王夕江，田繼偉，王曉波，賀雪良，李 敏

（晉中市第二人民醫(yī)院影像科 山西 晉中 030800）

結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis complex， TSC）是一種罕見(jiàn)的多系統(tǒng)遺傳性疾[1]，可累及腦、皮膚、腎臟、心臟等全身多器官組織，表現(xiàn)為不同器官的錯(cuò)構(gòu)瘤或結(jié)節(jié)。癥狀的組合可能包括癲癇發(fā)作，智力殘疾，發(fā)育遲緩，行為問(wèn)題，皮膚異常以及肺和腎臟疾病。合并雙腎巨大血管平滑肌脂肪瘤比較罕見(jiàn)，現(xiàn)通過(guò)CT 影像診斷分析作為重要依據(jù)，并采集該患者臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)作一分析總結(jié)，旨在進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及診斷。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者，女43 歲，于2019 年10 月24 日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛不適，伴惡心嘔吐12 小時(shí)余入院。既往史：2004 年因?qū)m外孕行手術(shù)治療，既往有貧血病史16 年余。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞12.6×109/L，紅細(xì)胞2.78×1012/L，血紅蛋白78.0g/L，血小板411.0×109/L，結(jié)核桿菌IgG抗體（+），D-二聚體1259.0。腹部彩超示：雙腎顯示不清，回聲雜亂，可見(jiàn)邊界不清的高回聲區(qū)，CDFI 可見(jiàn)少量點(diǎn)條狀血流信號(hào)，雙腎占位？建議進(jìn)一步檢查。外院SPECT診斷：雙腎血流灌注大致正常，功能中-重度減低（左腎著）；總腎GFR:40.77ml/min。

1.2 檢查方法

采用聯(lián)影UCT780 160 層多排螺旋CT 機(jī)進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：（1）頭顱：管電壓120kV，管電流240mA，層厚5.0mm，層間距5.0mm；（2）腹部平掃加增強(qiáng)：管電壓120kV，管電流 290 ～350mA，層厚5.0mm，層間距5.0mm；造影劑：規(guī)格30g 碘海醇注射液100ml，用量80ml，通過(guò)右肘靜脈建立通道使用高壓注射。

1.3 圖像處理

將原始CT 數(shù)據(jù)上傳到后處理工作站后，通過(guò)多平面成像（MPR）、最大密度投影（MIP）等方法，獲取適合顯示病灶的圖像，觀(guān)察其影像表現(xiàn)特點(diǎn)和與周?chē)M織器官之間的解剖關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 影像特點(diǎn)、綜合分析及CT 診斷

腹部CT 平掃示雙腎周巨大及雙腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)混雜密度腫塊影，以脂肪成分為主，邊界清，但不規(guī)整，最大者范圍約11cm×9cm×16cm ；增強(qiáng)CT 掃描示雙側(cè)病灶明顯不均勻強(qiáng)化；冠狀位MPR 圖像清晰顯示較大病變與雙腎及鄰近結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系；另平掃示左側(cè)病灶旁見(jiàn)團(tuán)塊狀高密度影，CT 值約70HU，大小約11cm×9cm，增強(qiáng)掃描后未見(jiàn)強(qiáng)化，脾臟及胃推壓上移；CT 提示病變來(lái)源于雙腎，考慮巨大血管平滑肌脂肪瘤可能，伴左側(cè)病灶破裂血腫形成。矢狀位MRP 顯示多發(fā)胸腰椎體內(nèi)高密度結(jié)節(jié)灶。為進(jìn)一步明確是否與結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)，進(jìn)而詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史并查體，患者智力正常，無(wú)癲癇發(fā)作病史，見(jiàn)患者面部有對(duì)稱(chēng)性蝶翼狀分布的血管纖維瘤，多個(gè)手指及足趾甲溝旁纖維瘤；家族史中提供患者的兒子手指也有甲溝旁纖維瘤，智力尚正常。進(jìn)一步頭顱CT 檢查，可見(jiàn)雙側(cè)腦室旁室管膜下多發(fā)鈣化小結(jié)節(jié)。最終CT 診斷為結(jié)節(jié)性硬化癥合并雙腎巨大血管平滑肌脂肪瘤伴左側(cè)破裂血腫形成。

2.2 鑒別診斷

主要與發(fā)生于腎臟的含有脂肪成份的腫瘤鑒別，（1）脂肪瘤[2]較少見(jiàn)，脂肪瘤全部由脂肪組成，境界清楚；（2）腎周?chē)抑救饬鯷3]較常見(jiàn)，其常侵犯破壞腎實(shí)質(zhì)，分化好的脂 肪肉瘤與本病的影像學(xué)表現(xiàn)相同，但其一般較大侵犯周?chē)M織。（3）腹膜后畸胎瘤，一般含有脂質(zhì)成份，另外還可見(jiàn)軟組織壁結(jié)節(jié)和鈣化、軟骨甚至牙齒等組織，比較容易鑒別。

3 討論

結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis，TSC）又稱(chēng)Bourneville 病[4]，是一種常染色體顯性遺傳的神經(jīng)皮膚綜合癥，可為家族性發(fā)病，又可散發(fā)，多見(jiàn)于青年男性，可導(dǎo)致非癌性腫瘤在大腦和其他重要器官如腎臟，心臟，肝臟，眼睛，肺和皮膚中生長(zhǎng)，表現(xiàn)為不同器官的錯(cuò)構(gòu)瘤或結(jié)節(jié)。臨床典型三聯(lián)征為：癲癇、智力低下和面部皮脂腺瘤，即“Vogt 三聯(lián)征”。TSC 由兩種基因TSC1 和TSC2[5]中的任一種突變引起，這兩種基因分別編碼蛋白質(zhì)hamartin 和tuberin。這些蛋白質(zhì)作為腫瘤生長(zhǎng)抑制劑，調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和分化的藥物。

3.1 病理學(xué)基礎(chǔ)

室管膜下結(jié)節(jié)[6]：位于室管膜下，向腦室內(nèi)生長(zhǎng)，可引起阻塞性腦積水，容易鈣化。皮層及皮層下結(jié)節(jié)：由巨細(xì)胞組成，結(jié)節(jié)中的髓鞘被溶解或紊亂。室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤：位于室管膜下或腦室內(nèi)，室間孔附近多見(jiàn)，易起阻塞性腦積水。

3.2 臨床表現(xiàn)

（1）皮膚損害 特征是口鼻三角區(qū)皮脂腺瘤，對(duì)稱(chēng)蝶形分布，呈淡紅色或紅褐色，為針尖至蠶豆大小的堅(jiān)硬蠟樣丘疹，按之稍褪色。13%患者可表現(xiàn)甲床下纖維瘤，又稱(chēng)Koenen 腫瘤[7]，自指（趾）甲溝處長(zhǎng)出，趾甲常見(jiàn)，多見(jiàn)于青春期，可為本病惟一皮損。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)損害 癲癇和智能減退為本病的主要神經(jīng)癥狀，80%～90%[8]的TSC 患者因癲癇發(fā)作首次就診，本例患者尚無(wú)癲癇發(fā)作史。

（3）心臟病變 也可出現(xiàn)心臟橫紋肌瘤（cardiac rhabdomyoma，CRM），CRM在嬰幼兒中最為多見(jiàn)，雖然報(bào)道[9]CRM 可能有自然消退的傾向，屬良性腫瘤，但由于腫瘤位置特殊，可致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心律失常、心衰、栓塞甚至猝死等，故仍需謹(jǐn)慎處理。由于TSC 是遺傳性疾病，家族史中提供患者的兒子有甲溝纖維瘤，所以強(qiáng)烈建議其兒子做心臟彩超排除CRM。

（4）腎臟病變 腎血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipomas，RAML）和腎囊腫最常見(jiàn)，表現(xiàn)為無(wú)痛性血尿、蛋白尿、高血壓或腹部包塊等，TSC-RAML 是TSC最主要的腎臟病變類(lèi)型，也是導(dǎo)致成年TSC 患者死亡的首要原因。這些腫瘤盡管是良性的，但是50%～60%1 的瘤體直徑＞3cm 者可出現(xiàn)自發(fā)性出血，甚至突發(fā)腹膜后大出血導(dǎo)致死亡。患者左側(cè)血腫已達(dá)11cm，提示有較高的風(fēng)險(xiǎn)性。

（5）骨骼病變 多發(fā)小結(jié)節(jié)硬化是本病的主要征象，椎弓大部分骨質(zhì)表現(xiàn)為象牙質(zhì)樣致密硬化，呈象牙質(zhì)樣椎弓征，頗具特征[10]，如圖5 所示。

（6）其他臟器包括眼、肺、消化道、甲狀腺、甲狀旁腺、子宮、膀胱、腎上腺、乳腺、胸腺等均可能有受累，本例患者肺部未見(jiàn)受累情況。該患者未行眼底檢查及肺部CT 檢查，但腹部CT 部分層面顯示肺部有多發(fā)囊性病灶，提示可能為肺淋巴管肌瘤病。

3.3 手術(shù)及其他治療

TSC-RAML 治療1 的總體原則是最大限度地保留腎臟功能，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。主要治療方法包括：觀(guān)察等待、藥物治療、動(dòng)脈栓塞和手術(shù)。如果血管平滑肌脂肪瘤出血，最好用腎動(dòng)脈栓塞治療。生長(zhǎng)大于3cm 的無(wú)癥狀血管平滑肌脂肪瘤最好用mTOR 抑制劑藥物治療。本例患者轉(zhuǎn)院后，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)囑先口服依維莫司治療三個(gè)月觀(guān)察。

總之，本例TSC 患者多個(gè)系統(tǒng)器官均受累，比較罕見(jiàn)，而且患者先因?yàn)楦共刻弁窗Y狀入院，行腹部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)雙腎病變，而后逐步明確診斷的。旨在通過(guò)該病例的分析和討論，以提高對(duì)TSC 的全面認(rèn)識(shí)，在做出診斷時(shí)需要多方面檢查，以減少誤診和漏診。