邢 燕

大連市金州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科，遼寧 大連116100

重癥肺炎（Severe Pneumonia，SP）是重癥監(jiān)護(hù)室或急診科常見危重疾病，具有病情復(fù)雜、病勢(shì)危重、傳變迅速等特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)較普通肺炎表現(xiàn)更加劇烈，易出現(xiàn)呼吸衰竭、交叉感染、肺外疾病等并發(fā)癥，若治療、護(hù)理不及時(shí)，可能導(dǎo)致死亡［1］。SP發(fā)病突然、病勢(shì)洶涌，重癥肺炎患者及其家屬由于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，以及對(duì)治療、護(hù)理方式不了解，常處于易激惹狀態(tài)，可能對(duì)接下來的治療和護(hù)理療效均造成干擾，產(chǎn)生不良預(yù)后［2-3］。有研究表明，SP治療期間的護(hù)理質(zhì)量會(huì)直接影響患者的療效和預(yù)后，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)是保障SP臨床療效，及避免并發(fā)癥及不良預(yù)后的關(guān)鍵［4］。綜合護(hù)理作為新型“患者為核心”的人文關(guān)懷護(hù)理模式，是提升臨床療效及避免不良預(yù)后的有效干預(yù)方法［5］。本研究將綜合護(hù)理設(shè)為觀察組，并設(shè)常規(guī)護(hù)理對(duì)照組，旨在探究綜合護(hù)理干預(yù)SP患者的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2019年2月期間于大連市金州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院接受治療的重癥肺炎患者90例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分成對(duì)照組和觀察組，每組各45例。其中對(duì)照組男20例，女25例，年齡20～78周歲，平均年齡（63.27±10.11）歲，病程2～14 d，平均病程（6.18±3.17）d；觀察組男22例，女23例，年齡21～76周歲，平均年齡（62.96±9.54）歲，病程3～12 d，平均病程（5.78±3.63）d。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)患者及其家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行開展的。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》［6］（2016版）中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：確定肺炎基礎(chǔ)病診斷，且以氣管插管機(jī)械通氣和（或）感染性休克為主癥，伴隨意識(shí)障礙、氧合指數(shù)（PaCO2/FiO2）、多肺葉炎癥浸潤(rùn)等其中3項(xiàng)；（2）從發(fā)病至入院接受治療的時(shí)間不超過2周即14 d；（3）接受正規(guī)的抗感染治療，并對(duì)原發(fā)的基礎(chǔ)疾病采取積極地治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他可導(dǎo)致肺功能降低的疾病如肺不張等；（2）惡性腫瘤（包括原發(fā)和繼發(fā)）、心胸外科及器官移植術(shù)后繼發(fā)的重癥肺炎；（3）合并風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等需要進(jìn)行免疫抑制治療的疾??；（4）存在心功能衰竭（包括肺水腫）、呼吸衰竭等；（5）預(yù)計(jì)生存期不足2周及中途退出不配合研究者。

1.2 方法

兩組患者在重癥肺炎常規(guī)治療（包括控制肺內(nèi)及全身感染、強(qiáng)心利尿、糾正休克及酸堿電解質(zhì)平衡、輔助呼吸等）的基礎(chǔ)上，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理模式，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以綜合護(hù)理模式干預(yù)。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理模式：（1）生命體征檢測(cè)：應(yīng)用床旁心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)重癥肺炎患者采取24 h生命體征監(jiān)控，密切關(guān)注患者呼吸、心率、血壓、體溫等四大基本體征，以及檢測(cè)血氧飽和度、氧合指數(shù)，記錄患者接受治療和護(hù)理過程中的病情變化，當(dāng)患者出現(xiàn)生命體征波動(dòng)時(shí)及時(shí)告知上級(jí)護(hù)理人員及醫(yī)師；（2）吸氧或機(jī)械通氣：重癥肺炎患者通常伴隨肺功能降低、呼吸肌功能減弱，護(hù)理人員根據(jù)患者的血氧飽和度及氧合指數(shù)予以不同流量的氧氣吸入，對(duì)于器械通氣患者時(shí)刻關(guān)注器械運(yùn)轉(zhuǎn)情況；（3）日常護(hù)理：保持周圍環(huán)境適宜溫度和濕度，對(duì)于被動(dòng)體位患者定時(shí)翻身防治發(fā)生褥瘡加重全身感染狀態(tài)，此外持續(xù)吸氧造成的口腔、呼吸道黏膜的干燥情況，采取生理鹽水霧化及濕潤(rùn)的棉簽日2次擦拭口鼻措施。

1.2.2 綜合護(hù)理模式：（1）全面評(píng)估患者情況：根據(jù)每位重癥肺炎患者的個(gè)人身體基礎(chǔ)條件及病情、病勢(shì)發(fā)展情況制定“以人為本，以患者為中心”的護(hù)理方案，與管床醫(yī)師積極配合，以便更好為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；（2）呼吸道綜合護(hù)理：重癥肺炎患者處于與抗感染、以及機(jī)械吸氧的治療階段，口腔及呼吸道的微生物處于紊亂狀態(tài)，對(duì)患者口腔及呼吸道進(jìn)行及時(shí)的清潔護(hù)理，可有效避免交叉、持續(xù)感染的可能性。在確定重癥肺炎患者的生命體征相對(duì)平穩(wěn)前提下，根據(jù)患者具體情況采取個(gè)體化體位引流、有效排痰等措施，保證1 h對(duì)患者進(jìn)行吸痰處理（包括機(jī)械吸痰及胸背部叩擊咳痰），防治患者呼吸道分泌物過多而導(dǎo)致呼吸受阻。此外，重癥肺炎患者由于機(jī)體感染炎癥常處于發(fā)熱狀態(tài)，體溫高于常人，在體溫不超過38.5℃時(shí)采取冰氈機(jī)或是乙醇擦浴等物理降溫措施，當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑在物理降溫措施的基礎(chǔ)上予以藥物降溫；（3）心理護(hù)理干預(yù)：由于重癥肺炎起病突然、進(jìn)展迅速、病勢(shì)危及的特點(diǎn)，很多患者往往存在對(duì)疾病預(yù)后的恐懼、焦慮，以及對(duì)疾病產(chǎn)生的各種不適臨床表現(xiàn)感到痛苦［7］。且患者及家屬對(duì)該病認(rèn)知不足，認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員夸大其詞，對(duì)其治療和護(hù)理工作并不抱有全力支持態(tài)度，且處于易激惹狀態(tài)。護(hù)理人員向患者及家屬告知有關(guān)重癥肺炎的發(fā)病特點(diǎn)，患者當(dāng)前的病情進(jìn)展及治療、護(hù)理方式，并以以往成功治愈重癥肺炎的病例鼓勵(lì)及安撫患者及家屬，從而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；（4）對(duì)重癥肺炎各類并發(fā)癥的預(yù)防：該病易出現(xiàn)呼吸衰竭、心功能不全、肺水腫等并發(fā)癥，在護(hù)理的過程中應(yīng)盡量避免：在補(bǔ)液過程中控制滴入速度以減少循環(huán)負(fù)擔(dān)［8］，在霧化或吸氧過程中規(guī)范操作以防止黏膜及肺損傷等［9］；（5）呼吸肌鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)呼吸肌鍛煉以提升肺功能，包括縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操等措施［10］。值得注意的是，在進(jìn)行呼吸肌鍛煉時(shí)應(yīng)時(shí)刻注意患者的臨床表現(xiàn)及生命體征，一旦患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等情況，立即檢測(cè)血氧飽和度并告知醫(yī)生；（6）加強(qiáng)無菌意識(shí)：保持病房無菌環(huán)境，護(hù)理人員及家屬進(jìn)入病房應(yīng)穿隔離衣以防止出現(xiàn)院內(nèi)交叉感染。并及時(shí)告知患者家屬患者當(dāng)前情況及治療進(jìn)展，以及安排探視時(shí)間等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）客觀生理指標(biāo)：用力肺活量（Forced Vital Capacity，F(xiàn)VC）、1 s用力呼氣容積（Forced Expiratory Volume in the first second，F(xiàn)EV1）、FEV1/FVC水平以評(píng)估患者肺功能；（2）肺部感染評(píng)分（CPIS）［11］：是結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征及客觀指標(biāo)和影像學(xué)檢查綜合評(píng)估肺部感染患者的炎癥情況，包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)、氣道分泌物量及微生物培養(yǎng)及胸片浸潤(rùn)情況等六項(xiàng)指標(biāo)，分值隨炎癥減少而降低；（3）臨床療效［12］：顯效：經(jīng)客觀指標(biāo)及影像學(xué)檢查顯著改善，且未見并發(fā)癥。有效：各項(xiàng)理化指標(biāo)及影像學(xué)檢查較治療和護(hù)理前有所改善，但存在少量的輕微并發(fā)癥。無效：各項(xiàng)理化指標(biāo)及影像學(xué)檢查較治療和護(hù)理前未見改善，且出現(xiàn)較多的嚴(yán)重并發(fā)癥。有效率=（顯效+有效）/總數(shù)×100%；（4）滿意度：采取我院自制護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)量表，信、效度檢驗(yàn)良好，分為四個(gè)維度：85～100分為較滿意，70～84為一般滿意，低于83分視為不滿意。滿意度=（較滿意+一般滿意）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能、CPIS評(píng)分比較

干預(yù)前兩組FEV1、FCV、FEV1/FVC及CPIS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；較干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組FEV1、FCV、FEV1/FVC及CPIS評(píng)分有所改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組肺功能、CPIS評(píng)分比較（）

表1 兩組肺功能、CPIS評(píng)分比較（）

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05；組間比較，＃P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=45）時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后FEV1/FVC（%）51.11±6.70 61.33±5.01*7.39 0.000 52.37±6.43 67.54±4.88*＃12.61 0.000 TP觀察組（n=45）干預(yù)前干預(yù)后TP FEV1（L）1.92±0.73 2.35±0.60*3.05 0.003 1.95±0.69 2.94±0.72*＃6.56 0.000 FVC（L）3.54±0.55 3.98±0.51*3.94 0.002 3.59±0.51 4.40±0.38*＃4.75 0.000 CPIS（分）7.65±2.08 5.17±1.55*6.41 0.000 7.49±2.57 2.37±1.46*＃11.62 0.000

2.2 兩組臨床療效比較

對(duì)照組與觀察組的有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理療效比較

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

對(duì)照組與觀察組的滿意率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

SP的發(fā)病往往具有突發(fā)性，病勢(shì)較普通肺炎劇烈數(shù)倍，短時(shí)間病情可快速進(jìn)展，誘發(fā)呼吸衰竭、心功能衰竭、感染性休克等危重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全［13］。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的日益發(fā)展，臨床治療水平的不斷提升，SP的療效明顯提高，但該病病勢(shì)兇猛，短期內(nèi)多器官衰竭，其預(yù)后仍未見顯著的改善［14］，因此除對(duì)SP除采取積極、有效的治療方式外，予以患者優(yōu)質(zhì)的護(hù)理模式對(duì)提高臨床療效、避免并發(fā)癥及不良預(yù)后具有重要意義。作為常在急診科及重癥監(jiān)護(hù)室接受治療的危重疾病，SP往往對(duì)治療環(huán)境（無菌）、患者的病情實(shí)時(shí)監(jiān)控，及患者心理情況等方面的需求更高，故采取一種能夠全方位、個(gè)體化、綜合考慮的護(hù)理模式，對(duì)患者實(shí)際情況進(jìn)行及時(shí)、有效的護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。綜合護(hù)理秉承“以人為本，以患者為核心”理念，強(qiáng)調(diào)每位患者之間的個(gè)體差異，從護(hù)理行動(dòng)、心理干預(yù)等多角度綜合施護(hù)，得到了越來越多醫(yī)護(hù)工作者的肯定，以及患者及家屬的滿意［15］。隨著綜合護(hù)理理念逐漸深入到臨床醫(yī)療的各個(gè)領(lǐng)域，相對(duì)于傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理模式，在疾病的治療過程與預(yù)后中起到愈加重要的作用。本研究中，觀察組的有效率高于對(duì)照組，表明了綜合護(hù)理在提高重癥肺炎的療效方面具有顯著的優(yōu)越性。

本研究在SP的治療過程中予以綜合護(hù)理，針對(duì)患者出現(xiàn)負(fù)面情緒及家屬易激惹狀況，護(hù)理人員從增加日常醫(yī)患交流、提升有關(guān)病情的認(rèn)知及治療實(shí)時(shí)進(jìn)展，對(duì)從心理上減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提升護(hù)理滿意度至關(guān)重要。劉玉霞［16］對(duì)不同護(hù)理模式下干預(yù)SP患者研究指出，采取一種優(yōu)質(zhì)護(hù)理方式對(duì)提升滿意度影響較大。本研究觀察組的滿意率高于對(duì)照組，亦是表明了綜合護(hù)理可以起到提升患者滿意度作用，長(zhǎng)遠(yuǎn)看來可能為減少醫(yī)患糾紛做出貢獻(xiàn)。CPIS評(píng)分是以一種將客觀指標(biāo)質(zhì)化的評(píng)估手段，對(duì)肺部感染的治療、護(hù)理效果可以起到綜合的評(píng)估作用［17］。綜合護(hù)理所采用的呼吸道綜合護(hù)理、有效排痰、呼吸肌鍛煉、無菌觀念及對(duì)SP各類并發(fā)癥的預(yù)防，均是提升肺功能、減少交叉感染、呼吸衰竭、心功能不全、肺水腫等并發(fā)癥的重要手段。唐育鵬［18］等對(duì)SP患者采取綜合干預(yù)后有效降低了醫(yī)源性的交叉感染情況，降低了炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示綜合護(hù)理組CPIS評(píng)分與肺功能水平的改善情況顯著高于常規(guī)護(hù)理組，這與上述研究結(jié)果方向大致一致。

綜上所述，不同護(hù)理模式對(duì)重癥肺炎患者中應(yīng)用效果及滿意度影響較大，綜合護(hù)理可顯著提升重癥肺炎患者的臨床療效，改善患者的肺功能及炎癥程度，提升患者滿意度。