾物等14個維度進(jìn)行評估，每個維度從無法完成動作到完美完成動作分為0～4分，滿分為56分，<41分為平衡不好且有跌倒風(fēng)險，41～56分平衡感良好，可獨立步行。

1.4.3 步行功能評分 使用Holden步行功能分級量表[6]進(jìn)行評價，分為6個等級。0級：無法行走，依靠輪椅或者2人以上協(xié)助；1級：需要雙拐，或者1人協(xié)助方可保持平衡或行走；2級：需1人間斷性協(xié)助，或使用踝-足矯形器、膝-踝-足矯形器輔助；3級：可行走，但需要1人監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)；4級：可獨立行走，不平路面需監(jiān)護(hù)；5級：能夠獨立去往任何地方。

1.4.4 焦慮、抑郁評分 分別在訓(xùn)練1周、2周、1個月采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估病人的心理變化。SAS共20個條目，采用4級評分法，中國常模以50分為分界線，得分越高則表示焦慮越嚴(yán)重；SDS共20個條目，為4級評分法，10條為反向計分，中國常模為53分，分值越高則抑郁越明顯[7-8]。

1.4.5 依從性 完全依從：能夠積極主動地和康復(fù)師、護(hù)士配合，按照要求訓(xùn)練；部分依從：僅被動接受訓(xùn)練，無法主動按照要求配合康復(fù)師訓(xùn)練；不依從：對康復(fù)師的指導(dǎo)、叮囑不配合、不接受。

2 結(jié) 果

2.1 兩組訓(xùn)練前后FMA、Berg平衡量表評分及Holden步行功能分級比較 訓(xùn)練前，兩組FMA、Berg平衡量表評分和Holden步行功能分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與訓(xùn)練前相比，訓(xùn)練1個月后兩組FMA、Berg平衡量表評分和Holden步行功能分級均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

組別例數(shù) FMA評分(分) 訓(xùn)練前訓(xùn)練后Berg平衡量表評分(分) 訓(xùn)練前訓(xùn)練后 Holden步行功能分級(級) 訓(xùn)練前訓(xùn)練后對照組5242.6±11.550.3±4.425.7±3.637.2±3.52.63±0.513.15±0.56觀察組5242.2±10.955.6±5.026.1±4.141.2±3.92.56±0.703.84±0.52t值0.182-5.738-0.529-5.5040.583-6.511P0.856 0.000 0.598 0.0000.561 0.000

2.2 兩組SAS、SDS評分比較 訓(xùn)練1周，兩組SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練2周、1個月，兩組SAS、SDS評分均明顯下降，觀察組SAS、SDS評分下降幅度均較對照組明顯(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組SAS、SDS評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組依從性比較 訓(xùn)練1周時，觀察組訓(xùn)練依從性明顯低于對照組(P<0.05)；訓(xùn)練2周時，兩組依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練1個月時，觀察組訓(xùn)練依從性明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

3 討 論

腦卒中病人因腦部血氧供應(yīng)不足導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，肢體功能出現(xiàn)不同程度的功能障礙。腦卒中病人搶救進(jìn)入恢復(fù)期后神經(jīng)系統(tǒng)會有一個恢復(fù)過程，但自我修復(fù)程度相當(dāng)有限，因此在恢復(fù)早期實施科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練能夠提高修復(fù)效果，更好地改善病人的上下肢和軀干的生理功能，從而提升其生活質(zhì)量。強(qiáng)制性塑性運動療法是一種治療腦卒中偏癱病人的新型訓(xùn)練治療方案，是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性、腦功能重組理論為基礎(chǔ)所發(fā)展的康復(fù)治療技術(shù)[9]。強(qiáng)制性，即指強(qiáng)制性限制健側(cè)手，從而逐漸克服患肢習(xí)得性失用現(xiàn)象，然后在逐漸限制的情況下不斷加強(qiáng)訓(xùn)練，同時進(jìn)行重塑訓(xùn)練從而逐漸改善病人的肢體功能。有研究表示，強(qiáng)制性訓(xùn)練模式能夠有效改善病人的生活質(zhì)量和下肢功能，但是對軀體平衡能力的影響研究較少[10]。本研究則分別從上肢功能、軀體和下肢運動能力進(jìn)行全面評估，連續(xù)訓(xùn)練1月后，觀察組病人上肢FMA評分、Berg平衡量表評分和Holden步行能力分級改善效果均優(yōu)于對照組。腦卒中偏癱病人康復(fù)時間較長，再加上病人肢體功能嚴(yán)重障礙，生活難以自理，因此會出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。有研究顯示，焦慮和抑郁等不良情緒會嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[11]。而在腦卒中偏癱病人的康復(fù)治療中，心理變化對其康復(fù)效果影響較大，若病人處于良好、情緒平穩(wěn)狀態(tài)時，神經(jīng)抑制得以解除，神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)，與此同時健康的心理狀態(tài)能夠提升病人的抗病能力。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練2周后，觀察組焦慮、抑郁評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，訓(xùn)練1個月兩組焦慮、抑郁評分進(jìn)一步下降，觀察組焦慮、抑郁評分均顯著低于對照組(P<0.05)。表明通過功能鍛煉，心理狀況也發(fā)生積極的變化。

訓(xùn)練的依從性直接影響病人運動鍛煉的預(yù)后效果[12]。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練1周時觀察組訓(xùn)練依從性明顯低于對照組(P<0.05)；訓(xùn)練2周時兩組依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練1個月時觀察組訓(xùn)練依從性明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；隨著訓(xùn)練時間的延長，觀察組訓(xùn)練依從性逐漸升高，而對照組變化趨勢較為平緩。分析其原因可能是：強(qiáng)制性塑性訓(xùn)練法需要對病人健側(cè)上肢佩戴連指手套，這樣其健側(cè)的主動性活動將會被限制，而強(qiáng)迫患肢進(jìn)行活動，在早期訓(xùn)練時患肢鍛煉的難度較大，因此，本能出現(xiàn)排斥情緒，所以訓(xùn)練1周時觀察組依從性較低，但是在2周后觀察組依從性逐漸升高，多是因為病人能夠感受到身體功能的進(jìn)步和變化，再加上負(fù)性情緒得到舒緩，更加愿意與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行配合。有研究顯示，強(qiáng)制性訓(xùn)練能夠在改善其生活質(zhì)量的同時加強(qiáng)護(hù)患、醫(yī)患之間的合作，病人日益感受到自身的變化，對訓(xùn)練結(jié)果充滿信心，因此對治療滿意度較高[13-14]。

綜上所述，腦卒中偏癱病人采用強(qiáng)制性塑性訓(xùn)練能夠更好地改善病人的上下肢運動能力、軀體平衡能力，同時可以減輕其負(fù)面情緒，提升治療的依從性。