蘇文

【摘 要】 文章介紹了內蒙古醫(yī)療保障發(fā)展現(xiàn)狀，分析了內蒙古醫(yī)療保障制度面臨的挑戰(zhàn)，提出完善醫(yī)療保障制度的對策建議：深化基本醫(yī)療保險制度改革，消除參保人群“空白地帶”;鞏固完善多層次醫(yī)療保障體系，創(chuàng)建緊密銜接、覆蓋全民的綜合保障模式;統(tǒng)籌做好醫(yī)保資金“節(jié)流”，提高現(xiàn)有醫(yī)療資金使用的效用效率;構建醫(yī)療保障基金安全防控機制，優(yōu)化醫(yī)療行為和費用監(jiān)督管理。

【關鍵詞】 內蒙古;醫(yī)療保障;發(fā)展;挑戰(zhàn);對策

一、內蒙古醫(yī)療保障發(fā)展現(xiàn)狀

改革開發(fā)以來，隨著經(jīng)濟制度的逐步轉型，內蒙古城鄉(xiāng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度進行了一系列的探索性改革。城鎮(zhèn)方面，針對當時傳統(tǒng)公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療體制經(jīng)費沒有保障，缺乏統(tǒng)籌互濟以及社會化程度低、解決國有企業(yè)政策性負擔，確保國有企業(yè)改革的順利推進、“看病難、看病貴”的問題進一步加重以及醫(yī)療保障體制按照人群進行分割等問題，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了改革探索、社會化、全民保障和城鄉(xiāng)整合四個階段;農村牧區(qū)方面，由于家庭聯(lián)產承包責任制的實施，村級集體經(jīng)濟支持力度的降低與政社合一體制的解體，農村牧區(qū)合作醫(yī)療開始出現(xiàn)大面積滑坡、漸趨停辦的局面，農民看病難、看病貴，因病致貧、返貧的現(xiàn)象十分突出，為解決上述問題合作醫(yī)療制度也經(jīng)歷了衰敗、新農合探索以及城鄉(xiāng)整合三個階段。每一階段的改革探索，都是為適應當時特定的經(jīng)濟社會發(fā)展環(huán)境、解決醫(yī)療保障制度發(fā)展和人民群眾看病就醫(yī)所面臨的最突出、最迫切的問題進行的。黨的十八大以來，內蒙古醫(yī)療保障事業(yè)進入快速發(fā)展時期，積極探索建立大病醫(yī)療保險制度，構建以職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度為基礎，大額醫(yī)保、大病保險以及商業(yè)保險為適當補充的多層醫(yī)療保障體系。2018年底，全區(qū)有2164.4萬人參加基本醫(yī)療保險，基本達到應保盡保。各地普遍建立了以特殊慢性病為主的門診大病保障制度，并在全國較早實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民政策內住院報銷比例均超過75%，基本醫(yī)保政府補助標準提高到人均490元，[1]民眾就醫(yī)看病負擔明顯減輕，“小病拖、大病扛”已經(jīng)成為歷史。文中研究的醫(yī)療保障制度主要為醫(yī)療保險制度。

二、內蒙古醫(yī)療保障制度面臨的挑戰(zhàn)

1、新型就業(yè)形態(tài)興起，加大基本醫(yī)療保險制度依法擴面參保和應保盡保的難度

新業(yè)態(tài)經(jīng)濟帶來新的就業(yè)形態(tài)，臨時工、自由職業(yè)、網(wǎng)店就業(yè)以及創(chuàng)業(yè)就業(yè)等職業(yè)不斷涌現(xiàn)。用工企業(yè)與工作人員很少構成勞動合同法規(guī)定的勞動關系、勞務關系等雇傭關系，就業(yè)者對平臺的依附性不強，其管理方式呈現(xiàn)去雇主化和去組織化的特征，從業(yè)流動性較大。因此，傳統(tǒng)的以“單位+職工”或無就業(yè)城鄉(xiāng)居民設計的職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保模式，就不能有效的覆蓋此類人群。當前，隨著數(shù)字經(jīng)濟和共享經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，新業(yè)態(tài)就業(yè)人數(shù)也在不斷增加，此類就業(yè)人群在參加基本醫(yī)療保險通常處于徘徊狀態(tài)，進而成為中斷繳費、不參保、逆向選擇參保繳費的主要群體，給基本醫(yī)療保險制度的依法擴面參保和應保盡保帶來巨大挑戰(zhàn)。當前，內蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險在制度上實現(xiàn)了全覆蓋，但尚未實現(xiàn)人群全覆蓋，仍有一部分人游離在制度保障之外。2018年末，全區(qū)常住人口2534.0萬人，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險人數(shù)共計2164.4萬人，全區(qū)仍有369.6萬人沒有參加基本醫(yī)療保險，占到全區(qū)總人數(shù)的14.59%。

2、多層次醫(yī)療保障制度體系尚未真正形成，制度銜接與協(xié)同無法滿足社會需求

理想的多層次醫(yī)療保障應是基本醫(yī)療保險保障好民眾的最基本醫(yī)療需求，超出基本醫(yī)療保險保障范圍的部分繼而由商業(yè)保險來承接，最后對于貧困弱勢群體，由社會救助進行兜底。但目前，內蒙古自治區(qū)還缺乏真正意義上的由政府引導、商業(yè)保險獨立運作并與社會保障緊密銜接、覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系。首先，基本醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋全民，并且一支獨大，這也意味著全社會對于醫(yī)療保障的需求完全系于政府一身，政府承擔了絕大部分的經(jīng)濟與社會責任，負擔比較沉重;其次，商業(yè)保險與基本醫(yī)療保險之間很多保障范圍是重合的，大多數(shù)商業(yè)保險仍然停留在使用基本醫(yī)療保險目錄的現(xiàn)狀，超出基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用仍得不到有效保障，其目前的服務定位還停留在財務報銷，還無法有效發(fā)揮商保的補充作用。最后，社會救助力量薄弱，很多地區(qū)的救助金額之少，僅能幫助貧困人口參保，基本醫(yī)療保險報銷之外的負擔仍然無法保障。

3、區(qū)域經(jīng)濟增速放緩與地方政府債務負擔沉重，基本醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展的物質基礎存在風險

地方經(jīng)濟發(fā)展水平是影響基本醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的重要因素。當前，內蒙古經(jīng)濟增長持續(xù)放緩，導致財政收入擴容困難。地區(qū)生產總值增長率由2008年的17.5%逐年遞減到2018年的5.3%;2017年，內蒙古地區(qū)經(jīng)濟總量排在全國第22位，相比2016年下降6位，增速更是降到到后3位。2017年，全區(qū)一般公共服務支出增速高出一般公共預算支出增速8.8個百分點，全年財政收支缺口達到2819億元，相比于2013年擴大了70%。[2]另一方面，地方債務負擔沉重。2016年底，全區(qū)政府債務為5677.4億元，位列全國第十一位。債務率達137.3%，僅次于貴州（178%）和遼寧（160%），居全國第三位。而截至2017年12月底，全區(qū)政府債務又增加到6217.4億元。政府作為基本醫(yī)療保障制度的最終責任主體，而其自身財政狀況決定其能否完全履行職責，并對醫(yī)療保障的制度建設和正常運行，有著決定性影響。

4、醫(yī)療費用快速增長勢頭沒有得到遏制，醫(yī)療保障基金平穩(wěn)運行壓力加大

“看病貴”在多年的醫(yī)療保障改革中依舊是懸而未決的問題，醫(yī)藥費用增長的勢頭一直在持續(xù)。近年來，由醫(yī)保帶來的個人衛(wèi)生支出占比持續(xù)下降，由2012年的38.67%下降到2016年的33.46%。但是這種效果被衛(wèi)生費用的快速上升抵消，個人醫(yī)療衛(wèi)生的負擔不降反增。全區(qū)人均衛(wèi)生費用由2012年的2486.17元增長到2016年的3599.67元，五年間增長了44.79%;而地區(qū)人均生產總值由2012年的10189美元增長到2016年的11151美元，五年間僅增長了9.44%。同一時間段相比，人均衛(wèi)生費用增長率是人均生產總值增長率的4.74倍，醫(yī)療費用的快速增長已遠超國內生產總值的增長。在醫(yī)療衛(wèi)生體制沒有根本性改革到位的情況下，過度醫(yī)療是醫(yī)療費用居高不下的重要原因，公立醫(yī)院的逐利性沒有得到根本轉變。盡管近些年政府和社會在衛(wèi)生投入了更多的資金，但老百姓的負擔沒有減輕，個人衛(wèi)生支出并沒有被替代。此外，醫(yī)療費用增長過快，財政壓力上升，危機到醫(yī)療保險基金運行的穩(wěn)定性。

三、完善醫(yī)療保障制度的對策建議

黨的十九大報告提出的全面建立中國特色醫(yī)療保障制度，努力構建公平可持續(xù)的現(xiàn)代醫(yī)療保障服務體系是新時代創(chuàng)新發(fā)展的要求，也是進一步實現(xiàn)全方位全周期保障人民健康的需要。

1、深化基本醫(yī)療保險制度改革，消除參保人群“空白地帶”

傳統(tǒng)以“單位+職工”或無就業(yè)城鄉(xiāng)居民而設計的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保保障模式，目前很難解決新型就業(yè)人群參保問題，需要進一步調整醫(yī)療保險參保模式。借助城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合契機，將以往自愿參保更改為依法強制參保，并相應提高財政繳費補助水平與醫(yī)療保障待遇水平;同時，用按比例籌資方式取代當前絕對額籌資繳費補助方式，將統(tǒng)籌地區(qū)的居民可支配收入納入到籌資基數(shù)考慮范圍，籌資比例可以參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的比例;針對新業(yè)態(tài)下的從業(yè)者就業(yè)不穩(wěn)定、就業(yè)崗位與地點不確定、收入彈性較大的特點，積極構建促進此類人群積極參保的過渡性醫(yī)療保險辦法。探索采用只建統(tǒng)籌，不在設立個人賬戶或對于參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)和個人給予適當?shù)睦U費補貼，并按照統(tǒng)籌地區(qū)最低工資作為繳費基數(shù)等辦法，調動新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的積極性。

2、鞏固完善多層次醫(yī)療保障體系，創(chuàng)建緊密銜接、覆蓋全民的綜合保障模式

針對在自治區(qū)醫(yī)療保障局成立之后，積極探索在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度基礎上，將軍人醫(yī)療保障之外的其余政府部門和社會組織中的醫(yī)保職能（基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險以及醫(yī)療救助等）都統(tǒng)一劃歸到醫(yī)療保障局，以此實現(xiàn)醫(yī)療保險基金、社會醫(yī)療救助資金或基金以及社會福利中的醫(yī)療保障資金等，統(tǒng)一劃撥醫(yī)療保障局統(tǒng)籌支配使用，為加快推進多層次醫(yī)療保障體系建設營造必要的物質條件。適度探索醫(yī)療保障局參與商業(yè)健康疾病保險計劃的相關審核與監(jiān)督，監(jiān)督商業(yè)健康疾病保險業(yè)務的運行。在具體支付范圍，可以探索支付基本醫(yī)保保障范圍之外的費用，突破基本醫(yī)保的三項目錄，只要是必須、合理的臨床診療都應該納入商業(yè)保險的保障范圍之內。依據(jù)物價變動水平穩(wěn)步提升醫(yī)療保障政府補助與個人繳費的標準，進一步提高大病保險支付的精準度，規(guī)范大病保險委托承辦管理。

3、統(tǒng)籌做好醫(yī)保資金“節(jié)流”，提高現(xiàn)有醫(yī)療資金使用的效用效率

當前在制度發(fā)展的宏觀層面，醫(yī)療保障在一定時期內基本不可能實現(xiàn)“開源”。因此，在經(jīng)濟發(fā)展放緩、地方債務沉重的大背景下，我區(qū)醫(yī)療保障應主要考慮如何“節(jié)流”，特別是在保證參保人基本利益的前提下實現(xiàn)“節(jié)流”。構建科學合理藥品招采體系，認真落實《國家組織藥品集中采購試點方案》，積極探索新型集中帶量采購方法，有效擠壓藥價虛高的水分。按照基本保障、責任分擔的原則，創(chuàng)建動態(tài)調整的醫(yī)保目錄與報銷標準，積極探索一次性醫(yī)用耗材匹配管理制度。協(xié)調聯(lián)合各有關部門，優(yōu)化流程，推進在總額預算基礎上實施按病種付費為主的多元復合型的付費方法改革。嘗試進行前瞻性的探索，即開展對定點醫(yī)師的管理，通過采取一些政策或行政性的干預手段，對于定點醫(yī)師的不合理診療行為給予一定的約束和限制。

4、構建醫(yī)療保障基金安全防控機制，優(yōu)化醫(yī)療行為和費用監(jiān)督管理

加強醫(yī)保協(xié)議管理，發(fā)揮醫(yī)保智能審核與實時動態(tài)監(jiān)控，提升基金使用效率。自治區(qū)醫(yī)療保障局會同自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會、公安廳、食品藥品進度管理局聯(lián)合定期開展對于過度治療、過度檢查、超范圍執(zhí)業(yè)、無醫(yī)囑收費、超醫(yī)囑收費、掛床住院、虛記費用等方式欺詐騙取醫(yī)療保障基金的專項打擊行動，并組織開展飛行檢查，定期在全區(qū)層面通報欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案例及處理結果，不斷加大打擊力度，依法依規(guī)進行查處，逐漸形成高壓態(tài)勢;繼續(xù)深化醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)應用，創(chuàng)建適應人社業(yè)務，并具有協(xié)同、監(jiān)管、決策以及服務功能的人社大數(shù)據(jù)管理平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一標準與統(tǒng)一管控，進而提升管理服務效率。創(chuàng)建數(shù)據(jù)安全體系，實現(xiàn)數(shù)據(jù)全生命周期管理，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全、完整和統(tǒng)一，并定期分析預測基金運行狀況，完善相關籌資與待遇機制，深化醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)應用。

【注 釋】

[1] 內蒙古新聞網(wǎng).全區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)改革發(fā)展成就新聞發(fā)布會召開，2018.12.18.

[2] 內蒙古經(jīng)濟信息網(wǎng).內蒙古自治區(qū)政府債務情況，2018.8.20.

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【作者簡介】

蘇 文（1985.01—）男，達斡爾族，黑龍江贛南人，碩士研究生，內蒙古社會科學院公共管理研究所副研究員，主要從事醫(yī)療衛(wèi)生服務研究.