陳秀菊 蔡滿滿 張麗榮

1.江蘇省無錫市錫山區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心(214000)；2.江蘇省無錫市婦幼保健院；3.江蘇省無錫虹橋醫(yī)院

常見的染色體非整倍體包括21-三體、18-三體、13-三體綜合征和性染色體非整倍體[1-2]。染色體非整倍體是胎兒產(chǎn)前主要的檢測項目，染色體異常會造成胎兒嚴重畸形給家庭和社會造成負擔(dān)[3]，孕早期行染色體異常檢查十分必要。目前最精確的檢查方法是羊水穿刺、染色體核型分析，但由于有創(chuàng)傷性不為孕婦所接受。超聲檢查胎兒頸項透明層(NT)厚度已成為檢測21-三體綜合征的早期診斷指標[4]。有學(xué)者提出，靜脈導(dǎo)管A波倒置提示胎兒可能存在心臟畸形和染色體異常[5]，但國內(nèi)外少見關(guān)于靜脈導(dǎo)管A波倒置聯(lián)合NT對胎兒染色體異常的診斷價值報道。因此，本研究對孕早期胎兒進行檢測分析，為臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年1月—2019年9月在本院接受超聲檢查的孕11～13周孕婦2086例臨床資料，均行胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜檢測和NT檢查。納入標準：①孕11～13周；②單胎；③可明確追蹤孕婦妊娠結(jié)局；④孕婦及家屬知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重臟器疾??；②失訪及不能隨訪者；③臨床資料不完整者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 超聲檢查

對孕婦胎兒進行超聲檢查。PHILIPS IU Elite彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)腹部探查，探頭頻率3.5～5.5MHz。根據(jù)檢查結(jié)果確定孕周，掃查胎兒各器官系統(tǒng)發(fā)育情況并記錄。按照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會NT培訓(xùn)認證體系操作[6]測量胎兒NT， NT≥2.5 mm為NT增厚。同時行胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜檢測：于胎兒右旁矢狀切面、靜息狀態(tài)下采集胎兒靜脈導(dǎo)管脈沖多普勒血流頻譜圖，取胎兒5個心動周期，檢測時間維持在3min內(nèi)。正常胎兒靜脈導(dǎo)管的血流頻譜分為心室收縮波(S波)、心室舒張波(D波)和心房收縮波(A波)，若A波出現(xiàn)倒置為異常。檢查均由同組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師及護理人員完成。

1.3 隨訪

對出生后新生兒查體或引產(chǎn)胎兒尸檢結(jié)果進行追蹤訪問，隨訪方式包括電話隨訪、上門隨訪及查閱住院記錄等形式，由產(chǎn)科、兒科及超聲科醫(yī)師組成的研究小組成員完成。

1.4 觀察指標

①觀察追蹤孕婦分娩或引產(chǎn)結(jié)局，以此為“金標準”，記錄染色體非整倍體異常分布及構(gòu)成比；②分析胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜、NT超聲檢測結(jié)果；③比較胎兒靜脈導(dǎo)管A波倒置、NT增厚超聲檢測與聯(lián)合檢測預(yù)測胎兒染色體非整倍體異常效能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 22.0數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用(%)表示行卡方檢驗，以四格表分析孕早期靜脈導(dǎo)管A波倒置聯(lián)合NT檢測對胎兒染色體非整倍體篩查的預(yù)測價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)或分娩結(jié)局

納入孕婦年齡(27.6±4.7)歲(20～41歲)，孕次(1.7±0.4)(1～4次)，體質(zhì)量(58.1±6.7)kg(48～67kg)，均單胎妊娠。經(jīng)妊娠結(jié)局或引產(chǎn)尸檢結(jié)果證實，2086例孕早期胎兒出現(xiàn)染色體非整倍體異常34例，發(fā)生率1.63%，其中21-三體綜合征18例，18-三體綜合征12例，13-三體綜合征4例。34例染色體非整倍體異常胎兒中，26例于確診后引產(chǎn)，經(jīng)染色體核型分析證實；2例圍產(chǎn)期死亡，6例分娩，其中3例死亡、1例唇腭裂、1例上頜發(fā)育不良、1例頸部水囊瘤。胎兒染色體非整倍體異常組與正常孕婦組年齡無差異(28.8±4.7歲、27.6±4.8歲)(χ2=1.368，P=0.171)。

2.2 靜脈導(dǎo)管A波倒置、NT增厚與胎兒染色體非整倍體異常

2086例孕早期孕婦經(jīng)超聲檢查，胎兒靜脈導(dǎo)管A波倒置檢出41例，檢出率1.97%，其中合并染色體非整倍體異常胎兒27例；NT增厚檢出47例，檢出率2.25%，其中合并染色體非整倍體倍異常胎兒20例；二者均異常檢出39例，檢出率1.87%，其中合并染色體非整倍體異常胎兒31例(31/39，79.49%)。見表1。

表1 不同方法診斷胎兒染色體非整倍體異常四格表(例)

2.3 靜脈導(dǎo)管A波倒置聯(lián)合NT增厚診斷胎兒染色體非整倍體異常

超聲檢查結(jié)果顯示，靜脈導(dǎo)管A波倒置和NT增厚單獨診斷胎兒染色體非整倍體異常的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準確率均低于聯(lián)合檢測(P均<0.05)。見表2。

表2 不同方法診斷胎兒染色體非整倍體異常價值(%)

3 討論

胎兒染色體非整倍體異常會引起胎兒發(fā)育畸形、死胎、圍產(chǎn)期死亡等不良結(jié)局[7]，即使存活也多伴隨嚴重身體缺陷或功能障礙。目前臨床篩查染色體異常方法有羊水穿刺[8]、血清學(xué)檢查[9]、無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測[10]等，但由于其各自的限制因素，如有創(chuàng)傷性、一定的假陰性率、費用昂貴等，在實際應(yīng)用中未得到普及。超聲檢查作為一種無創(chuàng)、便捷的檢測方法，已在臨床中廣泛應(yīng)用。

靜脈導(dǎo)管是一種只存在于胎兒時期的血管，可將氧和營養(yǎng)物質(zhì)從臍靜脈輸送到右心房，對胎兒生長起著重要作用[11]。在主動調(diào)節(jié)下，靜脈導(dǎo)管向前貫穿整個心臟周期，其心臟前向功能反映胎兒心室后負荷、心臟收縮力、順應(yīng)性和血管體積的變化[12]。染色體異常的胎兒常伴有心肌受損或心臟結(jié)構(gòu)異常，引起靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)阻力增大，超聲血流頻譜發(fā)生異常，出現(xiàn)A波倒置。國內(nèi)外學(xué)者在研究中證實靜脈導(dǎo)管A波消失或返流對胎兒染色體異常及先天心臟病有預(yù)測價值[13-14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜脈導(dǎo)管A波倒置預(yù)測孕早期胎兒染色體非整倍體異常具有一定的靈敏度和較高的特異度和準確率，提示靜脈導(dǎo)管A波倒置在孕早期篩查胎兒染色體非整倍體異常有較好的診斷價值，與既往研究吻合[13]。

NT是指胎兒頸項背皮膚層后的軟組織厚度，在妊娠10～13周時超聲可測量[15]。通常認為，NT厚度增加與染色體異常、遺傳綜合征和重大出生缺陷風(fēng)險有關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，NT厚度增加預(yù)測孕早期胎兒染色體非整倍體異常的特異度和準確率均達到98%，有較好的預(yù)測效果。有學(xué)者指出[17]，隨著胎兒NT厚度增加，染色體異常的幾率隨之升高，但也有可能與胎兒發(fā)育不完全有關(guān)，或可隨妊娠時間的延長逐漸回歸正常。本研究中NT厚度增加的檢出率較高，而預(yù)測染色體非整倍體靈敏度較低，說明單一檢查胎兒NT厚度增加對胎兒染色體非整倍體異常篩查有一定局限性。

本研究，孕早期靜脈導(dǎo)管A波倒置聯(lián)合NT檢測孕早期胎兒染色體非整倍體異常的靈敏度、特異度、準確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于單獨檢測效果，能更準確反映胎兒染色體異常，篩查效果更好。

綜上所述，孕早期靜脈導(dǎo)管A波倒置聯(lián)合NT檢測，可顯著提高染色體非整倍體異常胎兒的診斷靈敏度、特異度和準確率，為臨床準確判斷及時處理染色體異常胎兒提供有效依據(jù)。