陸丹 李愛群 練玉梅 黃天月 唐娟

【摘要】 目的 研究心電圖定位技術對腫瘤患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）尖端最佳位置及置管并發(fā)癥的影響。方法 60例接受PICC置入術的患者， 隨機分為觀察組和對照組， 各30例。對照組利用X線定位法穿刺定位， 觀察組在對照組基礎上采用心電圖定位法定位。對比兩組患者尖端位置、導管尖端到位率、置管后舒適度評分、置管后并發(fā)癥發(fā)生率。結果 觀察組尖端最佳位置占比83%高于對照組的47%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者導管尖端到位率97%明顯高對照組的73%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。置管后， 觀察組患者滲血及機械性靜脈炎發(fā)生率分別為47%、7%明顯低于對照組的90%、33%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者局部感染及導管滑脫發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。置管后， 觀察組患者舒適度評分為（108.66±11.44）分， 明顯高于對照組的（94.65±10.43）分， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 通過心電圖定位技術可精確PICC尖端位置， 整體把握導管放置程序， 方便對位置進行調(diào)整。此外， 穿刺點還可避免發(fā)生滲血等并發(fā)癥， 同時置管過程不需要患者配合體位， 提升了患者的舒適度。心電圖定位法具有一定的應用價值， 且沒有輻射， 值得進一步臨床推廣。

【關鍵詞】 腫瘤;經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管;尖端位置;心電圖定位技術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.039

由于穿刺過程都是盲穿， 容易使導管出現(xiàn)異位， 不能確保每一次都準確到位， 增加了靜脈血栓、靜脈炎、導管異位等并發(fā)癥的發(fā)生幾率， 不利于患者的治療效果。當前要盡可能增加導管使用時間及減少PICC置管的并發(fā)癥， 通常PICC尖端置管選擇上腔靜脈（SVC）末端， 即靠近上腔靜脈與右心房入口的位置[1]。美國靜脈輸液護理學會（INS）提出中心靜脈導管尖端的最佳位置是上腔靜脈下1/3至上腔靜脈連接右心房的位置[2]。心房內(nèi)心電圖定位法指放置導管過程中檢查心房內(nèi)心電圖的變化， 結合P波的變化對導管的位置精確定位。為保證PICC置管利用心電圖定位技術得到最理想的位置， 本院在患者允許的前提下， 科學應用心電圖定位技術， 具體情況報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年7月1日～2019年12月31日入住本院腫瘤科60例接受PICC置入術的患者， 隨機分觀察組和對照組， 各30例。觀察組男14例， 女16例;結、直腸惡性腫瘤7例， 肺惡性腫瘤9例， 鼻咽惡性腫瘤8例， 乳腺惡性腫瘤6例。對照組男16例， 女14例;結、直腸惡性腫瘤7例， 肺惡性腫瘤5例， 鼻咽惡性腫瘤9例， 乳腺惡性腫瘤9例。兩組患者年齡、性別、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 有置管治療需求;心電圖正常， 正常P波， 無心臟疾病;穿刺位置的皮膚無破損;患者與家屬知情同意。

1. 2. 2 排除標準 嚴重心律失常;嚴重心肺疾病;嚴重感染;嚴重凝血功能障礙;穿刺局部有畸形、感染、水腫、損傷或血管炎。

1. 3 方法

1. 3. 1 操作前準備 ①材料與儀器：導管套裝、心電監(jiān)護儀、穿刺護理包等。②護理人員均通過PICC臨床訓練， 掌握一定的心電圖理論知識。③優(yōu)先選擇貴要靜脈血管的位置， 其次為肘正中靜脈位置。④不斷改進操作前的準備工作， 如了解患者的疾病情況、靜脈評價、各項準備物品等。⑤心電監(jiān)護儀置于術者前方， 有效收集心電圖P波的變化數(shù)據(jù)。⑥清除置管室內(nèi)對心電圖波形造成影響的所有用物。⑦對手術中可能產(chǎn)生的異常狀況提前制定搶救計劃， 保證搶救物品的完整齊全， 值班人員到崗。

1. 3. 2 置管方法 對兩組患者分別安排訓練合格、操作經(jīng)驗豐富、了解心電圖基礎知識的專業(yè)護士， 在指定地點對患者進行置管。

1. 3. 2. 1 對照組 采用X線定位法穿刺定位。結合預測置管長度實行穿刺， 為患者撤出穿刺針， 固定， 實行胸片定位。

1. 3. 2. 2 觀察組 在對照組基礎上采用心電圖定位法定位， 實際操作：①血管評估之前得到心電圖波形的基礎變化數(shù)據(jù)。調(diào)節(jié)心電監(jiān)護儀， 對局部皮膚進行清潔， 于左右鎖骨中點下與左側胸大肌體表分別貼3個電極片， 在對應電極片上夾鱷魚夾， 對標準肢體導聯(lián)模擬。直到心電監(jiān)護儀上清晰顯示無干擾、振幅適中、基線穩(wěn)定的波形， 與置管后波形變化比較。準確辨別患者是否具有正常竇性P波， 從而合理開展心電圖定位[3]。②調(diào)節(jié)監(jiān)護儀顯示Ⅱ?qū)?lián)心電監(jiān)測;測量需送入長度（結合置管預期長度+2 cm適當給予修剪;離預期置管8 cm的長度位置送管， 并將插管鞘退出）。③連接電極， 記錄心電圖。④穿刺之前連接導管尾端導絲柄和肝素帽， 一端與外露針尖連接， 另一端與電極連接。⑤盲穿法穿刺， 以緩慢的速度輸送導管。⑥記錄腔內(nèi)心電圖。⑦掌握P波振幅等改變波形的特點， 當P波振幅顯示雙向變化時緩慢抽回導管， 當P波的振幅相當于QRS波振幅的50%～80%時是最佳置管長度[4]。⑧如送管至預測長度后依然沒有出現(xiàn)高尖P波， 則考慮導管異位。明確X線下的導管位置重新送管。⑨完成拔除導絲、修剪導管、固定貼膜、沖封管等一般性操作， 之后加壓固定導管敷料， 患者拍攝X射線， 進而明確導管的位置。置管過程中應對患者進行仔細觀察， 觀察其是否存在胸悶、氣促、心慌、心跳加快等不適癥狀， 如有需要暫時終止送管， 癥狀減輕后再進行操作[5]。

1. 3. 2. 3 置管后維護與觀察 均由PICC?？谱o士在門診做好導管日常的維護工作， 如因病情無法接受門診維護的患者可要求護士開展床邊維護， 并做好有關記錄。

1. 4 觀察指標及判定標準 結合胸部立位平片實行評價。

1. 4. 1 尖端位置及導管尖端到位率 ①到位：導管尖端到達上腔靜腔平第4胸椎及以上， 具體包括：a.最佳位置：導管尖端到達上腔靜脈平第6～7胸椎;b.過淺：平第4～5胸椎位置;c.過深：導管尖端到達上腔靜脈≥第8胸椎。②異位：導管尖端處于第3胸及以下、非上腔靜脈。具體包括：a.腋靜脈;b.對側鎖骨下靜脈。

1. 4. 2 置管后并發(fā)癥 兩組患者置管后嚴密觀察30 d， 觀察是否出現(xiàn)滲血、機械性靜脈炎、局部感染及導管滑脫。

1. 4. 3 置管后舒適度評分 對患者所感受的舒適度進行科學評估， 主要通過簡化舒適狀況量表（GCQ）進行評估， 量表總分最低30分， 最高120分， 分值越大代表舒適度越好[6]。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者尖端位置對比 觀察組尖端最佳位置占比83%高于對照組的47%， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.864， P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者導管尖端到位率對比 觀察組患者導管尖端到位率明顯高對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率對比 置管后， 觀察組患者滲血及機械性靜脈炎發(fā)生率明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者局部感染及導管滑脫發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2. 4 兩組患者置管后舒適度評分對比 置管后， 觀察組患者舒適度評分為（108.66±11.44）分， 明顯高于對照組的（94.65±10.43）分， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

3. 1 心電圖定位技術保證獲得最佳的尖端位置 本文研究結果中， 觀察組患者導管尖端到位率100%明顯高對照組的83%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此說明觀察組能更好控制導管尖端位置。導管尖端在非中心靜脈部位時局部容易出現(xiàn)并發(fā)癥。導管尖端位置較深， 進入右心房或右心室時容易發(fā)生心律失常、心肌穿孔等， 甚至造成心包填塞， 導管尖端異位可引發(fā)最嚴重的并發(fā)癥即死亡， 因此精確定位導管尖端位置非常關鍵。INS建議PICC頭端設定在患者上腔靜脈下1/3位置及上腔靜脈與右心房的連接位置[7]。該位置的靜脈管腔粗且直， 血流量約為2000～2500 ml/min， 此時可完全稀釋藥物， 同時在該位置的導管尖端可確保導管平行于靜脈壁， 在靜脈內(nèi)自由漂浮， 減少刺激靜脈的幾率， 防止發(fā)生機械性靜脈炎、靜脈血栓和靜脈穿孔等現(xiàn)象。PICC置管利用心電圖定位技術實時監(jiān)測， 在上腔靜脈1/3處接近右心房位置定位導管尖端， 能夠減少導管異位、導管堵塞等現(xiàn)象， 提升置管的安全水平。

3. 2 心電圖定位技術提升患者的舒適度 PICC置管操作帶有侵襲性， 患者容易緊張和害怕， 若發(fā)生導管異位需反復送管操作， 不僅患者增加痛苦， 還加重患者的恐懼感。PICC置管后需留置較長的時間， 最長為1年， 由此產(chǎn)生的并發(fā)癥不僅使患者痛苦， 還增加經(jīng)濟負擔， 影響護理工作， 不利于患者的舒適度。心電圖定位技術有效減少出現(xiàn)導管異位、機械性靜脈炎、局部感染、導管堵塞等癥狀， 提升患者的舒適度[8]。本次研究結果顯示， 置管后， 觀察組患者舒適度評分為（108.66±11.44）分， 明顯高于對照組的（94.65±10.43）分， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3. 3 心電圖引導PICC尖端定位減少并發(fā)癥 本次研究中， 置管后， 觀察組患者滲血及機械性靜脈炎發(fā)生率明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者局部感染及導管滑脫發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。當出現(xiàn)導管異位， 要對導管位置再次調(diào)整。由于重新調(diào)整異位的置管， 對靜脈血管內(nèi)壁損傷不斷刺激， 增加機械性靜脈炎的發(fā)生率。研究中， 兩組尚未發(fā)生嚴重的導管滑脫與局部感染問題， 表明改進的技術安全性強。

綜上所述， 通過心電圖定位技術可精確PICC尖端位置， 整體把握導管放置程序， 方便對位置進行調(diào)整。此外， 穿刺點還可避免發(fā)生滲血等并發(fā)癥， 同時置管過程不需要患者配合體位， 提升了患者的舒適度。心電圖定位法具有一定的應用價值， 且沒有輻射， 值得進一步臨床推廣。

參考文獻

[1] 張建紅， 吳宏荷， 高紅娟. 鹽水柱腔內(nèi)心電圖引導技術在PICC尖端定位中的應用. 護士進修雜志， 2018（11）：27.

[2] 高丹， 梁慧. 心電圖引導PICC尖端定位技術在血液腫瘤患者中應用的效果觀察. 中華腫瘤防治雜志， 2018（1）：170.

[3] 任曉敏， 許正紅， 李麗. 危重患者PICC置管心電定位判別特殊案例分析與護理. 中國實用護理雜志， 2018（13）：12.

[4] 閔貝貝， 韓永紅， 胡明. 腫瘤患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管相關性感染的發(fā)生情況和危險因素. 廣西醫(yī)學， 2018（16）：36.

[5] 林翠芬， 肖娓珠， 柳燕瑛. 心電圖對PICC尖端最佳位置定位及置管并發(fā)癥的影響. 護理學雜志， 2015， 30（23）：38-40.

[6] 葉沙， 鄧君玲， 倪虹， 等. 不同尖端定位技術對PICC置管術后并發(fā)癥的影響. 中南醫(yī)學科學雜志， 2015（2）：116-119.

[7] 王超紅， 王子琴， 侯鑫， 等. 心房內(nèi)心電圖技術在腫瘤患者PICC置管中的應用. 醫(yī)療裝備， 2016， 29（9）：27-28.

[8] 張洪艷， 趙瑾， 王金平. 心房內(nèi)心電圖引導下PICC置管尖端定位術在腫瘤患者中的應用. 中國醫(yī)藥指南， 2018， 16（33）：61.

[收稿日期：2019-09-19]