黃影蘭，杜國強(qiáng)，陳卓蓮，陳文智

羅定市人民醫(yī)院急診科，廣東 羅定527200

主動(dòng)脈夾層是心血管疾病中的災(zāi)難性急危重癥病人，主動(dòng)脈夾層疾病情復(fù)雜且隱蔽性強(qiáng)，破裂的可能性極大，死亡率居高不下且呈逐年增長趨勢。主動(dòng)脈夾層患者中有大約65%～70%的患者是在急性發(fā)作期間死于心臟壓塞、心律失常等，在臨床救治中存在一定的難度［1］。因此，針對主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行高效的診療方案，實(shí)現(xiàn)早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，對控制患者病情、改善預(yù)后有著十分重要的臨床意義。胸痛中心是通過多學(xué)科合作及區(qū)域醫(yī)療資源的有效整合，繼而為急性胸痛患者提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評估和及時(shí)正確的治療手段［2］?；诖耍狙芯刻接懶赝粗行膶χ鲃?dòng)脈夾層診斷的影響分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2018年12月進(jìn)入羅定市人民醫(yī)院治療的主動(dòng)脈夾層患者57例，按照是否進(jìn)入胸痛中心進(jìn)行診療分為A組（進(jìn)入胸痛中心診療，29例）、B組（未進(jìn)入胸痛中診療，28例）。A組中女8例，男21例；年齡27～85歲，平均年齡（55.85±5.55）歲；病程1 h～1 d，平均病程（11.50±2.50）h；病史：合并高血壓、腦梗塞、慢性阻塞性肺?。–OPD）、冠心病、心梗支架植入者12例，無既往史者17例；Stanford分型：A型14例，B型15例。B組中女9例，男19例；年齡28～84歲，平均年齡（54.03±5.26）歲；病程2 h～1.5 d，平均病程（10.10±2.70）h；病史：合并高血壓、腦梗塞、COPD、冠心病、心梗支架植入者11例，無既往史者17例；Stanford分型：A型14例，B型14例。兩組患者基本資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈夾層診斷符合《現(xiàn)代胸心外科學(xué)》［3］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；且均經(jīng)主動(dòng)脈增強(qiáng)CT血管造影（CTA）檢測確診有主動(dòng)脈真假腔，臨床資料完全。排除指標(biāo)：患血液疾病或凝血障礙者；心臟、肝臟、腎臟等器官疾病者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙者；患精神疾病者；患惡性腫瘤者。

1.3 方法

A組進(jìn)入胸痛中心進(jìn)行診療，胸痛患者直接進(jìn)入急診科進(jìn)行預(yù)檢，預(yù)檢護(hù)士安排患者進(jìn)入搶救室，立即實(shí)施心電圖（EKG）檢查，首次醫(yī)療接觸（FMC）至EKG，在10 min內(nèi)完成檢測，同時(shí)實(shí)施心肌肌鈣蛋白（CTN）床邊檢測，在20 min內(nèi)完成檢測；同時(shí)急診醫(yī)師要閱讀EKG診斷結(jié)果并對患者進(jìn)行相應(yīng)的診斷，對于排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征，且高度懷疑為主動(dòng)脈夾層或肺動(dòng)脈栓塞的患者，立即行主動(dòng)脈增強(qiáng)CTA檢查。B組進(jìn)入常規(guī)診療流程，按照病情的嚴(yán)重程度將患者分流到急診門診診室、門診普通診室，診治醫(yī)師按照患者的具體表現(xiàn)、查體，與自身臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，進(jìn)行醫(yī)囑的下達(dá)以及輔助檢查，對懷疑主動(dòng)脈夾層患者，均進(jìn)行主動(dòng)脈CTA檢查，得出檢查結(jié)果后與相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，在明確治療方案后進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。兩組均進(jìn)行為期半年的隨訪，并評估相關(guān)的診療結(jié)果。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

（1）各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)用時(shí)：統(tǒng)計(jì)并比較兩組首次EKG檢測用時(shí)、CTN檢測用時(shí)、主動(dòng)脈增強(qiáng)CTA完成用時(shí)、診斷用時(shí)、接受治療用時(shí)。（2）主動(dòng)脈夾層預(yù)后情況：統(tǒng)計(jì)并比較兩組誤診情況、漏診情況、主動(dòng)脈夾層破裂情況、院內(nèi)死亡情況、半年內(nèi)死亡情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)用時(shí)

A組首次EKG檢測用時(shí)、CTN檢測時(shí)間、CTA完成用時(shí)、診斷用時(shí)、接受治療用時(shí)均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)用時(shí)對比（） min

表1 兩組各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)用時(shí)對比（） min

組別A組（n=29）B組（n=28）tP首次EKG檢測時(shí)間8.78±1.36 36.68±11.35 13.144 0.000 CTN檢測用時(shí)14.53±4.42 63.54±5.38 37.638 0.000 CTA完成用時(shí)28.68±5.77 72.53±5.85 28.489 0.000診斷用時(shí)40.78±5.36 86.68±5.35 32.351 0.000接受治療用時(shí)54.15±11.08 97.34±11.58 14.390 0.000

2.2 動(dòng)脈夾層預(yù)后情況

A組誤診率、漏診率、主動(dòng)脈夾層破裂率、院內(nèi)死亡率、半年內(nèi)死亡率均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組動(dòng)脈夾層預(yù)后情況對比 例（%）

3 討論

主動(dòng)脈夾層指的是主動(dòng)脈內(nèi)膜被撕裂，主動(dòng)脈腔中的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂的位置流入主動(dòng)脈中膜層，使得中膜呈現(xiàn)分離狀態(tài)，并且向主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展，繼而造成主動(dòng)脈壁或者管腔呈現(xiàn)出真假兩腔分離的病理性表現(xiàn)［4］。主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率較低，平均發(fā)病率年均在十萬分之一至二十萬分之一之間。主動(dòng)脈夾層的發(fā)病高峰期在50～70歲年齡段中，其中男與女的發(fā)病比例在2～3∶1，其主要的臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸背部疼痛，A型多見在前胸和肩胛間區(qū)，B型多在背部、腹部。該病患者因疼痛會(huì)出現(xiàn)休克、心率加快、血壓升高等癥狀，少數(shù)起病緩慢者疼痛可不顯著［5］。主動(dòng)脈夾層如不及時(shí)處理，48 h死亡率可達(dá)50%，因此，被稱為災(zāi)難性急危重癥疾?。?］。主動(dòng)脈夾層還會(huì)累及內(nèi)臟動(dòng)脈、肢體動(dòng)脈及脊髓供血，可出現(xiàn)相應(yīng)臟器組織缺血表現(xiàn)，例如腦缺血、腎臟缺血、下肢缺血或截癱等神經(jīng)癥狀。因此，及時(shí)快速診斷并實(shí)施有效的治療方案對降低患者死亡率、改善患者預(yù)后有十分重要的臨床意義。

根據(jù)DeBakey分型，按照夾層的開始位置以及所累及的位置不同，將主動(dòng)脈夾層分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型：主動(dòng)脈夾層從升主動(dòng)脈開始，延伸出主動(dòng)脈弓至降主動(dòng)脈，甚至是腹主動(dòng)脈；Ⅱ型：主動(dòng)脈夾層從升主動(dòng)脈開始并限制于此；Ⅲ型：主動(dòng)脈夾層從降主動(dòng)脈開始，遠(yuǎn)處延伸至至腹主動(dòng)脈［6］。胸痛中心的成立就是聯(lián)合多學(xué)科，主要包括急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心內(nèi)科、影像科、心胸外科、消化科、呼吸科、內(nèi)分泌科、皮膚科、慢病科及心臟康復(fù)科等相關(guān)科室［7］。難過多科室之間進(jìn)行協(xié)調(diào)合作，對院內(nèi)區(qū)域間的醫(yī)療資源進(jìn)行高效的整合，為急性胸痛包括主動(dòng)脈夾層患者建立及時(shí)有效的快速診斷治療綠色通道［8］。同時(shí)胸痛中心利用上述的多學(xué)科協(xié)作的方式來減少診療流程、縮短檢測用時(shí)，快速而準(zhǔn)確地為主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行診斷、對其危險(xiǎn)程度進(jìn)行評估，繼而提升主動(dòng)脈夾層前期診斷的準(zhǔn)確率，減少誤診、漏診情況的發(fā)生［9］。并根據(jù)其不同的分型進(jìn)行對癥治療，減少治療與住院用時(shí)，降低花費(fèi)，減少患者死亡情況發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后［10］。本研究中結(jié)果顯示，A組首次EKG檢測用時(shí)、CTN檢測時(shí)間、CTA完成用時(shí)、診斷用時(shí)、接受治療用時(shí)均少于B組；A組誤診率、漏診率、主動(dòng)脈夾層破裂率、院內(nèi)死亡率、半年內(nèi)死亡率均低于B組，表明胸痛中心能有效降低主動(dòng)脈夾層患者診斷治療用時(shí)，減少漏診、誤診、夾層破裂及死亡情況發(fā)生。

綜上所述，胸痛中心在改善主動(dòng)脈夾層患者的預(yù)后情況方面有積極的促進(jìn)作用，應(yīng)用價(jià)值較高。