張亞楠，孫鋒英， 王月敏，趙偉進(jìn)，張淑麗

(1.河北省石家莊市欒城人民醫(yī)院藥事科，河北 石家莊 051430;2.河北省秦皇島市骨科醫(yī)院藥事科，河北 秦皇島 066000)

糖代謝異常與心血管疾病關(guān)系密切，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是血管系統(tǒng)疾病重要危險(xiǎn)因素之一，冠心病(coronary heart disease，CHD)是糖尿病并發(fā)癥之一，糖尿病可增加2～4倍心血管疾病發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。傳統(tǒng)口服降糖藥物和胰島素治療雖然可有效控制血糖水平，但是并不能控制心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，且西藥治療具有較大不良反應(yīng)，影響治療效果。丹紅注射液是基于中醫(yī)理論，從丹參和紅花中萃取的有效藥物成分，主要功效為活血化瘀[3]，現(xiàn)代臨床研究顯示丹紅注射液可擴(kuò)張血管、降低血液黏滯度、改善血液循環(huán)等作用，顯著降低心血管疾病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[4]。一項(xiàng)薈萃分析顯示丹紅注射液用于T2DM合并CHD患者治療可有效緩解患者心絞痛癥狀，改善心電圖表現(xiàn)[5]。但是目前少有丹紅注射液對(duì)T2DM合并CHD患者胰島素抵抗、內(nèi)皮功能、炎癥因子、心血管事件影響的報(bào)道，鑒于此，本研究設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀(guān)察丹紅注射液對(duì)T2DM合并CHD患者的保護(hù)機(jī)制，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2018年12月石家莊市欒城人民醫(yī)院診治的206例T2DM合并CHD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合 2013 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南中CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②符合2013年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③配合本研究實(shí)驗(yàn)室和影像檢查項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈疾病以外心臟病、惡性腫瘤、外周血管病變患者；②妊娠期、哺乳期婦女、絕經(jīng)前婦女；③本研究所需實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)和影像檢查結(jié)果不全者。采用隨機(jī)、雙盲、平行方法將患者分為2組，每組103例。研究組男性72例，女性31例，年齡48～60歲，平均(53.2±3.4)歲，T2DM病程4～15年，平均(8.1±3.6)年，CHD病程2～7年，平均(3.6±0.5)年；對(duì)照組男性68例，女性35例，年齡45～61歲，平均(53.5±3.6)歲，T2DM病程3～16年，平均(8.3±3.5)年，CHD病程1～6年，平均(3.5±0.7)年。2組性別、年齡、病程等基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署同意書(shū)。

1.2方法 對(duì)照組采用降糖、降脂、降壓等基礎(chǔ)治療，并給予糖尿病、冠心病教育，飲食控制，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及美托洛爾治療方案。拜阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078) 0.1 g/次，口服，1次/d，酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391)12.5 mg/次，每天2次，維持治療14 d。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用丹紅注射液進(jìn)行輔助治療，丹紅注射液(濟(jì)南步長(zhǎng)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026866)40 mL加入250 mL生理鹽水中靜脈滴注，1 次/d，維持治療14 d。

1.3觀(guān)察指標(biāo) ①治療前、后分別采集清晨空腹靜脈血檢測(cè)胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)，糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)采用高效液相法，空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、餐后2 h血糖(2 h plasma glucose，2 hPG)采用葡萄糖氧化酶法，試劑盒均購(gòu)自美國(guó)Bio-Rad公司，通過(guò)穩(wěn)態(tài)模型計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(Homeostasis model assessment insulin resistance，HOMA-IR)，儀器為美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特AU5800型全自動(dòng)生化分析儀。②血管內(nèi)皮舒張功能，包括血流介導(dǎo)的血管內(nèi)皮依賴(lài)性舒張功能(flow-mediated endothelium-dependent vasodilation，F(xiàn)MD)和硝酸甘油介導(dǎo)的非依賴(lài)性血管內(nèi)皮舒張功能(nitroglycerin-mediated non-dependent vasodilation，NMD)。方法如下：IE-33彩色超聲診斷儀(美國(guó)Philips公司)分別測(cè)量安靜狀態(tài)下舒張末期(N1)、反應(yīng)性充血試驗(yàn)(血壓計(jì)袖帶加壓至300 mmHg后驅(qū)血4 min，放氣1 min測(cè)量)(N2)、口服0.5 mg硝酸甘油4 min(N3)肱動(dòng)脈內(nèi)徑，F(xiàn)MD=(N2-N1)/N1×100%， NMD=(N3-N1)/N1×100%[8]。取同一部位3次測(cè)量取平均值。③治療前、后分別采集清晨空腹靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)，儀器為意大利全自動(dòng)酶免分析儀BIOBASE2000， TNF-α試劑盒購(gòu)自美國(guó)Epitope Diagnostics公司，IL-6試劑盒購(gòu)自上海西唐生物科技有限公司。超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)采用美國(guó)雅培AxSYM化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套試劑檢測(cè)。免疫組織化學(xué)法檢測(cè)血清調(diào)控因子核因子κB(nuclear factor-κB，NF-κB)活性，試劑盒購(gòu)自武漢博士德公司。④所有患者均隨訪(fǎng)6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)心血管事件發(fā)生情況，包括心源性死亡、心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心力衰竭。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)比較 治療前2組患者FPG、2 hPG、HbA1c、HOMA-IR水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組FPG、2 hPG、HbA1c、HOMA-IR水平均顯著下降(P<0.05)，研究組治療后FPG、2 hPG、HbA1c、HOMA-IR水平低于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后FPG、2 hPG、HbA1c、HOMA-IR比較Table 1 Differences of FPG,2hPG,HbA1c and HOMA-IR between two groups before and after treatment (n=103)

*P值<0.05 與治療前比較(配對(duì)t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn))

2.2內(nèi)皮功能比較 治療前2組患者FMD、NMD水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后研究組患者FMD、NMD水平均顯著升高(P<0.05)，對(duì)照組FMD有所升高(P<0.05)，NMD無(wú)明顯變化(P>0.05)，研究組治療后FMD、NMD水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3炎癥因子比較 治療前2組患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP、NF-κB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組TNF-α、IL-6、hs-CRP、NF-κB水平均顯著下降(P<0.05)，研究組治療后TNF-α、IL-6、hs-CRP、NF-κB水平低于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表2 2組治療前后FMD、NMD比較Table 2 Differences of FMD and NMD between two groups before and after treatment (n=103)

*P值<0.05 與治療前比較(配對(duì)t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn))

表3 2組治療前后TNF-α、IL-6、hs-CRP、NF-κB比較Table 3 Differences of TNF-alpha, IL-6, hs-CRP and NF-κB between two groups before and after treatment

*P值<0.05與治療前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))

2.4心血管事件比較 研究組隨訪(fǎng)期間心源性死亡、心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心力衰竭總心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組心源性死亡、心肌梗死、急性冠脈綜合征、心力衰竭發(fā)生率比較Table 4 Incidence of cardiogenic death, myocardial infarction, acute coronary syndrome and heart failure case (n=103,例數(shù)，%)

3 討 論

糖尿病是代謝紊亂性疾病，涉及全身各個(gè)系統(tǒng)，糖尿病患者糖脂、蛋白質(zhì)代謝障礙增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)高血糖是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CHD是T2DM嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，T2DM合并CHD相互促進(jìn)、影響，導(dǎo)致心肌梗死等急性心血管事件的發(fā)生，據(jù)統(tǒng)計(jì)約80.00%糖尿病患者死于心血管疾病，其中70.00%死于CHD[9]。當(dāng)冠心病合并糖尿病時(shí)，從冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果來(lái)看，合并多支病變的概率更高、程度更嚴(yán)重[10]。丹紅注射液是目前臨床上治療心血管疾病較為廣泛的中成藥制劑，主要成分有丹參酮、丹參酚酸、紅花酚普和兒茶酚、紅花黃色素等，可通過(guò)刺激血管生長(zhǎng)因子改善血管再生功能，抑制凝血酶原活性，增加血栓溶解功能，提高患者抗心肌缺血能力，同時(shí)還能減少心肌耗氧，改善心功能[11]。然而丹紅注射液是否能使T2DM合并CHD患者在胰島素抵抗、內(nèi)皮功能、炎癥反應(yīng)、心血管事件方面獲益尚待研究證實(shí)。

胰島素抵抗是T2DM發(fā)病主要環(huán)節(jié)之一，同樣與CHD高危因素呈明顯相關(guān)性，隨著胰島素抵抗程度的增加，CHD危險(xiǎn)因素呈聚集性增加趨勢(shì)，冠脈病變程度逐漸加重。積極降低胰島素抵抗治療是預(yù)防大血管病變的關(guān)鍵措施。T2DM合并CHD患者FPG、2 hPG、HbA1c、HOMA-IR水平普遍偏高，且高血糖和胰島素抵抗患者冠狀動(dòng)脈完全閉塞率、心肌梗死率高于低血糖和胰島素抵抗水平患者[12]。T2DM微循環(huán)障礙可降低血糖的利用度，不利于胰島β細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育，并加重胰島β細(xì)胞功能的減退，引起高血糖，加重微循環(huán)障礙。丹紅注射液通過(guò)降低血小板P選擇素表達(dá)抑制血小板膜糖蛋白受體激活，促進(jìn)前列環(huán)素合成增加，改善微循環(huán)狀態(tài)[13]，進(jìn)而抑制胰島β細(xì)胞功能衰退，增加外周組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的敏感性和攝取，降低血糖水平，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。本研究結(jié)果顯示治療后2組FPG、2 hPG、HbA1c、HOMA-IR水平明顯下降，研究組FPG、2 hPG、HbA1c、HOMA-IR水平低于對(duì)照組，提示丹紅注射液可降低T2DM合并CHD患者胰島素抵抗，改善其胰島功能，楊麗鳴等[14]在研究中也同樣證實(shí)丹紅注射液對(duì)改善胰島功能有重要作用。

內(nèi)皮功能障礙是細(xì)胞膜損傷表現(xiàn)之一，也是胰島素抵抗自身固有表現(xiàn)，在胰島素之前已經(jīng)發(fā)生，內(nèi)皮功能損傷可改變胰島素受體功能，降低外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，參與胰島素抵抗的發(fā)生和發(fā)展。血管內(nèi)皮功能受損可誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病[15]，內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能受損是血管內(nèi)皮功能障礙最為顯著的表現(xiàn)，且發(fā)生早于動(dòng)脈粥樣硬化形成之前，并且參與動(dòng)脈粥樣硬化全過(guò)程。本研究結(jié)果顯示，治療前2組患者FMD、NMD處于較低水平，提示T2DM合并CHD患者已經(jīng)有明顯的血管內(nèi)皮舒張功能障礙，治療后研究組患者FMD、NMD高于對(duì)照組，提示丹紅注射液在改善血管內(nèi)皮依賴(lài)性舒張功能和非依賴(lài)性血管內(nèi)皮舒張功能更具有優(yōu)勢(shì)。丹紅注射液可有效清除氧自由基，減輕血管炎癥反應(yīng)，改善血流變學(xué)[16]，其次通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程，減少氧化型低密度脂蛋白對(duì)細(xì)胞膜的損傷，穩(wěn)定細(xì)胞膜，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。丹紅注射液還可以通過(guò)降低胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，減少對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，保護(hù)內(nèi)皮功能。也有學(xué)者[17]認(rèn)為丹紅注射液通過(guò)降低氧化應(yīng)激損傷，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。

T2DM和CHD均是慢性低度炎癥性疾病，炎性因子在T2DM合并CHD發(fā)病和進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。相關(guān)研究顯示T2DM患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平明顯升高[18]，炎性因子水平升高可增加胰島素抵抗，并促進(jìn)血管局部中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)、脂質(zhì)沉積和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。CHD患者炎性因子TNF-α、IL-6、hs-CRP升高是CHD患者預(yù)后不良的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)[19]。TNF-α、IL-6是多效促炎因子，在炎性介質(zhì)網(wǎng)發(fā)揮關(guān)鍵作用，hs-CRP是急性時(shí)相蛋白，是炎性反應(yīng)敏感指標(biāo)，NF-κB是啟動(dòng)和調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)關(guān)鍵核因子，并調(diào)控炎性因子轉(zhuǎn)錄。本研究治療前2組患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP、NF-κB水平明顯升高，治療后均出現(xiàn)下降，而研究組下降更為明顯。劉暢等[20]也觀(guān)察到丹紅注射液可降低老年心力衰竭患者血清TNF-α、NF-κB和IL-1β水平，提示丹紅注射液具有抑制炎癥反應(yīng)作用，但是具體機(jī)制尚不清楚，可能與丹紅注射液改善患者內(nèi)皮功能，降低血糖水平和胰島素抵抗，改善機(jī)體微環(huán)境有關(guān)。

本研究通過(guò)對(duì)所有患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)研究組患者心血管事件發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，說(shuō)明丹紅注射液有助于預(yù)防不良心血管事件的發(fā)生。分析原因?yàn)榈ぜt注射液有效控制T2DM合并CHD患者動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，減少心肌缺血發(fā)生，防止大血管病變。

綜上所述，丹紅注射液可降低T2DM合并CHD患者胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)水平，改善血管內(nèi)皮功能，預(yù)防心血管事件的發(fā)生，具有較高應(yīng)用價(jià)值。