李玉榮，楊 寧

河南省人民醫(yī)院腎移植病區(qū)，鄭州450003

對(duì)于腎移植的患者來說，高致敏受者指的是群體反應(yīng)性抗體（PRA）陽(yáng)性受者，其血液中的預(yù)存包括非HLA類抗體、人類白細(xì)胞抗原類抗體等［1］。臨床研究指出［2-3］，DSA在所有排斥反應(yīng)中的作用十分重要，其中給予腎移植手術(shù)后引發(fā)的急性排斥反應(yīng)，20%～30%為急性AMR，為了幫助患者對(duì)排斥反應(yīng)進(jìn)行有效防治，給予積極的免疫抑制治療意義重大，但是一般的藥物治療方案容易引發(fā)諸多不良反應(yīng)，包括肝腎功能受損、骨髓抑制等。為此，本次研究旨在分析雙重膜濾過式血漿置換（DFPP）對(duì)患者降低特異性抗體（DSA）的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇10例腎移植致敏受者進(jìn)行DFPP治療，時(shí)間段為2015年1月—2016年1月，所有患者對(duì)于本次研究均知情同意，10例腎移植致敏受者中男性6例，女性4例，年齡31～55歲，平均年齡（42.36±2.05）歲。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)抗HLA抗體：對(duì)DSA給予單抗原微珠抗體技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，MFI表示檢測(cè)的結(jié)果，低于1 000表示為MFI陰性，1 000-4 000表示弱陽(yáng)性，4 001-10 000表示中陽(yáng)性，10 000以上表示強(qiáng)陽(yáng)性，并將其檢測(cè)的抗體和供者HLA進(jìn)行位點(diǎn)比對(duì)，對(duì)抗體進(jìn)行匹配，得出DSA。

1.2.2 治療方法：（1）DFPP：實(shí)驗(yàn)器械包括血漿分離器、4%白蛋白溶液（置換液），80～100 ml/min輕微血液泵的流速，依據(jù)患者耐受情況將棄漿設(shè)置為20%左右。（2）抗凝：4 h以內(nèi)為抗凝的時(shí)間，并給予低分子肝素鈣進(jìn)行抗凝處理，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，將抗凝劑的使用劑量適當(dāng)遞增，由于腎移植手術(shù)完成后可能會(huì)發(fā)生出血情況，可依據(jù)實(shí)際的活化凝血時(shí)間對(duì)低分子肝素鈣的劑量進(jìn)行調(diào)整。（3）DSA藥物治療、抗排斥反應(yīng)：當(dāng)出現(xiàn)首次排斥反應(yīng)后，應(yīng)給予抗代謝類免疫抑制劑（小劑量）進(jìn)行處理，若再次引發(fā)排斥反應(yīng)，且經(jīng)檢測(cè)得知DSA陽(yáng)性，應(yīng)將鈣神經(jīng)蛋白抑制劑劑量適當(dāng)遞增，給予抗代謝類免疫抑制劑（小劑量），給予免疫球蛋白（靜脈注射，大劑量），給予利妥昔單抗。

1.3 觀察指標(biāo)

分析治療后的排斥反應(yīng)、移植腎功能變化情況；DF-PP治療結(jié)果；DFPP治療前后的補(bǔ)體、免疫球蛋白變化情況；不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05表示組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 排斥反應(yīng)、移植腎功能變化情況

9例患者手術(shù)完成后明顯多尿期，在手術(shù)完成后的4～25 d恢復(fù)至正常的腎功能狀態(tài)，1例患者手術(shù)治療前預(yù)存了DSA陰性，手術(shù)完成后減少了尿量，遞增了血清肌酐水平，給予B超檢查后得知具有豐富的移植腎血供，增高了阻力指數(shù)，進(jìn)行臨床診斷后判定為急性排斥反應(yīng)，給予DFPP、利妥昔單抗、腎上腺皮質(zhì)激素沖擊等治療后，在手術(shù)治療后的15 d恢復(fù)至正常的情況。所有患者進(jìn)行為期12個(gè)月的病情隨訪，得知腎存活率達(dá)到100.00%，手術(shù)完成后5個(gè)月的血清肌酐平均值達(dá)到（106.35±14.69）μmol/L。

2.2 DFPP治療結(jié)果

所有患者經(jīng)過DFPP治療后，共治療18次，其中術(shù)后引發(fā)急性排斥反應(yīng)共有7例，平均置換血漿量與棄漿量分別為（4552±485）ml與（935±110）ml，白蛋白補(bǔ)充量最少的40 g，最多的60 g。

2.3 DFPP治療前后的補(bǔ)體、免疫球蛋白變化情況

相比治療前，治療后的補(bǔ)體、免疫球蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 所有患者治療前后的補(bǔ)體、免疫球蛋白變化情況 g/L

2.4 不良反應(yīng)情況

對(duì)患者給予白蛋白后，給予DFPP治療后，血清白蛋白水平明顯降低，治療前后分別為（40.65±2.53）g/L與（33.52±6.36）g/L，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中1例患者在治療后發(fā)生低血壓、內(nèi)瘺閉塞，給予白蛋白、擴(kuò)容等處理后恢復(fù)至正常的血壓狀態(tài)，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（1/10）。

3 討論

抗HLA抗體屬于HLA一類免疫球蛋白，便于將HLA有核細(xì)胞進(jìn)行殺傷，以往臨床上在給予腎移植手術(shù)圍術(shù)期對(duì)患者的抗HLA抗體水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，由此對(duì)其免疫狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，將腎移植手術(shù)導(dǎo)致的排斥反應(yīng)盡量避免。一旦出現(xiàn)DSA，是該類手術(shù)早期的預(yù)警信號(hào)，若手術(shù)治療前預(yù)存DSA，則是引發(fā)手術(shù)完成后早期排斥反應(yīng)的重要危險(xiǎn)因素［4-5］。DFPP手術(shù)，分離血漿并二次過濾，清除大分子物質(zhì)，并使得氨基酸、白蛋白等較小分子量的物質(zhì)重新回到患者體內(nèi)［6］。DFPP技術(shù)便于將已經(jīng)存在的DSA直接進(jìn)行清除，使得治療后DSA的MFI水平下降，當(dāng)術(shù)后引發(fā)排斥反應(yīng)后，將會(huì)不斷遞增新生的DSA水平，可給予藥物治療等方案，幫助患者有效預(yù)防DSA的發(fā)生，一旦發(fā)生排斥反應(yīng)，可給予DFPP將已經(jīng)存在的DSA直接清除，并給予藥物治療，將DSA的活性有效抑制，使得DSA的產(chǎn)生減少［7］。本次研究中所有患者給予DFPP治療，得知明顯降低了IgG水平，1例患者在治療后發(fā)生低血壓、內(nèi)瘺閉塞，給予白蛋白、擴(kuò)容等處理后恢復(fù)至正常的血壓狀態(tài)，以血漿肌酐下降并逐漸至正常水平，尿量增多等作為主要的臨床癥狀，說明將DSA清除，改善了患者預(yù)后［8］。

綜上所述，對(duì)腎移植受者給予DFPP治療，便于將其體內(nèi)的DSA有效清除，安全性較高，可有效預(yù)防術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)，值得采納。