吳梓瑛，江少青，覃亦偉，朱小紅，張?zhí)N慧

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院田美院區(qū)產(chǎn)科，廣州510800

子癇前期是多系統(tǒng)疾病，多發(fā)于高血壓產(chǎn)婦、初產(chǎn)婦等群體，在孕期表現(xiàn)出臟器功能受損、高血壓［1］。該病是導(dǎo)致母兒患病率、病死率都升高的產(chǎn)科主要疾病之一，特別是重度子癇前期可導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)肺衰、肝衰、腎衰、腦血管意外、昏迷、心衰等，導(dǎo)致孕婦最終死亡；而且胎兒也出現(xiàn)死胎、生長(zhǎng)受限等情況，甚致或出現(xiàn)新生兒窒息、死亡等情況［2］。當(dāng)前臨床上正在從各方面分析重度子癇前期的發(fā)病機(jī)制，希望為早期預(yù)防與診治該病提供參考［3］。在血清學(xué)指標(biāo)中，基質(zhì)金屬蛋白酶（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9）是一組蛋白水解酶，可使滋養(yǎng)細(xì)胞入侵到細(xì)胞外基質(zhì)，使得正常妊娠出現(xiàn)血管重鑄［4-5］。MMP-9是已知的基質(zhì)金屬蛋白酶家族的一員，也被稱作明膠酶B，它主要的作用底物為明膠［6］。胎盤生長(zhǎng)因子（PLGF）作為血管通透因子，能增加血管的通透性，在子癇前期發(fā)病中發(fā)揮重要作用［7-8］。胎兒宮內(nèi)的正常生長(zhǎng)發(fā)育與子宮-胎盤-胎兒的血液循環(huán)顯著相關(guān)，胎盤的血流動(dòng)力學(xué)改變可以相對(duì)全面地反映胎兒的宮內(nèi)情況［9］。肝素酶是裂解細(xì)胞外基質(zhì)中乙酰硫酸肝素蛋白多糖的內(nèi)源性葡萄糖醛酸內(nèi)切酶，其表達(dá)含量與子癇前期患者的病情嚴(yán)重程度顯著相關(guān)［10-11］。本文具體探討了重度子癇前期患者血清學(xué)指標(biāo)、胎盤血流與肝素酶變化的相關(guān)性，以明確該病的發(fā)生機(jī)制?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇于2014年2月—2018年5月間在廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院住院分娩的重度子癇前期的孕婦45例（病例組）；同期選擇孕期健康和血壓正常的孕婦125例（對(duì)照組）。兩組入選標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?；孕?4～30周。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎膜早破；胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)生畸形；胎盤異常；子宮畸形。病例組符合國(guó)際妊娠期高血壓病研究協(xié)會(huì)的重度子癇前期規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，兩組入選者都知情同意本研究。

兩組孕婦在年齡、產(chǎn)次、孕次等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），病例組的收縮壓與舒張壓都顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

1.2 胎盤血流檢測(cè)

應(yīng)用GE公司VolusonE8實(shí)時(shí)三維多普勒超聲診斷儀，凸陣容積探頭頻率4-8 MHz。孕婦取側(cè)臥位或仰臥位，保持呼吸平靜，超聲全面掃查胎兒的腹圍、頭圍等指標(biāo)。描記3個(gè)以上連續(xù)波形一致的心動(dòng)周期，記錄計(jì)算胎盤的血管血流指數(shù)（VFI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）等。

1.3 血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè)

檢測(cè)兩組孕婦的空腹外周靜脈血4～5 ml，平分為兩管，其中一管不進(jìn)行抗凝，靜置30 min后取上層血清，離心4 000轉(zhuǎn)/min后取上層血清，檢測(cè)使用ELISA檢測(cè)MMP、PLGF含量。另外一管進(jìn)行抗凝，取全血細(xì)胞，提取總RNA進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)，采用PCR方法檢測(cè)肝素酶相對(duì)表達(dá)量情況，由上海生工生物制品有限公司合成因素，肝素酶引物序列：上游為5’-TTCGATCCCAAGAAGGAATCAAC-3’，下 游 ：5’-GTAGTGATGCCATGTAACTGAATC-3’。PCR擴(kuò)增條件：94℃變性45 s，60℃退火30 s，72℃延伸1 min，擴(kuò)增35個(gè)循環(huán)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；對(duì)于相關(guān)性分析，則選取直線相關(guān)分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般資料對(duì)比（）

表1 兩組一般資料對(duì)比（）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別 孕周(周)孕次(次)產(chǎn)次(次)年齡(歲)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

2 結(jié)果

2.1 胎兒情況對(duì)比

病例組胎兒的雙頂徑、頭圍、腹圍都顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況對(duì)比（） cm

表2 兩組胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況對(duì)比（） cm

組別病例組(n=45)對(duì)照組(n=125)tP雙頂徑82.73±9.24 86.30±9.11 8.244 0.004頭圍300.20±27.44 308.44±29.14 6.442 0.012腹圍284.20±46.11 296.88±40.17 7.304 0.008

2.2 血液學(xué)指標(biāo)對(duì)比

病例組孕婦的全血肝素酶相對(duì)表達(dá)量比對(duì)照組高，但PLGF、MMP含量比對(duì)照組低，兩組對(duì)比有顯著差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組孕婦血清學(xué)指標(biāo)與肝素酶表達(dá)水平對(duì)比（）

表3 兩組孕婦血清學(xué)指標(biāo)與肝素酶表達(dá)水平對(duì)比（）

組別病例組(n=45)對(duì)照組(n=125)tP MMP含量(pg/ml)34.22±11.84 93.20±10.88 24.202 0.000 PLGF含量(pg/ml)33.78±24.10 139.42±10.44 32.103 0.000肝素酶相對(duì)表達(dá)量5.10±0.31 0.89±0.20 45.0111 0.000

2.3 胎盤血流指標(biāo)對(duì)比

病例組孕婦的胎盤血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)VI、FI與VFI都顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4、圖1。

表4 兩組孕婦胎盤血流指標(biāo)對(duì)比（）

表4 兩組孕婦胎盤血流指標(biāo)對(duì)比（）

組別病例組(n=45)對(duì)照組(n=125)tP VI 7.34±1.11 3.30±1.65 9.133 0.001 FI 29.47±3.22 26.42±7.10 4.683 0.024 VFI 4.67±2.10 2.58±1.33 6.405 0.013

圖1 兩組超聲特征（A：對(duì)照組；B：病例組）

2.4 相關(guān)性分析

在病例組中，直線相關(guān)分析顯示孕婦的全血肝素酶相對(duì)表達(dá)量與胎盤血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)都有顯著正相關(guān)性（P＜0.05），與血清MMP、PLGF含量有顯著負(fù)相關(guān)性（P＜0.05），見表5。

表5 重度子癇前期患者血清學(xué)指標(biāo)、胎盤血流與肝素酶變化的相關(guān)性（n=45）

3 討論

子癇前期是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率高的最常見原因之一，在我國(guó)的發(fā)病率為1.5%左右［12］。本研究顯示病例組胎兒的雙頂徑、頭圍、腹圍都顯著低于對(duì)照組，表明重度子癇前期病情嚴(yán)重，可嚴(yán)重威脅母兒健康。當(dāng)前該病的確切病因和發(fā)病機(jī)制依然還不明確，而從血液學(xué)與超聲學(xué)指標(biāo)反映患者的病情狀況可有效預(yù)測(cè)預(yù)后，可為改善該病的結(jié)局提供參考[13]。

滋養(yǎng)細(xì)胞成功入侵母體自動(dòng)內(nèi)模及肌層，這是形成胎盤的重要步驟，MMP-9在胚胎植入、子宮螺旋動(dòng)脈重構(gòu)、胎盤形成等發(fā)揮重要作用［14］。PLGF是一種分泌性糖蛋白，可以作為滋養(yǎng)細(xì)胞的調(diào)節(jié)物，是胎盤生成血管的重要分泌因子［15］。在妊娠早期，PLGF能夠?qū)ψ甜B(yǎng)細(xì)胞的遷移、增殖產(chǎn)生刺激，對(duì)于滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡可以起到保護(hù)作用，有利于正常妊娠胎盤形成和發(fā)育。本研究顯示，病例組孕婦的血清MMP含量高于對(duì)照組，全血肝素酶相對(duì)表達(dá)量也比對(duì)照組高，但PLGF含量比對(duì)照組低，兩組對(duì)比存在顯著差異?，F(xiàn)階段，研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組胎盤組織與重度子癇前期的絨毛細(xì)胞中有MMP-9表達(dá)，其中后者的表達(dá)量顯著下降。從機(jī)制上分析，MMP-9表達(dá)不足，使得可滋養(yǎng)細(xì)胞的入侵不足，導(dǎo)致胎盤絨毛間隙的血流灌注降低，絨毛細(xì)胞缺血缺氧，使得全身細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生痙攣，從而出現(xiàn)重度子癇前期臨床癥狀［16］。而PLGF表達(dá)水平下降，就會(huì)使滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖與分化能力降低，引發(fā)小動(dòng)脈痙攣，以及內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)及分化能力降低，不利于胎盤生成血管，誘發(fā)子癇前期的發(fā)生［17］。

子宮-胎盤的良好血液循環(huán)是胎兒宮內(nèi)正常生長(zhǎng)發(fā)育的保障，胎盤的血流動(dòng)力學(xué)變化可以反映子宮-胎盤的血液循環(huán)狀況［18］。重度子癇前期孕婦由于滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲能力減弱，胎盤循環(huán)阻力增加，子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足，從而會(huì)出現(xiàn)胎盤血流動(dòng)力學(xué)的變化。而當(dāng)前超聲技術(shù)具有對(duì)低速血流敏感、三維超聲立體、不受角度依賴的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又具有直觀、定量的優(yōu)勢(shì)，從而為胎盤組織的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)研究開啟了新的方向［19］。本研究顯示，病例組孕婦的胎盤血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)VI、FI與VFI都顯著高于對(duì)照組。當(dāng)前也有研究顯示重度子癇前期組臍動(dòng)脈舒張期表現(xiàn)出血流反向或缺失等。

肝素為子癇前期孕婦的主要治療藥物，肝素作為肝素酶的催化底物直接填加可以加快肝素酶的消耗，緩解胎兒宮內(nèi)乏氧狀態(tài)，減少其對(duì)胎盤血管內(nèi)凝血機(jī)制的影響，從而改善妊娠結(jié)局［20］。肝素酶蛋白共包含543個(gè)氨基酸殘基，正常妊娠時(shí)子宮內(nèi)膜肝素與滋養(yǎng)細(xì)胞肝素酶有協(xié)調(diào)作用，對(duì)胚泡的植入、黏附有利［21］。本研究顯示，病例組孕婦的全血肝素酶相對(duì)表達(dá)量高于對(duì)照組，主要在于肝素酶的高表達(dá)能損傷胎盤的血管內(nèi)皮細(xì)胞，對(duì)胎盤功能造成損害，導(dǎo)致母體對(duì)胎兒的血供產(chǎn)生影響，當(dāng)癥狀嚴(yán)重時(shí)能夠引起胎兒窘迫［22］。

一般子癇前期患者都有全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損或激活病理變化，可引起全身各臟器功能受損，導(dǎo)致血液因此呈高凝狀態(tài)，從而嚴(yán)重影響母子的健康［23］。肝素作為肝素酶的催化底物直接填加可以加快肝素酶的消耗，可緩解胎兒宮內(nèi)乏氧狀態(tài)。而在胎盤組織的血供降低時(shí)，由于氧供不足以及無(wú)氧代謝的增加，使得局部出現(xiàn)酸性環(huán)境，增強(qiáng)了肝素酶的活性［24］。本研究直線相關(guān)分析顯示，重度子癇前期孕婦的全血肝素酶相對(duì)表達(dá)量與胎盤血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)都有顯著正相關(guān)性（P＜0.05），與血清MMP、PLGF含量有顯著負(fù)相關(guān)性。

從機(jī)制上分析，MMP、PLGF表達(dá)水平降低，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞的入侵能力下降，進(jìn)而使得胎盤出現(xiàn)缺氧缺血，使得胎盤血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常。而胎盤床血流動(dòng)力學(xué)的異常改變提示在母親與胎兒之間進(jìn)行物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)交換的通道可能出現(xiàn)障礙，從而導(dǎo)致肝素酶上升，加快肝素的分解，影響胎兒的正常發(fā)育與胎兒所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)［25］。本研究也有一定的不足，樣本數(shù)量比較少，三者之間的關(guān)系還有待深入分析。

總之，重度子癇前期患者血清MMP、PLGF表達(dá)量顯著下降，肝素酶相對(duì)表達(dá)量上升，伴隨有胎盤血流異常，三者存在相關(guān)性。