鄭立程 季瀅瑤 趙 政 吳紀奎

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂清醫(yī)院骨科，溫州 325600)

橈骨遠端骨折是常見的骨折之一，占全身骨折18%，好發(fā)于絕經(jīng)后的老年女性[1]。大多數(shù)是穩(wěn)定性骨折，通過手法復(fù)位石膏或夾板外固定可以獲得滿意的療效，但是對于嚴重骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的不穩(wěn)定骨折，存在干骺端的粉碎，局部缺少穩(wěn)定的支撐，掌傾角、尺偏角和橈骨高度難以維持[2]，臨床上處理比較棘手，治療方式仍有爭議[3,4]。2012年5月～2016年2月，我院采用外固定支架聯(lián)合Kapandji技術(shù)治療老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折21例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男8例，女13例。年齡65～78歲，平均69.6歲。致傷原因：摔傷14例，車禍傷5例，重物砸傷2例。右側(cè)13例，左側(cè)8例。均為閉合性骨折。按AO分型：A3型6例，B2型3例，C2型9例，C3型3例。受傷至手術(shù)時間4 h～13 d，平均5.4 d。合并傷：顱腦外傷1例，腰椎骨折1例，肋骨骨折1例。合并原發(fā)性高血壓10例，2型糖尿病5例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例，慢性阻塞性肺氣腫3例，其中7例同時合并2種以上基礎(chǔ)疾病。

病例選擇標準：閉合性橈骨遠端骨折，年齡≥65歲，排除病理性骨折、因相關(guān)疾病無法進行功能評分者。

1.2 方法

術(shù)前拍腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片、CT平掃和二維、三維重建，明確骨折移位情況，制訂手術(shù)方案。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。取仰臥位，患肢外展，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)受傷機制縱向持續(xù)牽拉患肢，通過軟組織的張力間接復(fù)位遠端骨折塊并恢復(fù)尺偏角、掌傾角，取1～2枚克氏針由背側(cè)經(jīng)皮插入骨折端后滑入近端骨髓腔。如遠端骨折塊向橈側(cè)移位明顯，再取1枚克氏針經(jīng)橈側(cè)骨折端插入。C形臂X線機確認骨折復(fù)位情況及克氏針位置后，分別在橈骨干和第2掌骨的橈背側(cè)各做2個0.5 cm皮膚切口，血管鉗鈍性分離直達骨膜，鉆孔后各擰入2枚支架螺釘，安裝兩側(cè)的外固定架連接桿(北京市富樂科技開發(fā)有限公司，批準文號：京食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20000047號)，調(diào)整牽引方向和力量后擰緊螺母。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素2 d，釘?shù)兰皶r更換敷料以保持干燥。術(shù)后第1天即行肩、肘、掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)主動、被動的屈伸活動，4周拔除克氏針，將腕關(guān)節(jié)遠端球頭關(guān)節(jié)松開后練習(xí)腕關(guān)節(jié)伸屈活動，6～8周拆除外固定支架后增加康復(fù)鍛煉的幅度。術(shù)后3周、6周、3個月和6個月門診復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。

1.3 療效評價

末次隨訪時采用Stewart改良的Sarmiento評分[5]進行影像學(xué)評估，根據(jù)掌傾角、尺偏角、橈骨短縮及關(guān)節(jié)面臺階這4項評分之和進行評估，0分為優(yōu)，1～4分為良，5～8分為可，9～16分為差。采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分標準[6]進行腕關(guān)節(jié)功能評估，內(nèi)容包括局部畸形、主觀評價、客觀評價及并發(fā)癥，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，≥21分為差。

2 結(jié)果

手術(shù)時間25～45 min，平均35.3 min。術(shù)后住院時間3～14 d，平均6.5 d。發(fā)生針道感染1例，與克氏針折彎剪斷之后所留的針尾過短有關(guān)，針尾完全滑入皮下反復(fù)激惹導(dǎo)致局部紅腫，發(fā)現(xiàn)后立即拔除克氏針、積極抗炎治療后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生深部感染和骨髓炎。術(shù)后橈神經(jīng)淺支支配區(qū)的感覺障礙1例，對癥治療于術(shù)后8周消失，考慮與術(shù)中克氏針反復(fù)多次插入所致。無骨不連、正中神經(jīng)或肌腱損傷等并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。21例隨訪8～24個月，平均15.3月。骨折均獲愈合，愈合時間6～13周，平均8.2周。末次隨訪:掌傾角7.1°～16.7°，平均11.2°;尺偏角15.5°～25.3°，平均20.4°;橈骨短縮均≤2 mm，關(guān)節(jié)面臺階均≤2 mm。Stewart改良的Sarmiento橈骨遠端影像學(xué)評分：優(yōu)17例，良4例。Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)13例，良5例，可3例，優(yōu)良率85.7%(18/21)。

圖1 男，75歲，摔傷。術(shù)前2 d X線正、側(cè)位片示橈骨遠端骨折，向橈背側(cè)移位明顯 圖2 術(shù)前1 d CT示背側(cè)皮質(zhì)粉碎 圖3 術(shù)后第2天X線正、側(cè)位片示骨折復(fù)位良好

3 討論

3.1 老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的特點

隨著人口老齡化和人類壽命的延長，老年橈骨遠端骨折的發(fā)生率逐年遞增。嚴重骨質(zhì)疏松或高能量損傷往往引起背側(cè)骨皮質(zhì)的粉碎和骨缺損，閉合手法復(fù)位雖然可以較好地糾正成角、短縮移位，但由于局部缺少穩(wěn)定的支撐，骨折仍存在向背側(cè)移位的傾向，單純采用夾板或石膏固定不能拮抗前臂肌群收縮產(chǎn)生的軸向應(yīng)力，可導(dǎo)致掌傾角丟失和橈骨短縮，不利于腕關(guān)節(jié)的早期鍛煉及功能恢復(fù)。這種骨折類型目前大多數(shù)學(xué)者認為手術(shù)治療是有必要的[7]。此外，老年患者常常合并內(nèi)科疾病，體內(nèi)臟器功能衰退，生理代償能力下降。本組21例合并2種或以上系統(tǒng)慢性疾病7例，占33.3%。術(shù)前充分評估手術(shù)耐受性、術(shù)后密切的監(jiān)護是治療取得成功的關(guān)鍵，也是降低手術(shù)風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)之一。

3.2 外固定支架的優(yōu)缺點

外固定支架具有持續(xù)的牽張作用，能有效拮抗周圍韌帶和前臂肌群產(chǎn)生的軸向應(yīng)力，可維持橈骨長度并防止短縮，對骨膜和周圍軟組織損傷小，可提供無負荷的關(guān)節(jié)間隙，從而有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。吳官保等[8]對比石膏外固定和外固定支架治療老年橈骨遠端骨折的療效，術(shù)后隨訪外固定支架組掌傾角和尺偏角丟失不明顯，腕關(guān)節(jié)功能評分更高。此外，對于粉碎嚴重的骨折，采用外固定支架可簡化復(fù)位和固定，避免因切開后復(fù)位困難而導(dǎo)致手術(shù)失敗[9]。但是外固定支架治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折存在不足之處，由于其是通過掌骨和橈骨之間施加持續(xù)牽引，只有軸向的牽開作用，對抗側(cè)方移位和成角移位的能力較弱，有掌傾角、尺偏角丟失的風(fēng)險?；谶@一理念，我們采用外固定支架聯(lián)合Kapandji技術(shù)，利用克氏針經(jīng)皮插入骨折端維持復(fù)位，一方面有效增加穩(wěn)定性，另一方面保持軟組織的完整性，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境。

3.3 Kapandji技術(shù)的特點

Kapandji技術(shù)的原理是克氏針從骨折斷端插入近端骨髓腔，利用克氏針的彈性應(yīng)變所產(chǎn)生的預(yù)張力，防止有移位傾向的骨塊發(fā)生再移位。Mittelmeier等[10]的生物力學(xué)研究顯示輔助克氏針固定能增強橈骨遠端骨折的穩(wěn)定性，其中Kapandji技術(shù)優(yōu)于其他克氏針技術(shù)。Mirhamidi等[11]對Kapandji技術(shù)固定的22例和其他克氏針治療23例橈骨遠端骨折進行前瞻性研究，結(jié)果表明前者的背側(cè)穩(wěn)定性更好，有效維持掌傾角和橈骨高度，能夠更快地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。本組術(shù)后無論從影像學(xué)還是功能恢復(fù)方面均取得較好的治療結(jié)果，我們總結(jié)Kapandji技術(shù)的特點如下：①克氏針經(jīng)皮插入，操作簡單；②輔助復(fù)位，對較大的骨折塊可提供直接的應(yīng)力側(cè)阻擋，并利用克氏針插入后使骨膜和腱鞘保持腕關(guān)節(jié)屈曲位時的牽張力，對較小的骨折塊形成“動力夾板”；③對局部血運的損傷小，背側(cè)骨折塊與骨膜的連接相對完整；④動態(tài)固定，由于前臂肌肉持續(xù)的牽拉，橈骨遠端不穩(wěn)定骨折具有軸向短縮趨勢，Kapandji技術(shù)將這種短縮應(yīng)力轉(zhuǎn)變成骨折端之間的加壓，進一步有利于骨折愈合；⑤有效增強背側(cè)穩(wěn)定性，降低外固定架承受的應(yīng)力，減少固定失效的風(fēng)險；⑥有利于早期功能鍛煉。

3.4 操作要點與注意事項

手術(shù)需注意以下幾點：①術(shù)前仔細分析影像學(xué)資料，了解骨折分型和移位情況，確定固定方式和克氏針的穿針設(shè)計；②根據(jù)橈骨遠端“三柱”理論，對于累及橈側(cè)柱和中柱，尤其是月骨軸向撞擊導(dǎo)致的月骨窩劈裂骨折，其中1枚克氏針經(jīng)中柱的背側(cè)插入，另1枚克氏針經(jīng)橈側(cè)柱的背側(cè)插入；③如遠端骨折塊向橈側(cè)移位明顯，需使用第3枚克氏針經(jīng)橈側(cè)骨折端插入，阻擋遠端骨塊向橈側(cè)移位，可有效維持尺偏角；④ Mittelmeier等[10]研究表明直徑為2.0 mm與1.6 mm克氏針所提供的穩(wěn)定性無差異，本組均采用1.6 mm克氏針，1.6 mm克氏針能較容易地插入骨折端，沿對側(cè)皮質(zhì)滑行，且對髓腔空間的占據(jù)相對較少，當支架螺釘置入時能夠更容易避開，我們在治療過程中尚未發(fā)現(xiàn)斷針現(xiàn)象。

綜上所述，外固定支架易于操作、固定可靠，Kapandji技術(shù)經(jīng)皮插入，軟組織損傷小，避免伸肌腱的刺激，可有效增強穩(wěn)定性，有助于患者早期功能鍛煉，兼顧軟組織保護、微創(chuàng)操作與骨折復(fù)位固定之間的平衡，是老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。