董春嬌，李若旭，邢衛(wèi)紅

(河北省石家莊市第五醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050021)

肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia,PCP)是獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)患者肺部最常見(jiàn)的一種機(jī)會(huì)性感染，確診需實(shí)驗(yàn)室檢查找到肺孢子菌原蟲(chóng)或包涵體，但患者臨床癥狀較輕，很難取到痰液，肺部穿刺活檢具有創(chuàng)傷性，難以普及。支氣管鏡肺泡灌洗液為臨床獲得病原學(xué)依據(jù)的常用方法，但具有一定的陰性率，有文獻(xiàn)報(bào)道為32.2%[1]。由于AIDS影像學(xué)具有一定特征性表現(xiàn)，若能早期發(fā)現(xiàn)并規(guī)范治療，預(yù)后較好。本研究回顧性分析60例AIDS合并PCP患者的臨床及影像學(xué)資料，旨在探討不同時(shí)期、不同分型的影像學(xué)特征與臨床預(yù)后的關(guān)系，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年5月—2017年5月石家莊市第五醫(yī)院收治的60例AIDS合并PCP患者的臨床和影像學(xué)資料，男性56例，女性4例，年齡12～77歲，平均(40.30±13.90)歲。其中冶游史21例，吸毒史12例，血液接觸史3例，否認(rèn)特殊接觸史24例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合2011年制定的《艾滋病診療指南》中AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，即經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確認(rèn)人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)抗體陽(yáng)性，并結(jié)合流行病學(xué)史，且CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<200/mm3[2]。

1.2.2PCP診斷標(biāo)準(zhǔn) 具備以下第1項(xiàng)或2～7項(xiàng)中的任何4項(xiàng)[3]，均可診斷為 PCP：①痰檢、支氣管鏡活檢或支氣管灌洗液檢測(cè) PCP陽(yáng)性；②符合艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL；④具有干咳、呼吸困難、發(fā)熱、胸痛或體重下降等癥狀，而胸部體征不明顯；⑤有典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)；⑥經(jīng)驗(yàn)性抗 PCP 治療有效；⑦連續(xù)3次檢測(cè)血清乳酸脫氫酶升高。

1.3高分辨率CT(high resolution computerized tomography,HRCT)檢查 患者均應(yīng)用Philips Ingenuity Core 64排128層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描。患者取平臥位，雙手上舉，自肺尖至肺底吸氣末屏氣狀態(tài)連續(xù)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)調(diào)節(jié)管電流，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm，層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚0.625 mm。肺窗：窗寬1 200 Hu，窗位-600 Hu?？v隔窗：窗寬350 Hu，窗位40 Hu。在ADW4.4工作站上行MPR等后處理。

1.4觀察指標(biāo) ①支氣管血管束走行；②肺內(nèi)病變的分布如單側(cè)/雙側(cè)、彌漫性/局灶性、對(duì)稱性/非對(duì)稱性等；③肺內(nèi)病變的密度及形態(tài)如磨玻璃影、網(wǎng)格影、纖維索條、小葉間隔增厚、實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、肺氣囊、空洞影；④病灶大??；⑤胸部肺外表現(xiàn)如胸腔積液、縱隔/肺門(mén)淋巴結(jié)、氣胸；⑥治愈時(shí)間。

1.5影像學(xué)分析 由2位主治以上職稱、從事呼吸影像診斷10年以上醫(yī)師共同閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商決定，并記錄觀察內(nèi)容，以初次HRCT掃描為基礎(chǔ)，復(fù)查圖像與其對(duì)比。病灶范圍較前增大、密度較前增高或出現(xiàn)新病灶為進(jìn)展；病灶范圍較前縮小或密度較前減低為好轉(zhuǎn)；病灶完全消失或殘留病變3個(gè)月不變?yōu)橹斡?/p>

2 結(jié) 果

患者均行2次以上CT檢查，檢查間隔>7 d，其中復(fù)查3～5次57例，復(fù)查5次以上27例。臨床治愈58例，死亡2例。根據(jù)胸部影像表現(xiàn)將AIDS合并PCP的HRCT表現(xiàn)分為以下5型。

Ⅰ型以磨玻璃影為主要表現(xiàn)，共25例。表現(xiàn)為兩肺透亮度減低，彌漫性磨玻璃影，內(nèi)支氣管血管束走形自然，其間見(jiàn)散在不規(guī)則正常含氣肺組織。均勻分布20例，不均勻分布5例，同時(shí)伴發(fā)局部小葉間隔增厚6例，粗大索條影2例，結(jié)節(jié)影、胸膜下線及肺氣囊各1例，繼發(fā)真菌感染1例、細(xì)菌性肺炎1例；治愈時(shí)間最短8 d，最長(zhǎng)60 d，平均29 d(圖1，2)。

Ⅱ型以間質(zhì)病變?yōu)橹鳎?3例。表現(xiàn)為兩肺彌漫性網(wǎng)格影、細(xì)線狀影，自肺門(mén)向周圍對(duì)稱性分布，兩肺胸膜下1～2.5 cm無(wú)受累稱“月弓征”8例，兩肺彌漫性網(wǎng)格影、線狀影，以胸膜下為著2例，兩肺散在網(wǎng)格狀影伴小片狀磨玻璃影2例，兩肺多發(fā)腺泡狀結(jié)節(jié)影及網(wǎng)格影1例，同時(shí)伴發(fā)多發(fā)肺氣囊1例。死亡1例，治愈12例，治愈時(shí)間最短31 d，最長(zhǎng)162 d，平均70 d(圖3，4)。

Ⅲ型實(shí)變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，共2例。表現(xiàn)為兩肺彌漫性實(shí)變，密度均勻，內(nèi)見(jiàn)“充氣支氣管征”。其內(nèi)支氣管血管束顯示不清，或僅顯示粗大血管影。死亡1例，治愈1例(圖5)。

Ⅳ型肺氣囊為主要表現(xiàn)，共3例。表現(xiàn)為多發(fā)葡萄串狀或彌散分布薄壁小囊腔，囊腔直徑0.4～3 cm，壁厚0.1～0.2 cm，呈圓形或多邊形，內(nèi)壁光滑，無(wú)氣液平面，囊腔周圍伴磨玻璃樣滲出或纖維索條。無(wú)死亡病例，經(jīng)治療部分囊腔略縮小，大部分囊腔持續(xù)存在，臨床癥狀好轉(zhuǎn)(圖6，7)。

Ⅴ型混合型17例。具有磨玻璃病變、網(wǎng)格/纖維索條影、節(jié)段性實(shí)變/腺泡結(jié)節(jié)影2種或2種以上表現(xiàn)。無(wú)死亡病例，治愈時(shí)間最短11 d，最長(zhǎng)155 d，平均48 d(圖8，9)。

圖1，2 Ⅰ型磨玻璃為主型，抗PCP治療38 d后完全吸收
圖3，4 Ⅱ型間質(zhì)病變?yōu)橹餍?，?jīng)治療后大部分病變吸收消散
圖5 Ⅲ型實(shí)變?yōu)橹餍停瑥?fù)查無(wú)明顯變化，患者死亡
圖6，7 Ⅳ型肺氣囊為主型，復(fù)查磨玻璃影消失，囊腔部分消失
圖8，9 Ⅴ型混合型，復(fù)查明顯好轉(zhuǎn)

3 討 論

3.1艾滋病及PCP研究背景 艾滋病，即AIDS的簡(jiǎn)稱，由HIV致病，導(dǎo)致人類免疫系統(tǒng)功能喪失。自1981年美國(guó)發(fā)現(xiàn)第一例艾滋病病例以來(lái)，現(xiàn)已遍布全球多個(gè)國(guó)家，并呈逐年遞增趨勢(shì)。2017年3月，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告顯示，截至2017年1月31日，全國(guó)共報(bào)告HIV感染者/AIDS患者存活病例67.3萬(wàn)，死亡病例21.1萬(wàn)，當(dāng)月新發(fā)HIV感染者/AIDS患者9 565例[4]。

在很長(zhǎng)一段時(shí)間里，人們一直以為肺孢子菌是一種原蟲(chóng)，2002年通過(guò)對(duì)rRNA基因分析發(fā)現(xiàn)該病原為真菌，但具有原蟲(chóng)的生物學(xué)特性[5]，主要發(fā)生于HIV感染者[6]。肺孢子菌在免疫力正常的人類及其他哺乳動(dòng)物肺內(nèi)大量存在，并不致病，當(dāng)免疫力低下，如白血病、淋巴瘤、器官移植、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑或艾滋病患者CD4+T細(xì)胞破壞缺乏時(shí)可致病[7-8]。PCP病理學(xué)改變主要是肺孢子菌累及肺臟引起，表現(xiàn)為兩肺彌漫性受累、實(shí)變、重量增加，含氣顯著減少。肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)具有特征性的泡沫狀、紅染、無(wú)細(xì)胞性滲出液，肺泡上皮細(xì)胞增生為立方狀。

PCP起病隱匿或亞急性起病，輕微干咳，少痰，氣短和活動(dòng)后加重，可有發(fā)熱、發(fā)紺，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸窘迫。肺部陽(yáng)性體征少，或可聞及少量散在干濕性啰音，體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度往往不成比例。胸部X現(xiàn)檢查可見(jiàn)雙肺從肺門(mén)開(kāi)始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤(rùn)，有時(shí)呈磨玻璃樣陰影。血?dú)夥治鲲@示低氧血癥，嚴(yán)重病例動(dòng)脈血氧分壓明顯降低，血乳酸脫氫酶常升高，確診依靠病原學(xué)檢查，如痰液或支氣管肺泡灌洗、肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體。

3.2PCP影像學(xué)改變 PCP影像學(xué)具有特征性改變，既往國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其影像學(xué)表現(xiàn)報(bào)道較多。龐恩文等[9]對(duì)146例HIV合并PCP患者DR圖像進(jìn)行分析，將其表現(xiàn)分為彌漫型、間質(zhì)型、細(xì)小結(jié)節(jié)型及小葉滲出型等4種類型，其中小葉滲出型預(yù)后最好，彌漫型為重型感染，預(yù)后較差。多排螺旋CT能提供更多診斷信息，廖茂超[10]對(duì)14例經(jīng)肺部穿刺活檢或纖維支氣管鏡刷檢證實(shí)的PCP影像表現(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)為雙肺彌漫型滲出性病變，呈片狀、網(wǎng)狀、索條狀陰影，有明顯融合趨勢(shì)，早期病變位于肺門(mén)旁，隨疾病進(jìn)展可向兩肺周圍擴(kuò)展，但肺尖病變相對(duì)較輕。

艾滋病患者以磨玻璃影為主型PCP為常見(jiàn)表現(xiàn)，在本研究中為41.7%?？杀憩F(xiàn)為兩肺彌漫對(duì)稱性、均勻分布，可見(jiàn)“補(bǔ)丁征”，其形成機(jī)制為肺孢子菌包囊、組織碎片及纖維滲出成分在肺泡腔內(nèi)滲出液中聚集[3]。也可表現(xiàn)為非對(duì)稱性、不均勻分布，以兩下肺為著，與文獻(xiàn)報(bào)道不同[11]，且治療后短期復(fù)查，病變完全吸收消散，可能與患者年齡較輕、抵抗力相對(duì)較強(qiáng)有關(guān)。也有報(bào)道將此型稱為PCP早期，治療效果較好[12]。當(dāng)首次檢查或復(fù)查病變內(nèi)出現(xiàn)粗大索條影、網(wǎng)格影、小葉間隔增厚時(shí)提示治愈時(shí)間較長(zhǎng)，本研究患者中最長(zhǎng)治愈時(shí)間60 d，復(fù)查時(shí)仍見(jiàn)兩肺殘留索條影。文獻(xiàn)報(bào)道磨玻璃影合并肺氣囊、實(shí)性結(jié)節(jié)及小片狀實(shí)變影為PCP常見(jiàn)征象，但吸收較慢[13]。本研究患者中肺內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)可存在2年之久，且無(wú)鈣化，與肺轉(zhuǎn)移瘤很難鑒別，其形成原因仍需進(jìn)一步研究。艾滋病患者免疫力低下，可同時(shí)并發(fā)多種機(jī)會(huì)性感染，故本研究認(rèn)為PCP繼發(fā)真菌或細(xì)菌感染與PCP發(fā)生無(wú)必然性關(guān)系，且當(dāng)患者感染PCP后無(wú)自身抗體產(chǎn)生，若干時(shí)間后仍可再發(fā)PCP感染。

既往研究認(rèn)為間質(zhì)性改變是PCP的一種具有特征性影像表現(xiàn)，病變以兩肺門(mén)為中心向周圍發(fā)展，兩肺胸膜下很少受累，稱“月弓征”。也有學(xué)者認(rèn)為間質(zhì)性改變?yōu)镻CP發(fā)展的不同階段[13]。由于艾滋病患者臨床癥狀較輕就診較晚，或否認(rèn)相關(guān)流行病學(xué)史，導(dǎo)致雖然初次影像學(xué)檢查表現(xiàn)陽(yáng)性，但是未針對(duì)性抗PCP治療。故本研究認(rèn)為以間質(zhì)為主型PCP為病原體與機(jī)體免疫系統(tǒng)反復(fù)博弈中，肺泡上皮吸收修復(fù)多于滲出的結(jié)果。本研究以間質(zhì)為主型PCP平均治愈時(shí)間為70 d，病變吸收較慢，病程較長(zhǎng)，治愈后常見(jiàn)纖維索條影存留。

PCP表現(xiàn)為兩肺多發(fā)節(jié)段性實(shí)變影并無(wú)特異性征象，與細(xì)菌性肺炎、真菌或真菌感染不易鑒別，當(dāng)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯特異性，且乳酸脫氫酶升高時(shí)，應(yīng)高度懷疑PCP。夏斯軍[14]報(bào)道兩肺大片狀實(shí)變?yōu)镻CP中晚期，本研究中1例因伴發(fā)呼吸衰竭而死亡。既往研究發(fā)現(xiàn)肺氣囊為PCP特征性表現(xiàn)，本研究觀察散在Ⅰ、Ⅱ分型中均可見(jiàn)肺氣囊表現(xiàn)，且滲出為主型PCP更容易并發(fā)肺氣囊。但以肺氣囊為主PCP并不多見(jiàn)，經(jīng)治療后氣囊間滲出性病變及間質(zhì)病變均可吸收，氣囊變化并不明顯，這表明肺氣囊為肺泡受損后破裂融合所致，而沈繼明等對(duì)16例PCP的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，肺氣囊隨病情進(jìn)展而增大、增多，隨病情好轉(zhuǎn)而縮小、減少[15]。

艾滋病合并PCP肺炎可表現(xiàn)為滲出性改變、間質(zhì)性改變、節(jié)段性/腺泡狀實(shí)變及肺氣囊等多種影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合臨床流行病學(xué)史及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷不難。本研究將其分型歸類，觀察其特征性表現(xiàn)，可以在一定程度上提高影像診斷率，并預(yù)測(cè)病變轉(zhuǎn)歸，為臨床及時(shí)抗PCP治療提供了幫助。但本病伴發(fā)胸腔積液、腺泡結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大等影像學(xué)表現(xiàn)形成機(jī)制仍需進(jìn)一步研究探討。