朱其舟 舒寬勇 龍生根 肖仲清

(江西省婦幼保健院腫瘤科，南昌 330006)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)切口隱藏在臍部，可減少手術(shù)瘢痕，同時(shí)還可減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[1,2]，較傳統(tǒng)手術(shù)更加人性化、微創(chuàng)化及美觀化，使廣大女性患者樂于接受，但由于其操作困難，并未迅速普及。隨著外科手術(shù)技術(shù)和設(shè)備性能提高，許多手術(shù)已經(jīng)能夠通過單孔腹腔鏡來完成[3,4]。腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)(laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，LAVH)腹腔內(nèi)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，適宜開展經(jīng)臍單孔手術(shù)。本研究選取2016年10月～2018年10月因非惡性婦科疾病接受單孔和三孔LAVH各30例，回顧性比較其手術(shù)指標(biāo)，探討經(jīng)臍單孔LAVH的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前通過婦科檢查、盆腔彩超、盆腔CT或MRI、腫瘤標(biāo)志物等提示為婦科良性疾病，有子宮切除指征；有陰道分娩史；術(shù)前血常規(guī)、生化、凝血功能、大便常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖及胸片等檢查無手術(shù)禁忌，無腹部手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)、有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥、反復(fù)盆腔炎性疾病史、盆腔嚴(yán)重粘連可能等。

經(jīng)充分醫(yī)患溝通，按患者意愿選擇手術(shù)方式，2組各30例，一般資料比較見表1，有可比性。其中附件囊腫每組1例，均為絕經(jīng)后多年，強(qiáng)烈要求手術(shù)同時(shí)切除子宮；宮頸上皮內(nèi)瘤變3級(jí)/原位癌每組2例，為絕經(jīng)后多年且頸管搔刮陽(yáng)性，陰道穹窿完全消失，無法行局部手術(shù)，遂行全子宮切除；子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生每組1例，均為絕經(jīng)后出血，不能為刮宮及藥物治療所控制(其中1例曾行“諾舒”手術(shù)復(fù)發(fā))，要求切除子宮。

*病種：A.子宮肌瘤；B.子宮腺肌病；C.子宮肌瘤合并子宮腺肌?。籇.宮頸上皮內(nèi)瘤變3級(jí)/原位癌；E.附件囊腫；F.子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。術(shù)前清潔臍部、抗生素皮試，無需腸道準(zhǔn)備。氣管插管靜脈全身麻醉，膀胱截石位，常規(guī)消毒腹部、會(huì)陰部術(shù)野及陰道。

單孔組在臍輪中央做15～20 mm縱切口，將一次性單孔套管穿刺系統(tǒng)(杭州康基公司，套裝AQ單孔四通道，包括1個(gè)10 mm、1個(gè)12 mm、2個(gè)5 mm通道，浙械注準(zhǔn)20152220374)的內(nèi)圈置入臍孔內(nèi)，以四通道port完全罩住外圈，建立氣腹，10 mm通道放置30°腹腔鏡，兩側(cè)2個(gè)5 mm通道置入常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械，呈倒“品”字形排列。全面探查盆腔，以超聲刀凝切雙側(cè)圓韌帶，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶(如切除附件則以血管閉合器、超聲刀凝切骨盆漏斗韌帶并將附件向子宮游離)，超聲刀下推膀胱。轉(zhuǎn)陰道操作：冷刀環(huán)切宮頸陰道部上方并上推膀胱，剪刀剪開前后穹窿進(jìn)腹。逐步鉗夾、離斷、縫扎雙側(cè)膀胱宮頸韌帶、子宮骶韌帶、子宮主韌帶及子宮動(dòng)、靜脈。經(jīng)陰道取出子宮，以1-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合前后腹膜及陰道殘端。腹腔鏡下再次探查盆腹腔，創(chuàng)面電凝止血，充分沖洗術(shù)野，釋放氣腹，取鏡。臍部切口用3-0可吸收線逐層縫合，皮膚用4-0可吸收線行水平褥式縫合。

三孔組經(jīng)臍做10 mm切口，置入trocar和30°或0°腹腔鏡，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)腹直肌外緣平臍處置5 mm trocar及操作鉗，其余操作基本同單孔組。

術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h、支持補(bǔ)液等治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間(從穿刺到最終皮膚縫合)，子宮重量(病理巨檢)，血紅蛋白降低值(術(shù)前1天-術(shù)后第1天)，排氣時(shí)間，總住院時(shí)間(2組均門診完善檢查，術(shù)前住院1天)以及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2組手術(shù)順利，均無中轉(zhuǎn)開腹，無腸管、輸尿管、膀胱或大血管損傷。單孔組血紅蛋白降低少(P=0.045)，2組手術(shù)時(shí)間、子宮重量、排氣時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無顯著性(P>0.05)，見表2。2組術(shù)后并發(fā)癥為短暫性麻痹性腸梗阻3例(單孔組2例，三孔組1例)，盆腔血腫2例(2組各1例)，敗血癥1例(三孔組)，均保守治療治愈。未出現(xiàn)與穿刺器相關(guān)的并發(fā)癥(如臍疝)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較(n=30)

所有病例隨訪5～13個(gè)月，平均7.9月。2組腹壁穿刺切口愈合好，無感染、出血、切口疝等，而單孔組術(shù)后臍部腹壁基本無可見瘢痕。2組均無嚴(yán)重術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

臍部為天然瘢痕，皮下脂肪、血管、神經(jīng)少，單孔腹腔鏡選擇臍部單一切口作為入路，可采用普通腹腔鏡器械完成手術(shù)，也能迅速中轉(zhuǎn)普通腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后基本無可見瘢痕。LAVH大部分操作在陰道完成，適于配合單孔腹腔鏡完成手術(shù)，同時(shí)避免陰式手術(shù)視野狹小、盆腔探查不全面、難以解決盆腔粘連嚴(yán)重、并發(fā)癥發(fā)生率較高的弊端，適合于初學(xué)單孔腹腔鏡的婦科醫(yī)生快速掌握[5]。本研究顯示單孔組與三孔組在子宮大小、子宮重量、手術(shù)時(shí)間等方面差異無顯著性，因此認(rèn)為有常規(guī)腹腔鏡基礎(chǔ)的醫(yī)生可以開展經(jīng)臍單孔LAVH。在經(jīng)臍單孔手術(shù)的病例選擇方面，一般認(rèn)為初學(xué)者最好選擇無嚴(yán)重盆腔粘連、反復(fù)盆腔炎性疾病史的病人，同時(shí)遵循學(xué)習(xí)曲線，從Ⅱ級(jí)手術(shù)做起，如卵巢囊腫剔除、附件切除等，再逐步過渡到LAVH，進(jìn)而到單孔腹腔鏡子宮切除及更復(fù)雜的婦科惡性腫瘤手術(shù)[6]。本研究單孔組血紅蛋白降低比三孔組少，說明術(shù)中出血量少，可能與初學(xué)單孔手術(shù)操作更精細(xì)、輕柔有關(guān)，當(dāng)然本研究納入例數(shù)少也可能影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。Yoon等[3]報(bào)道單孔LAVH較單孔全腹腔鏡全子宮切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中失血少，認(rèn)為手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、操作越復(fù)雜可能失血會(huì)越多。不少研究證實(shí)單孔腹腔鏡手術(shù)沒有增加術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，能夠與常規(guī)腹腔鏡一樣提高患者的生活質(zhì)量[6～8]。本研究2組均無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無腸管、輸尿管、膀胱或大血管損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，說明安全性令人滿意。2組隨訪5～13個(gè)月，平均7.9月，均未出現(xiàn)臍疝，關(guān)鍵是要掌握縫合技巧，徹底關(guān)閉腹直肌筋膜。我們的經(jīng)驗(yàn)是：在放置穿刺套管裝置之前，就用縫線標(biāo)記腹直肌筋膜邊緣以進(jìn)行牽引，對(duì)于手術(shù)結(jié)束時(shí)完全關(guān)閉筋膜非常有用。本研究2組各3例出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、盆腔血腫甚至敗血癥等常規(guī)手術(shù)都可能出現(xiàn)的情況，均保守治療康復(fù)。研究[4,5]表明單孔LAVH術(shù)后傷口恢復(fù)快、疼痛輕、恢復(fù)迅速，我們也得到類似結(jié)果，但未進(jìn)行量化評(píng)分，缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。另外，我們使用的單孔穿刺套管系統(tǒng)為制式一次性裝置，專業(yè)程度高，密閉性好，實(shí)用牢靠，缺點(diǎn)為價(jià)格較高(千余元)，且可能不被醫(yī)保覆蓋。如有必要，也可以如同一些研究使用一次性手套、橡皮管等自制單孔多通道平臺(tái)，也能達(dá)到手術(shù)效果，但一般認(rèn)為手工自制port氣密性較差[9]。

腹腔鏡手術(shù)需要三角分布原則，可以實(shí)現(xiàn)器械的角度運(yùn)動(dòng)和杠桿作用，從而有助于解剖和重建[10]。單孔腹腔鏡下操作器械與套管存在同軸平行問題，剛性筆直的常規(guī)器械操作時(shí)會(huì)形成“筷子效應(yīng)”而相互“打架”，且手術(shù)野中喪失了正常腹腔鏡的操作三角，導(dǎo)致較傳統(tǒng)腹腔鏡難度增大。因此，在單孔腹腔鏡手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生需要更好地優(yōu)化器械的前后、上下往復(fù)運(yùn)用，而不是成角運(yùn)動(dòng)。在手術(shù)目標(biāo)附近抓取組織，通過小范圍的牽拉，可以使另一筆直的器械在手術(shù)目標(biāo)處進(jìn)行精細(xì)操作。使用可彎曲的或鉸接式器械能在體內(nèi)重新形成三角分布，但手術(shù)成本會(huì)增加。通過單個(gè)切口一起放置0°腹腔鏡和手術(shù)器械，會(huì)導(dǎo)致管狀視野狹窄以及鏡頭和器械互相干擾。最簡(jiǎn)單的解決方法是利用有角度的腹腔鏡(如30°鏡)，如果鏡身加長(zhǎng)則更佳，有利于鏡身在體外遠(yuǎn)離器械手柄移動(dòng)，也有利于醫(yī)生們手的垂直交錯(cuò)。腹腔鏡頭遠(yuǎn)離器械桿也可以獲得更佳手術(shù)視野，改善鏡械互擾的問題。Olympus和Stryker公司都生產(chǎn)柔性尖端腹腔鏡頭，其腹腔鏡前端在多個(gè)方向上可以最大100°的角度調(diào)整，有利于減少助手操作鏡頭對(duì)術(shù)者的干擾，同時(shí)又能精準(zhǔn)將鏡頭彎曲指向手術(shù)目標(biāo)[11]。本研究樣本量較少，手術(shù)技術(shù)和臨床觀察還有待進(jìn)一步提高，掌握上述難點(diǎn)是順利開展該類手術(shù)的關(guān)鍵。盡管還有需要克服的障礙，并且手術(shù)醫(yī)生需要更多時(shí)間和精力來掌握手術(shù)技巧，但是研究認(rèn)為單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡在手術(shù)結(jié)局、效果以及并發(fā)癥方面具有相似的結(jié)果，同時(shí)，單孔腹腔鏡手術(shù)還顯示出術(shù)后幾乎無瘢痕、美觀、疼痛輕等優(yōu)勢(shì)[12]，在廣大女性患者對(duì)微創(chuàng)化、美觀化需求不斷提高的當(dāng)今社會(huì)具有廣闊的應(yīng)用前景。