姜薇，孫微，關(guān)瑩瑩，程小磊

缺血性二尖瓣反流（IMR）是指因冠狀動脈狹窄或閉塞引起的功能性二尖瓣反流，其中乳頭肌功能障礙是引起IMR的主要原因［1］。以往臨床主要通過常規(guī)超聲心動圖測量計算乳頭肌的縮短率來評估乳頭肌功能，但誤差較大。二維斑點追蹤成像技術(shù)（2D-STI）是一種新的超聲診斷技術(shù)，可對局部心肌功能進行定量評估，其敏感性和準(zhǔn)確性均優(yōu)于常規(guī)超聲心動圖［2］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的方法。本研究旨在應(yīng)用2DSTI 技術(shù)評估心肌梗死伴輕中度IMR 患者PCI 治療前后二尖瓣乳頭肌功能的變化，探討IMR 的發(fā)病機制及PCI的療效，為臨床評估預(yù)后提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月—2019 年3 月間我院心內(nèi)科收治的急性心肌梗死患者72例，根據(jù)心肌梗死的部位，將患者分為2 組：前壁心肌梗死組（Ant-MI 組）33 例，男18 例，女15 例，年齡50～79 歲，平均年齡（62.87±9.21）歲；下壁心肌梗死組（Inf-MI組）39例，男23例，女16例，年齡48～76歲，平均年齡（60.52±9.85）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為竇性心律，初次發(fā)病且冠脈造影顯示血管狹窄＞75%，常規(guī)超聲心動圖提示二尖瓣反流程度為輕度至中度（即二尖瓣的反流束面積與左心房面積的比值＜40%），二尖瓣自身結(jié)構(gòu)無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：二尖瓣反流為非缺血性病因所致，患者同時伴有心力衰竭、心臟瓣膜疾病、心肌病、先天性心臟病或慢性阻塞性肺疾病者，肝腎功能不全或其他重要組織器官損害者，圖像模糊者及不能按期隨訪者。

1.2 主要試劑與儀器 采用飛利浦epiq 7c 超聲診斷儀，選擇X5-1 探頭，頻率范圍 1～5 MHz。西門子 Artist Zee Floor 數(shù)字減影血管造影機，選用藥物洗脫支架（國產(chǎn)或進口）。

1.3 方法 所有患者于PCI術(shù)前48 h內(nèi)及PCI術(shù)后3個月行常規(guī)超聲心動圖及2D-STI 檢查。PCI 由經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師按照常規(guī)流程進行操作。（1）常規(guī)超聲心動圖參數(shù)測量：測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）；采用辛普森法測得左室舒張和收縮末期容積（LVEDV/LVESV）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；采用近端等速面積法［3］測得二尖瓣反流容積。（2）2D-STI 參數(shù)測量：患者連接心電圖，選擇心尖四腔及兩腔切面（完整清晰顯示出二尖瓣前、后乳頭肌長軸），連續(xù)存儲3個心動周期動態(tài)圖像。應(yīng)用Q-Lab 軟件將感興趣區(qū)定位于二尖瓣前外及后內(nèi)乳頭肌，軟件自動通過斑點追蹤方式跟蹤分析二尖瓣乳頭肌的運動，給出應(yīng)變時間曲線，通過測量獲得前外乳頭肌與后內(nèi)乳頭肌縱向應(yīng)變峰值（APM-S、PPM-S）及值達峰時間（APM-T、PPM-T），計算達峰時間差（DT）＝│APM-TPPM-T│。以上所有數(shù)據(jù)均重復(fù)測量3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時點比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、血壓等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2 組常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較 2 組患者手術(shù)前后LVEDd、LVEDV、LVESV、LVEF及二尖瓣反流容積等參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與PCI術(shù)前相比，Ant-MI 組和Inf-MI組患者PCI術(shù)后LVESV降低，LVEF 升高，二尖瓣反流容積減少（P＜0.05）；而LVEDV、LVEDd無明顯變化（P＞0.05），見表2。

2.3 2 組 2D-STI 參數(shù)比較 Ant-MI 組術(shù)前及術(shù)后|APM-S|均低于 Inf-MI 組，|PPM-S|均高于 Inf-MI 組（均P＜0.05）；APM-T、PPM-T 及 DT 與 Inf-MI 組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，Ant-MI組患者術(shù)后|APM-S|升高，DT降低（P＜0.05），|PPMS|、APM-T 及PPM-T 無明顯變化（P＞0.05）；Inf-MI組患者術(shù)后|PPM-S|升高，DT降低（P＜0.05），|APMS|、APM-T 及PPM-T 無明顯變化（P＞0.05），見表3。Ant-MI組典型病例見圖1。

3 討論

IMR的發(fā)生與心肌梗死或大面積心肌缺血后繼發(fā)的左心室收縮力下降及左心室重構(gòu)密切相關(guān)［4-5］，大約50%的心肌梗死患者會出現(xiàn)明顯的IMR 癥狀，且IMR 的嚴(yán)重程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度成正比［6-9］。二尖瓣乳頭肌是連接室壁和瓣葉間的重要橋梁，乳頭肌出現(xiàn)任何異常都將直接影響瓣膜的開放和關(guān)閉，引起二尖瓣的反流。正常生理情況下，二尖瓣前外乳頭肌與后內(nèi)乳頭肌的收縮具有同步性，當(dāng)發(fā)生冠狀動脈狹窄或閉塞時，由于二尖瓣乳頭肌位于心室最里層，接受的是冠狀動脈終末支血管供血，所以極易受累，引起乳頭肌功能紊亂和收縮功能減低。此外，缺血或梗死區(qū)域心肌還存在復(fù)極化不均勻現(xiàn)象，電信號傳導(dǎo)受阻或延遲，導(dǎo)致受累乳頭肌與另一乳頭肌之間的收縮運動不同步，引起瓣葉關(guān)閉時對合不良，IMR 形成。IMR 通過加重左心室前負(fù)荷，引起左心室重構(gòu)，而左心室重構(gòu)又會反過來進一步加重IMR，形成負(fù)反饋，患者病情不斷惡化，嚴(yán)重危及生命。因此，有研究認(rèn)為，乳頭肌收縮功能減低也是導(dǎo)致左心室整體重構(gòu)的重要原因［10］。對于IMR 的治療，目前臨床上主要包括狹窄或阻塞冠狀動脈的血運重建，受累二尖瓣裝置的外科修復(fù)以及左室逆重構(gòu) 3 個部分［11］，而血運重建在 IMR 的整個治療過程中最為關(guān)鍵和重要［12-14］。

Tab.1 Comparison of general clinical data between Ant-MI group and Inf-MI group表1 Ant-MI組與Inf-MI組患者一般資料比較

Tab.2 Comparison of echocardiographic parameters between Ant-MI group and Inf-MI group表2 Ant-MI組與Inf-MI組常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較

Tab.3 Comparison of 2D-STI parameters between Ant-MI group and Inf-MI group表3 Ant-MI組與Inf-MI組2D-STI參數(shù)比較

Fig.1 Mitral regurgitation and longitudinal strain of the anterior papillary muscle in the same patient in Ant-MI group before and after PCI圖1 Ant-MI組同一患者PCI術(shù)前及術(shù)后二尖瓣反流及前外側(cè)乳頭肌縱向應(yīng)變曲線

本研究結(jié)果顯示，Ant-MI 組和Inf-MI 組患者PCI 術(shù)前，相關(guān)受累乳頭肌的收縮期縱向應(yīng)變峰值|APM-S|及|PPM-S|明顯減低，患者前外乳頭肌與后內(nèi)乳頭肌的縱向應(yīng)變峰值達峰時間差DT顯著增大，同時受累乳頭肌的縱向應(yīng)變達峰時間APM-T 及PPM-T 也有延遲趨勢，提示心肌缺血是導(dǎo)致乳頭肌收縮功能受損的重要原因，也是引起2 組乳頭肌間收縮運動不同步以及引起二尖瓣反流的主要原因，與Stanley等［11］和Topilsky等［15］學(xué)者的研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果顯示，PCI 術(shù)后3個月，Ant-MI 組與Inf-MI 組患者相關(guān)受累乳頭肌收縮期應(yīng)變峰值|APM-S|和|PPM-S|均顯著升高，前外乳頭肌與后內(nèi)乳頭肌收縮期應(yīng)變達峰時間差DT 明顯縮短，提示PCI 術(shù)通過對缺血區(qū)域心肌血運的有效重建，一方面顯著提高了受累乳頭肌的收縮功能，另一方面顯著改善了患者二尖瓣前外乳頭肌與后內(nèi)乳頭肌運動的同步性，令二尖瓣瓣膜關(guān)閉時的形態(tài)得以修復(fù)，減輕了IMR。此外，本研究中常規(guī)超聲心動圖結(jié)果顯示，Ant-MI組和Inf-MI組患者PCI術(shù)后LVEF較術(shù)前顯著升高，左心室容積參數(shù)LVESV縮小，提示PCI術(shù)后，患者心肌收縮功能明顯提高的同時，左室重構(gòu)亦得到了一定程度的改善，從而又進一步減輕了IMR。

綜上所述，二尖瓣乳頭肌功能減低及運動不同步是引起IMR 形成的主要原因，PCI 術(shù)對輕至中度IMR 患者有著積極肯定的療效；此外，2D-STI 技術(shù)可以準(zhǔn)確評估二尖瓣乳頭肌的運動及功能，并且操作簡單靈活，重復(fù)性好，具有較好的臨床應(yīng)用價值。本研究的局限性在于：本研究僅對部分輕中度IMR患者進行了小樣本研究，未對IMR 的不同程度及患者冠狀動脈狹窄的嚴(yán)重程度進行分級比較，且隨訪時間較短，相關(guān)研究結(jié)論尚有待進一步研究驗證。