周 健 陳新新 蔣 通

(溫州市人民醫(yī)院 溫州市婦女兒童醫(yī)院兒童外科，溫州 325000)

鞘膜積液是嬰幼兒常見的先天性疾病，是由于鞘狀突先天性未閉所致。對于1歲以內(nèi)的鞘膜積液可暫時臨床觀察，1歲以上的患兒通常需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)經(jīng)腹股溝切口，找到未閉的鞘狀突并做高位結(jié)扎，手術(shù)創(chuàng)傷較大[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)逐漸興起，有替代傳統(tǒng)開放手術(shù)的趨勢[2,3]。2017年5月～2018年12月我們采用單孔腹腔鏡注水疝鉤針治療小兒鞘膜積液85例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組85例，均為男性。年齡1～11歲，中位年齡2歲9個月。均表現(xiàn)為陰囊內(nèi)無痛性包塊。查體：患側(cè)陰囊內(nèi)可觸及包塊，質(zhì)地柔軟，透光試驗陽性。右側(cè)70例，左側(cè)12例，雙側(cè)3例。臨床診斷精索鞘膜積液57例，睪丸鞘膜積液28例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：睪丸或精索鞘膜積液，根據(jù)臨床癥狀、體征及超聲檢查診斷明確，排除因合并有其他疾病需要聯(lián)合手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 注水疝鉤針 廈門施愛德醫(yī)療器材有限公司注水疝鉤針(圖1)。穿刺部分為雙套管針，尖端鈍圓類似硬膜外穿刺勺狀針，便于鈍性分離后腹膜與精索血管和輸精管間隙；背側(cè)設(shè)計2個凹槽，前方溝槽開口向前，用于鉤掛結(jié)扎線送入腹腔暫留置腹內(nèi)，后方溝槽開口向后，便于鉤掛腹內(nèi)預(yù)留結(jié)扎線；尾端可連接5 ml注射器，以便術(shù)中注射生理鹽水分離后腹膜間隙。

1.2.2 手術(shù)方法 小兒喉罩(63例)或氣管插管全身麻醉(22例)。仰臥位，臀部適當(dāng)墊高。經(jīng)臍部中心做一長約5 mm縱形切口，提起兩側(cè)腹壁，免氣腹針直接穿刺將5 mm trocar入腹腔，建立氣腹壓力8～9 mm Hg。置入5 mm 30°腹腔鏡觀察患側(cè)鞘狀突情況，必要時擠壓患側(cè)腹股溝區(qū)或陰囊，可見液體或氣泡從患側(cè)內(nèi)環(huán)口溢出(圖2)?；紓?cè)腹股溝區(qū)腹橫紋處做2 mm皮膚切口，腹腔鏡監(jiān)視下注水疝鉤針帶4號絲線經(jīng)內(nèi)環(huán)口體表穿刺孔穿透腹壁肌層進(jìn)入內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外間隙(圖3)。帶線注水疝鉤針先沿內(nèi)環(huán)口的內(nèi)側(cè)分離潛行于腹膜后間隙至輸精管處，注射少量生理鹽水，使輸精管與后腹膜漂浮并分離，疝鉤針越過輸精管前方并刺破后腹膜進(jìn)入腹腔，稍退疝鉤針使絲線形成環(huán)狀，將腹腔鏡鏡頭向前推進(jìn)伸入該間隙，挑撥絲線并使一端暫留置于腹腔內(nèi)，疝鉤針沿原路后退至前腹壁腹膜外間隙處。調(diào)整疝鉤針方向再沿內(nèi)環(huán)口的外側(cè)潛行于腹膜外間隙至精索血管處，注射生理鹽水以便疝鉤針能在精索血管前方越過。在原后腹膜刺穿點處再次進(jìn)人腹腔，推出針芯用后鉤槽鉤掛腹腔內(nèi)預(yù)置絲線并卡緊，預(yù)置結(jié)扎線端隨疝鉤針帶出體外并打結(jié)，完成鞘狀突高位結(jié)扎(圖4)。臍部切口皮下筋膜層縫合后用醫(yī)用膠水粘合皮膚，最后用注射器抽凈鞘膜腔內(nèi)液體(圖5)。

圖1 注水疝鉤針 圖2 患側(cè)鞘狀突未閉合，可見液體溢出 圖3腹腔鏡監(jiān)視下注水疝鉤針穿刺腹壁 圖4 完成鞘狀突高位結(jié)扎圖5 術(shù)后患兒體表手術(shù)切口隱蔽

2 結(jié)果

85例單孔腹腔鏡手術(shù)順利完成，未增加輔助操作孔，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。82例單側(cè)鞘膜積液中，19例腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性鞘狀突未閉，同時完成手術(shù)，對側(cè)隱性鞘狀突未閉發(fā)生率23.2%(19/82)。手術(shù)時間：單側(cè)13～20 min，平均16 min；雙側(cè)23～36 min，平均29 min。術(shù)后患兒切口疼痛輕微，均未使用鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后3 h 即可進(jìn)食及下地活動，術(shù)后1 d出院。85例術(shù)后隨訪4～9個月，無術(shù)后切口感染、陰囊血腫、睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪等并發(fā)癥，未見復(fù)發(fā)；1例患兒術(shù)后3周腹股溝穿刺點發(fā)生遲發(fā)性線結(jié)反應(yīng)，經(jīng)保守治療后痊愈；患兒家長對術(shù)后腹壁切口外觀非常滿意。

3 討論

小兒鞘膜積液與腹股溝疝是同源病，持續(xù)開放的鞘狀突是病因，不存在局部肌肉、肌腱的缺損或發(fā)育不良。當(dāng)鞘膜腔內(nèi)積液過多、壓力過高時可影響睪丸的血液循環(huán)，從而影響睪丸的正常發(fā)育，嚴(yán)重時可導(dǎo)致睪丸萎縮，需高位結(jié)扎鞘狀突達(dá)到根治的目的[4]。

傳統(tǒng)手術(shù)方法是經(jīng)腹股溝切口找到未閉的鞘狀突，再將其游離至內(nèi)環(huán)口進(jìn)行高位結(jié)扎。由于小兒鞘狀突管腔細(xì)小、直徑2～6 mm，壁菲薄，術(shù)中尋找困難，過多分離解剖容易撕裂鞘狀突，損傷輸精管和精索血管，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，還可能發(fā)生陰囊血腫、睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪等并發(fā)癥[5]。20%～30%的患兒可能因開放手術(shù)未發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性鞘狀突未閉，術(shù)后一段時間出現(xiàn)對側(cè)鞘膜積液或斜疝，還需二次手術(shù)，增加患兒的痛苦和醫(yī)療費用[6]。

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和各種微創(chuàng)手術(shù)器械的不斷研發(fā)，小兒腹股溝斜疝手術(shù)已由傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝開放手術(shù)逐漸過渡到腹腔鏡手術(shù)，并由最初的三孔、兩孔法腹腔鏡技術(shù)發(fā)展到最新的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)[7,8]。受到以上手術(shù)方法的啟發(fā)，我們將此技術(shù)應(yīng)用到小兒鞘膜積液的治療。與腹股溝斜疝相比，小兒鞘膜積液內(nèi)環(huán)口小而光滑，褶皺少，沒有增厚水腫及瘢痕化的腹膜，精索血管和輸精管在腹腔鏡的放大作用下辨認(rèn)清晰，更加適合單孔腹腔鏡手術(shù)。同時，術(shù)中采用的注水分離技術(shù)能使精索血管、輸精管與后腹膜充分分離，最大可能地避免醫(yī)源性損傷。

目前，對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性鞘狀突未閉的處理仍存在爭議，沒有指南或?qū)＜夜沧R說明哪種類型的隱性鞘狀突未閉需要手術(shù)干預(yù)[9]。本組19例患兒雖然術(shù)前臨床表現(xiàn)和超聲檢查均為單側(cè)鞘膜積液，但術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)對側(cè)存在隱性鞘狀突未閉，發(fā)生率23.2%(19/82)，與相關(guān)文獻(xiàn)報道的發(fā)生率相似。我們的經(jīng)驗是對所有腹腔鏡下肉眼可見的未閉鞘狀突進(jìn)行同期手術(shù)處理。

如何降低單孔腹腔鏡下鞘膜積液術(shù)后復(fù)發(fā)率是臨床需要面對的主要問題。最常見的復(fù)發(fā)原因有學(xué)習(xí)曲線因素、結(jié)扎不確切、結(jié)扎線松脫等[10]。本組術(shù)后隨訪4～9個月，平均6個月，隨訪時間較短，不能準(zhǔn)確反映術(shù)后的復(fù)發(fā)率，存在一定的局限性。為盡可能降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率，我們認(rèn)為在手術(shù)操作過程中應(yīng)注意以下幾點：①使用疝鉤針通過后腹膜與輸精管的間隙時，需將針頭緊貼輸精管注射生理鹽水使輸精管漂浮，有利于疝鉤針順利越過輸精管而避免損傷。②退出疝鉤針時，應(yīng)緩慢轉(zhuǎn)動鉤針至腹膜外間隙，保證進(jìn)出結(jié)扎線在同一腹壁路徑，始終在腹膜外同一間隙下穿行，結(jié)扎緊貼腹膜進(jìn)行，不留孔隙，完全關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，避免將腹壁下組織一起結(jié)扎，導(dǎo)致結(jié)扎不確切而引起術(shù)后復(fù)發(fā)。③有較厚腹壁的患兒進(jìn)行鞘狀突結(jié)扎時打結(jié)較為困難，導(dǎo)致術(shù)后線結(jié)較表淺發(fā)生線結(jié)反應(yīng)，我們的體會是打完結(jié)，向上輕提腹壁組織，將線結(jié)埋藏于腹壁肌層下方，可減少術(shù)后皮下線結(jié)反應(yīng)的發(fā)生。④與腹股溝疝相比，鞘膜積液內(nèi)環(huán)口較細(xì)小，有時腹膜皺襞遮擋內(nèi)環(huán)口，造成已閉的假象，可使用疝鉤針挑撥內(nèi)環(huán)口，同時擠壓患側(cè)陰囊見有液體或氣泡溢出進(jìn)一步證實，以免遺漏。⑤結(jié)扎線必須使用不可吸收絲線，慎用可吸收線，以免術(shù)后復(fù)發(fā)[11]。

我們認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡下注水疝鉤針鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)安全可行，借助注水分離技術(shù)使輸精管和精索血管與后腹膜間隙更便于游離，操作簡便，學(xué)習(xí)曲線短,手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，療效滿意，術(shù)后體表無明顯瘢痕，易被患兒家長接受，值得在臨床上推廣應(yīng)用。