曹兵，丁奇，劉春江，甄誠(chéng)，劉熙鵬，張秀峰，王鵬飛

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是由于患者腦底部或腦表面血管病變發(fā)生破裂，造成血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致腦血管痙攣、腦梗死、腦水腫和腦積水等病理改變，具有較高的致死率和致殘率。 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是最常見(jiàn)的非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病率約占腦血管疾病的12%～20%，是引起全球性人群健康損害和死亡的主要原因之一［1-2］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，aSAH患者的預(yù)后得到一定改善，但是其死亡率仍高達(dá)40%～50%［3］。尋找可以早期預(yù)測(cè)aSAH 患者預(yù)后的標(biāo)志物，進(jìn)而早期對(duì)aSAH 患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，有助于制定合理的治療方案，從而改善預(yù)后，降低患者死亡率。目前，用于預(yù)測(cè)aSAH患者預(yù)后的評(píng)分指標(biāo)主要有Hunt-Hess分級(jí)和Fisher分級(jí)等，但均存在評(píng)分繁瑣，臨床預(yù)測(cè)價(jià)值較差的問(wèn)題，不能滿足臨床應(yīng)用的需求［4］。有研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)在aSAH 發(fā)病、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用，而攝食抑制因子-1（nesfatin-1）和 基 質(zhì) 金 屬 蛋 白 酶 - 9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)，與腦組織損傷密切有關(guān)［5-6］。本研究通過(guò)觀察aSAH患者血清Nesfatin-1和MMP-9水平變化及其與預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床診治提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年2 月—2019 年1 月于本院神經(jīng)內(nèi)科就診的aSAH患者165 例作為病例組，男79例，女86例，平均年齡（57.20±12.72）歲，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》［7］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病例組患者發(fā)病后90 d 死亡情況分為生存組（129例）和死亡組（36例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院24 h內(nèi)死亡者；急性顱腦損傷者；伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；伴有免疫力低下、腫瘤和血液疾病者；伴有心肺功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，且研究對(duì)象或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 收集研究對(duì)象臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)疾病史、動(dòng)脈瘤部位、Hunt-Hess 分級(jí)和Fisher分級(jí)，其中Hunt-Hess分級(jí)和Fisher分級(jí)能反映患者病情的嚴(yán)重程度，分級(jí)越高病情越嚴(yán)重。入院時(shí)采集靜脈血3～5 mL，以3 000 r/min 速度離心10 min，吸取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme-linked immunosorbent assays，ELISA）法檢測(cè)Nesfatin-1和MMP-9水平，嚴(yán)格按照相應(yīng)試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。通過(guò)受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)血清Nesfatin-1和MMP-9 水平對(duì)aSAH 患者預(yù)后的臨床價(jià)值；采用Kaplan-Meier 生存分析和Log-rank 檢驗(yàn)分析比較不同Nesfatin-1 和MMP-9 水平 aSAH 患者 90 d 累積生存率；采用 Logistics 回歸分析患者死亡的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 生存組和死亡組患者基本情況比較 2 組年齡、性別、BMI、基礎(chǔ)疾病史和動(dòng)脈瘤部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；生存組高血壓史、Hunt-Hess 分級(jí)中Ⅳ～Ⅴ級(jí)所占比例和Fisher 分級(jí)中3～4級(jí)所占比例低于死亡組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 生存組和死亡組血清Nesfatin-1 和MMP-9 水平比較 生存組血清Nesfatin-1和MMP-9水平明顯低于死亡組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 血清Nesfatin-1和MMP-9水平對(duì)aSAH患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值 ROC 曲線結(jié)果顯示，Nesfatin-1≥9.98μg/L和MMP-9≥402.21μg/L是評(píng)估患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的最佳界值，見(jiàn)表3、圖1。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，血清 Nesfatin-1≥9.98 μg/L 時(shí)（n=78），aSAH患者90 d累積生存率較Nesfatin-1＜9.98μg/L者明顯降低（Log-rankχ2=11.734，P＜0.01），見(jiàn)圖2；血清MMP-9≥402.21μg/L時(shí)（n=52），aSAH患者90 d累積生存率較MMP-9＜402.21 μg/L 者明顯降低（Log-rankχ2=30.304，P＜0.01），見(jiàn)圖3。

2.4 影響患者死亡的危險(xiǎn)因素 根據(jù)aSAH 患者90 d 是否死亡（是=1，否=0）作為因變量，將Hunt-Hess 分級(jí)（Ⅰ～Ⅲ=0，Ⅳ～Ⅴ=1）、Fisher 分級(jí)（1～2=0，3～4=1）、Nesfatin-1（＜9.98 μg/L=0，≥9.98 μg/L=1）和MMP-9（＜402.21 μg/L=0，≥402.21 μg/L=1）為自變量，Logistic 回歸模型分析顯示，Nesfatin-1≥9.98 μg/L、MMP-9≥402.21 μg/L、Hunt-Hess 分級(jí)Ⅳ～Ⅴ和Fisher 分級(jí) 3～4 級(jí)是 aSAH 患者死亡的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

Tab.1 Basic data of survival group and death group表1 生存組和死亡組患者基本資料

Tab.2 Comparison of serum Nesfatin-1 and MMP-9 levels between survival group and death group表2 生存組和死亡組血清Nesfatin-1和MMP-9水平比較 （μg/L，）

Tab.2 Comparison of serum Nesfatin-1 and MMP-9 levels between survival group and death group表2 生存組和死亡組血清Nesfatin-1和MMP-9水平比較 （μg/L，）

＊＊P＜0.01

n組別生存組死亡組t 129 36 Nesfatin-1 8.46±2.86 12.32±2.10 8.948＊＊MMP-9 351.61±85.60 451.37±81.79 6.241＊＊

Tab.3 The prognostic value of serum levels of Nesfatin-1 and MMP-9 in patients with aSAH表3 血清Nesfatin-1和MMP-9水平對(duì)aSAH患者預(yù)后評(píng)估

Fig.1 The ROC curve of serum Levels of Nesfatin-1 and MMP-9 in prognosis of aSAH patients圖1 血清Nesfatin-1和MMP-9水平對(duì)aSAH患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

Fig.2 Kaplan-Meier survival curve of 90-day cumulative survival in aSAH patients with different Nesfatin-1 levels圖2 不同Nesfatin-1水平aSAH患者90 d累積生存情況的Kaplan-Meier生存曲線

Fig.3 Kaplan-Meier survival curve of 90-day cumulative survival in aSAH patients with different MMP-9 levels圖3 不同MMP-9水平aSAH患者90 d累積生存情況的Kaplan-Meier生存曲線

Tab.4 The logistic regression analysis of risk factors affecting patient mortality表4 Logistic回歸分析影響患者死亡的危險(xiǎn)因素

aSAH 是一種發(fā)病率和死亡率均較高的腦血管疾病，發(fā)病前90 d死亡率高達(dá)29%，而生存者中超過(guò)40%伴有長(zhǎng)期的神經(jīng)后遺癥，這嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力［8-9］。臨床上早期預(yù)測(cè)患者預(yù)后，并進(jìn)行干預(yù)，有助于改善患者預(yù)后。目前aSAH 發(fā)病后腦損傷發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但是普遍認(rèn)為神經(jīng)性炎癥反應(yīng)在其病理生理過(guò)程中發(fā)揮重要作用［10-11］。

Nesfatin-1 是含82 個(gè)氨基酸的多肽，在大腦不同區(qū)域高度表達(dá)，參與機(jī)體攝食和代謝的調(diào)節(jié)作用，同時(shí)具有抗炎癥和抗凋亡的作用［12］。正常情況下，機(jī)體血清Nesfatin-1 水平較低，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥時(shí)Nesfatin-1水平明顯變化。Wu等［6,13］研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性腦損傷患者血清Nesfatin-1水平明顯上升，并且與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。本研究顯示，死亡組患者血清Nesfatin-1 水平明顯高于生存組，與Cakir等［14］研究結(jié)果類似，提示Nesfatin-1參與aSAH患者病情發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，而且與預(yù)后密切相關(guān)，其水平越高，預(yù)后則較差，考慮可能是由于患者發(fā)生aSAH 時(shí)，血管破裂血液進(jìn)入腦室引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致白細(xì)胞介素（Interleukin，IL）-6、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α 和 C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等大量的炎癥因子通過(guò)受損的血腦屏障滲入血液循環(huán)中，而炎性因子可以促使Nesfatin-1 表達(dá)升高，最終造成血清Nesfatin-1 水平升高；而且Nesfatin-1 又可以促進(jìn)IL-6 和巨噬細(xì)胞炎性蛋白（macrophage inflammatory protein，MIP）-1α等炎性介質(zhì)的分泌，加重機(jī)體的炎癥反應(yīng)，加速腦水腫形成和神經(jīng)細(xì)胞的死亡［15-16］。另有研究顯示，IL-6 能夠加重腦動(dòng)脈血管壁的炎癥反應(yīng)，造成血管壁內(nèi)皮受損，使得血管壁變薄脆性增加，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而且Nesfatin-1 能夠升高動(dòng)脈壓，增加動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響患者的預(yù)后［17-18］。

MMP-9是一種明膠酶，屬于基質(zhì)金屬蛋白酶家族成員，可由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞分泌，在血管重建、動(dòng)脈粥樣病變、血腦屏障受損和神經(jīng)炎癥及細(xì)胞凋亡等方面發(fā)揮重要的作用［19-20］。董娜等［21］研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者血清MMP-9 水平明顯上升，而且患者M(jìn)MP-9 水平與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)，MMP水平升高，將增加血腦屏障和神經(jīng)功能受損的程度，從而加重病情［22］。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者血清MMP-9 水平明顯高于生存組，提示MMP-9 參與aSAH 患者病情發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，與預(yù)后密切相關(guān)，其水平越高，預(yù)后則越差，考慮可能是由于患者發(fā)生aSAH 時(shí)，腦組織局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，刺激細(xì)胞因子爆發(fā)式地釋放MMP-9，引起血清MMP-9 水平明顯上升；當(dāng)機(jī)體MMP-9 被激活和釋放后，促使腦血管基底膜被降解，血腦屏障被破壞，通透性增加，造成血腫周圍水腫加重，引起纖維蛋白等大分子物質(zhì)滲入腦組織，繼發(fā)性腦水腫形成，并加重患者腦出血的程度和神經(jīng)功能的損傷，進(jìn)而影響患者的預(yù)后。

本研究ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清Nesfatin-1 和MMP-9 的臨界值為 9.98 μg/L 和 402.21 μg/L 時(shí)，具有較高的敏感度與特異度；另外Kaplan-Meier 生存曲線分析顯示，血清 Nesfatin-1≥9.98 μg/L 和MMP-9≥402.21 μg/L 時(shí)，aSAH 患者90 d累積生存率低于Nesfatin-1＜9.98μg/L和MMP-9＜402.21μg/L，進(jìn)一步提示血清Nesfatin-1 和MMP-9 可作為預(yù)測(cè)aSAH 預(yù)后的臨床指標(biāo)。經(jīng)Logistics 回歸分析發(fā)現(xiàn)血 清 Nesfatin - 1≥9.98 μg / L（OR=2.167，95%CI：1.776～2.642）、MMP-9≥402.21 μg / L（OR=1.124，95%CI：1.029～1.227）是aSAH患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步說(shuō)明Nesfatin-1 和MMP-9 在aSAH 的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要的作用，影響患者預(yù)后。

綜上所述，血清Nesfatin-1和MMP-9參與aSAH患者病理生理過(guò)程，當(dāng)血清Nesfatin-1≥9.98 μg/L、MMP-9≥402.21 μg/L 時(shí)是aSAH 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，可作為預(yù)測(cè)aSAH患者預(yù)后的標(biāo)志物。但是本研究由于樣本量較少且為單中心研究，而且未動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清Nesfatin-1和MMP-9水平變化及檢測(cè)腦脊液中的變化，存在一定的不足。