陳春雨，顧江魁 ，葛圣林

肺癌是世界范圍內致死率最高的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均居首位［1-2］。手術仍然是肺癌首要的治療方法之一，特別是對于具有可適當切除的前惡性或早期病變的患者［3］。多項研究顯示術后肺部并發(fā)癥（PPC）是肺癌患者預后因子之一，與術后的短期和長期生存率均顯著相關［4-6］。因此，對于肺癌患者術前評估中針對PCC風險進行評估是圍手術期的重要內容。近年來的研究顯示，術前相關檢查可對肺切除術后PPC 進行預測，如第1 秒用力呼 氣 量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）［7］、6 分鐘步行距離（6-min walk distance，6-MWD）［8］、咳嗽反射［9］、術前生活質量［10］等因素均與患者肺切除術后PPC 發(fā)生顯著相關。呼吸峰流速（peak expiratory flow，PEF）是肺功能檢查常用的主要指標之一，其大小與患者呼吸肌力量、氣道口徑有關，是氣道阻塞程度的一項客觀指標。但關于PEF在肺癌肺葉切除術后PPC發(fā)生預測價值的研究尚十分缺乏。因此本研究旨在探索肺癌患者肺葉切除術前PEF 與術后PPC 之間相關性，明確術前PEF 對術后PPC的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2015 年1 月—2018 年6 月期間就診于安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院的150例肺癌患者，其中男91 例，女59 例，平均年齡（61.5±7.3）歲，腺癌102 例、鱗癌48 例，109 例接受電視胸腔鏡手術，41 例接受開胸手術。根據(jù)是否出現(xiàn)PPC分為PPC組（29例）和無PPC組（121例）。納入標準：（1）病理確診為肺癌。（2）術前評估有手術指征，并且接受肺葉切除術。（3）術前1周內完成肺功能檢查并有PEF結果可追溯。排除標準：（1）無肺功能結果或PEF結果不可用。（2）行非根治性手術治療患者。

1.2 數(shù)據(jù)采集 收集患者的一般資料（性別、年齡、吸煙史）、肺功能檢查結果［FEV1、用力肺活量（FVC）、PEF］、合并癥、臨床分期、手術方式、手術時間、住院時間、PPC。其中PPC采用STS/ESTS 標準［11］，主要包括肺不張、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）、機械通氣超過48 h、氣胸且持續(xù)漏氣超過7 d、任何原因導致的再插管、任何原因導致的氣管切開、膿胸、乳糜胸或支氣管胸膜漏。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析所用軟件為SPSS 17.0（IBM Corporation）。所有連續(xù)性變量均行正態(tài)分布檢驗并采用均數(shù)±標準差（）表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗，分類變量采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法，采用多因素Logistic 回歸評估患者術后發(fā)生PPC 的影響因素。通過受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）評估PEF對PPC的預測價值。雙側檢驗P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入組患者基本信息 所有患者中共有29 例出現(xiàn) PPC，與無 PPC 組相比，PPC 組患者合并 COPD 比例升高，住院時間延長，PEF下降（P＜0.01）。2組性別、年齡，吸煙史、FEV1、FVC、臨床分期、病理類型、手術方式、手術時間及輸血量等指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 患者發(fā)生PPC 的影響因素分析 以是否發(fā)生PPC 為因變量（否=0，是=1），以COPD（無=0，有=1）、FEV1 和PEF 為自變量進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，有COPD 病史是肺葉切除術后PPC發(fā)生的獨立危險因子，而PEF 升高為PPC 發(fā)生的保護因子。見表2。

2.3 PEF 預測PPC 的臨床價值分析 ROC 曲線結果分析顯示，在平衡敏感度和特異度后（Youden 指數(shù)最大值），PEF預測肺葉切除術后PPC發(fā)生的臨界值為297 L/min，此時敏感度和特異度分別為68.6%和 79.2%，AUC 為 0.773（95%CI：0.742～0.803）。見圖1。

Tab.1 The basic information of patients enrolled表1 入組患者基本信息

Tab.2 Results of multivariate regression analysis of the correlation between clinical parameters and PPC表2 各臨床參數(shù)與PPC相關性多因素回歸分析結果

3 討論

肺癌患者術后肺部并發(fā)癥是影響其預后的重要因素之一，對PPC 進行預測和預防是肺癌圍手術期的重要內容［12］。本研究顯示，對于接受肺葉切除術治療的肺癌患者，術前肺功能檢查中PEF 減低與PPC發(fā)生顯著相關，是PPC發(fā)生的獨立預測因子。

Fig.1 ROC curves of PPC occurrence predicted by PEF圖1 PEF預測PPC發(fā)生ROC曲線

肺功能檢查是肺癌圍手術期評估的重要內容之一，肺功能中的部分指標與肺癌患者術后死亡率顯著相關，鑒于此，多項指南均提出術前針對心肺功能進行評估的重要性［13］。FEV1 是反映氣道阻塞的關鍵性指標之一，Almquist 等［14］開展的一項回顧性研究顯示，對于Ⅰ～Ⅱ期的非小細胞肺癌患者（81%接受肺葉切除術），術前肺功能檢查中FEV1 與患者遠期預后無明顯相關性，但FEV1下降患者住院時間顯著延長［14］。Pehlivan 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，術前肺康復鍛煉可顯著改善患者FEV1 并減少根治性手術PPC 發(fā)生。上述結果均提示FEV1 對肺癌患者PPC 的重要預測價值。本研究結果顯示，對于肺葉切除的肺癌患者，發(fā)生PPC 患者的術前FEV1 顯著低于對照組，但多因素回歸分析則未顯示FEV1 是PPC 的獨立預測因子，這可能與多重回歸分析中納入了COPD 這一因子相關。

與FEV1 類似，PEF 也可以反映氣道阻塞情況，此外還與患者呼吸肌肌力等相關，對小氣道阻塞更為敏感［16］，較早的一項研究也證實，PEF 與 FEV1 之間并不存在顯著相關性［17］，這提示PEF 是獨立于FEV1 的一個參數(shù)。近期發(fā)表的一項基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）的數(shù)據(jù)分析結果顯示，PEF 與受試者腹肌及雙手握力顯著相關［18］。周坤等［19］的一項回顧性研究顯示，術前PEF 與術后PPC發(fā)生顯著相關。這些結果提示PEF可能是患者全身一般狀況和氣道阻塞的參數(shù)之一，本研究則進一步通過回歸分析等證實，對于接受肺葉切除的肺癌患者，術前PEF與術后PPC發(fā)生密切相關，是PPC發(fā)生的獨立預測因子。本研究通過ROC 曲線獲取PEF預測PPC的臨界值為297 L/min，這與周坤等［19］研究相比略低（320 L/min），可能是納入患者的差異性導致。

綜上所述，本研究證實了PEF 降低與肺葉切除術后PPC發(fā)生顯著相關，是PPC的獨立預測因子，在肺癌患者圍手術期評估中起到重要作用。