吞咽障礙是導(dǎo)致急性期腦卒中病人預(yù)后不良的重要影響因素，目前，腦卒中后吞咽障礙尚無特效藥物治療，康復(fù)訓(xùn)練為其主要治療手段，因此，早期進行攝食訓(xùn)練有望改善病人吞咽障礙，促進生活質(zhì)量改善[1-2]。

隨著早期康復(fù)訓(xùn)練的開展，臨床發(fā)現(xiàn)，常規(guī)攝食訓(xùn)練雖可一定程度促進腦卒中后吞咽障礙病人吞咽功能恢復(fù)，但其效果有限，且療程相對較長，病人依從性差，仍難以取得理想療效[3]。近年來隨著神經(jīng)肌肉電刺激在臨床廣泛開展，該治療手段亦逐漸應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙治療[4]。在吞咽障礙治療中，神經(jīng)肌肉電刺激主要通過增加吞咽相關(guān)肌群肌力、增強感覺刺激、促使吞咽反射建立等機制發(fā)揮治療作用，其療效亦逐漸得到臨床認可[5-6]。但目前臨床尚缺乏攝食訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的系統(tǒng)研究，故其療效缺乏證據(jù)支持，臨床應(yīng)用價值仍有待進一步考證。本研究旨在探討攝食訓(xùn)練與神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月—2017年12月我院83例腦卒中后吞咽障礙病人作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組(41例)與對照組(42例)，兩組性別、年齡、發(fā)病至治療時間、腦卒中發(fā)病部位等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意。

表1 兩組基線資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①初次腦梗死或腦出血，存在吞咽障礙；②意識清楚，具有配合完成研究的能力；③肝、腎等重要臟器無嚴重器質(zhì)性病變；④病人或家屬知情同意本研究。排除標準：①腦卒中前已合并吞咽障礙；②食管腫瘤、頭頸部腫瘤等其他疾病所致吞咽障礙；③體內(nèi)有金屬植入物、矯形器或佩戴心臟起搏器；④精神異?；蛘J知功能、智力低下。

1.3 方法 兩組均進行常規(guī)訓(xùn)練，包括吞咽訓(xùn)練、舌唇肌運動功能鍛煉、咽部冷刺激、喉抬高訓(xùn)練等。對照組進行攝食訓(xùn)練。①進食環(huán)境：選擇安靜的進食環(huán)境，指導(dǎo)病人放松，進食時集中注意力；②體位：根據(jù)病人病情選擇適當(dāng)體位，不可坐起者取頭部前屈、軀干30°仰臥位，以軟枕將偏癱側(cè)肩部豎起，喂食者位于健側(cè)，進食后床頭抬高30～40°，保持30 min；可坐起者取頭正中、頸輕度向前屈曲、軀干豎直位，進食后稍向健側(cè)傾斜或坐直，頭稍前傾45°左右，頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)；③食物形態(tài)：根據(jù)病人吞咽障礙程度選擇，從流質(zhì)、半流質(zhì)飲食逐漸過渡至普食，要求食物體積、質(zhì)地、濕度及口味可刺激吞咽，避免不易變形、干燥難以咀嚼或易松散、易在黏膜上殘留的食物，同時禁食刺激性食物；④食物入口量及速度：先以3～4 mL的一口進食量開始，逐漸增加至20～30 mL，進食速度適宜，將進食時間控制在30 min左右；鼓勵病人自行進食，以促進其整體功能恢復(fù)及增加成就感，使病人逐漸擺脫依賴，并自己掌握進食量及速度，減少誤咽發(fā)生。連續(xù)訓(xùn)練8周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療。儀器為德國菲茲曼Vocastim-Master吞咽言語診治儀(由上海創(chuàng)訊醫(yī)療器械有限公司提供)，設(shè)有中頻及低頻；將正極(紅色電極)放于頸后，負極(藍色電極)置于環(huán)狀軟骨及下頜之間，使用固定帶固定電極，設(shè)置為低頻刺激，選擇菜單T/R EXPONENTLALCURR，每刺激1 s、間隔3 s；電流強度根據(jù)病人具體情況而定，不能用語言表達者，以病人適應(yīng)且見吞咽動作為宜，可用言語表達者以頸部無針刺感為宜；治療時間設(shè)定為20 min，每日1次，4周為1個療程，共治療2個療程。

兩組治療期間由責(zé)任醫(yī)護人員進行督促與監(jiān)督，其中觀察組脫落1例，對照組脫落2例，最終觀察組及對照組均有40例病人參與結(jié)果評估。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 于治療前后行洼田俊夫飲水試驗，指導(dǎo)病人端坐，要求喝下30 mL溫開水，根據(jù)嗆咳情況及所需時間對吞咽障礙進行分級，分為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級為一口喝下且未發(fā)生嗆咳，Ⅱ級為分2次以上喝下且未發(fā)生嗆咳，Ⅲ級為1次喝下但有嗆咳，Ⅳ為分2次喝下且有嗆咳，Ⅴ級為頻繁出現(xiàn)嗆咳，無法完成飲水[7]。根據(jù)飲水試驗擬定療效為治愈、顯效、有效、無效，顯效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。飲水試驗結(jié)果為Ⅰ級，吞咽障礙消失為治愈；飲水試驗結(jié)果提高2級以上，吞咽障礙顯著改善為顯效；飲食試驗結(jié)果提高1級，吞咽障礙有所改善為有效；未達上述標準為無效[8]。

1.4.2 吞咽功能 于治療前后以標準吞咽功能評價量表(SSA)評估兩組吞咽功能，分值17～46分，分值越高吞咽功能越差[9]。

1.4.3 舌骨喉復(fù)合體動度 于治療前及治療后測量兩組病人吞咽時舌骨向前、向上移動距離。

1.4.4 生活質(zhì)量 于治療前后以吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評估兩組生活質(zhì)量，該量表共44個條目，每個條目1～5分，分值越高生活質(zhì)量越好[10]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組顯效率為55.0%，高于對照組的30.0%(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較

注：兩組顯效率比較，χ2=5.115，P=0.024。

2.2 兩組吞咽功能比較 治療前兩組SSA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組SSA評分較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

2.3 兩組舌骨喉復(fù)合體動度比較 治療前，兩組舌骨上移及舌骨前移比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，對照組舌骨上移及前移較治療前無明顯改變(P>0.05)，觀察組較治療前增加(P<0.05)，觀察組舌骨上移及前移較對照組明顯(P<0.05)。詳見表4。

組別例數(shù)治療前治療后t值P觀察組4037.67±5.0121.03±2.0119.4960.000對照組4038.21±5.7224.41±3.5712.9440.000t值-0.449-5.218P 0.655 0.000

表4 兩組治療前后舌骨喉復(fù)合體動度比較(±s) 單位：mm

與本組治療前比較，①P<0.05。

2.4 兩組SWAL-QOL評分比較 治療前兩組SWAL-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組SWAL-QOL評分較治療前增加(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后SWAL-QOL評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

腦卒中后吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，危害較大。康復(fù)訓(xùn)練是改善神經(jīng)性吞咽障礙的必要措施，而選擇有效的訓(xùn)練方法，對促進病人攝食及吞咽能力恢復(fù)，改善預(yù)后具有重要意義[11-12]。攝食訓(xùn)練為吞咽康復(fù)訓(xùn)練重要方式，其可通過直接進食、吞咽訓(xùn)練強化吞咽障礙病人吞咽反射，提高舌肌群活動能力及力量，改善吞咽動作的協(xié)調(diào)性。臨床研究指出，早期進行攝食訓(xùn)練能夠使病人更早、更安全地經(jīng)口進食，且更加接近病人生理及心理過程，生理方面攝食訓(xùn)練可直接對消化道發(fā)出指令，加快胃液、腸液分泌及腸道平滑肌蠕動，進而增強消化功能，促使?fàn)I養(yǎng)改善，對增強機體免疫力亦有積極作用[13-14]。早期進行攝食訓(xùn)練對改善腦卒中后吞咽障礙病人預(yù)后至關(guān)重要，但由于單純康復(fù)訓(xùn)練療效有限，且見效相對較慢，需長期堅持鍛煉，部分缺乏康復(fù)信心或依從性較差的病人可能獲益不大。故如何有效改善腦卒中后吞咽障礙病人吞咽功能仍是臨床亟待解決的重要難題。

神經(jīng)肌肉電刺激是腦卒中急性期或早期康復(fù)治療的常用手段，近年隨著該技術(shù)在臨床廣泛開展，其在腦卒中后吞咽障礙中的作用亦逐漸得到臨床關(guān)注與重視[15-16]。蘇文華等[17]研究指出，給予腦卒中后吞咽障礙病人神經(jīng)肌肉電刺激治療，其吞咽功能及表面肌電圖均顯著改善。但目前臨床有關(guān)神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙尚無較多深入分析探討。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后臨床療效及SSA評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練可有效改善腦卒中后吞咽障礙病人吞咽功能，療效確切。

吞咽反射是復(fù)雜的神經(jīng)肌肉反射，在舌骨上、下肌群等多組肌肉協(xié)同配合下完成，故改善舌骨喉復(fù)合體運動相關(guān)肌群肌力，對促進吞咽障礙病人吞咽功能恢復(fù)具有積極作用[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后舌骨上移及舌骨前移較治療前顯著增加(P<0.05)，而對照組較治療前無明顯變化。分析原因可能為，給予腦卒中后吞咽障礙病人早期攝食訓(xùn)練，可防止咽下肌群出現(xiàn)失用性萎縮，提高病人吞咽反射靈活性，利于吞咽功能改善，防止吸入性肺炎等不良事件發(fā)生；聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激能夠增加下頜舌骨肌及頦舌骨肌肌力，且舌骨下肌群面積大、與皮膚表面靠近，易受到電刺激，故療效顯著，而單純攝食訓(xùn)練對舌骨喉復(fù)合體動度無明顯改善作用。此外，近年康復(fù)醫(yī)學(xué)強調(diào)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，故不僅要重視康復(fù)效果，亦要主張從病人生理、心理及社會功能等方面進行全面評估[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組SWAL-QOL評分高于對照組(P<0.05)，提示神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練有利于改善腦卒中后吞咽障礙病人生活質(zhì)量。原因在于：該治療方案可有效改善病人舌骨喉復(fù)合體動度，進而促進其吞咽功能逐漸恢復(fù)，而病人吞咽功能改善，不僅有利于預(yù)防不良事件發(fā)生，亦可改善病人生理功能、營養(yǎng)狀態(tài)及心理狀態(tài)等，進而可有效提高其生活質(zhì)量。同時，神經(jīng)肌肉電刺激可通過一定強度的刺激程序，促使咽部失用肌肉恢復(fù)收縮，且在有效的刺激下能夠增強受損部位腦神經(jīng)活性，反復(fù)刺激、興奮大腦高級運動中樞，恢復(fù)中樞至咽喉運動神經(jīng)傳導(dǎo)通路，最終實現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)重建，促進吞咽功能逐漸恢復(fù)。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙效果顯著，可有效改善病人吞咽功能及舌骨喉復(fù)合體動度，并有利于提高病人生活質(zhì)量。但本研究存在樣本量少、觀察隨訪時間短等局限性，結(jié)果可能具有一定偏倚性，故臨床仍需擴大樣本量、延長隨訪時間進行深入探討分析，以期為神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的有效性與可行性提供更多證據(jù)支持。